賈雪芹 李文霞

廣東省中醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州 510000

乳腺癌是女性群體中發(fā)病率最高的惡性腫瘤性疾病，且患病群體越來越年輕化，不僅威脅到患者的生命安全，而且對其身心、家庭均造成嚴(yán)重困擾。隨著乳腺癌診療技術(shù)的不斷提高，患者的治療有效率、長期生存率不斷提高，手術(shù)治療原則也從最開始的“單一的最大程度切除腫瘤病灶”轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳[瘤病灶切除兼顧患者心理、功能以及美容等”。乳腺癌保乳手術(shù)因能達(dá)到有效清除腫瘤病灶和保全乳房形態(tài)完整的雙重治療效果而被患者所接收，在臨床中運(yùn)用越來越廣泛。在乳腺保乳手術(shù)中，自體組織移植進(jìn)行乳房重建因可獲得最佳的美學(xué)效果而成為首選的手術(shù)方式，其中背闊肌肌皮瓣移植是較常見的方式，具有組織切取方便、切口小且不影響背部功能和美觀、操作方便等優(yōu)勢。在常規(guī)的乳腺癌保乳手術(shù)合并背闊肌乳房重建手術(shù)過程中，需要改變體位，使手術(shù)過程更加繁瑣，且在體位改變過程中難以避免地會拖拉患者、摩擦或者擠壓患者局部皮膚，增加了術(shù)中出血、局部皮膚損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。2021年10月廣東省中醫(yī)院手術(shù)室對1 例乳腺癌（右）患者進(jìn)行不更換體位的乳腺癌保乳手術(shù)合并背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術(shù)，取得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)對這1 例病例進(jìn)行詳細(xì)闡述并展開分析。

1 病歷資料

患者，女，37 歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物1 個月”于2021年10月8日于廣東省中醫(yī)院收治入院。入院后，患者神清，精神緊張，右乳腫物，無紅腫疼痛，未見發(fā)熱惡寒等。既往體健，無內(nèi)科疾病史和手術(shù)史，無吸煙等不良嗜好，未婚未育，無家族遺傳病史。體格檢查：雙乳外觀對稱，乳頭指向無改變，乳頭無凹陷，雙乳皮膚橘皮征（-），酒窩征（-）：右乳12 點(diǎn)乳頭旁可觸及一腫物，大小約3.5 cm×3.5 cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動度一般，壓痛（-）；左乳未及明顯腫物。雙腋下、雙鎖骨上下窩均未觸及明顯淋巴結(jié)腫大。門診乳腺ABVS檢查結(jié)果示：右乳12 點(diǎn)乳頭旁低回聲腫塊，BI-RADS 5 類；雙乳低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS3 類；雙乳無回聲區(qū)，BI-RADS2 類。疾病診斷：乳腺癌（右）。完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查后，于2021年10月11日，在氣管插管全麻下行乳房重建術(shù)應(yīng)用背闊肌肌皮瓣（右乳腺）+前哨淋巴結(jié)活組織檢查（右腋窩）+乳房象限切除術(shù)（右乳腺）+其他乳房成形術(shù)（右乳腺）+乳房腺體區(qū)段切除術(shù)（右乳腺）。

手術(shù)過程：①在可視喉鏡下氣管內(nèi)插管麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。②取右乳上方乳暈形切口，長約4 cm，依次切次切開皮膚、皮下脂肪組織至腺體層，根據(jù)術(shù)前B 超定位切除右乳腫物1 枚，大小約4.5 cm×4.0 cm，色灰白，魚肉狀，無包膜，質(zhì)硬，標(biāo)本送檢。術(shù)中冰凍病理回報：（右乳腫物）浸潤性癌。③重新消毒鋪巾，于右乳外上象限皮下注射美蘭及吲哚菁綠稀釋溶液，擴(kuò)大切除原病灶周圍約1 cm 寬正常腺體，取原病灶周圍切緣正上、內(nèi)上、內(nèi)側(cè)、內(nèi)下、正下、外下、外側(cè)、外上、乳頭后方、表皮后方組織10 處約0.5 cm×0.5 cm 標(biāo)本，依次標(biāo)記標(biāo)本送檢，術(shù)中凍報告：（右乳切緣7）小灶導(dǎo)管上皮不典型增生，（右乳切緣1-6、8-10）未見癌，再次切取7 號切緣送檢，病理：（右乳切緣7 第二次）未見癌：于病灶四周及基底部放置銀夾共6枚。取右腋下順皮紋方向切口長約4.0 cm 切開皮膚皮下，沿藍(lán)染淋巴管及淋巴結(jié)，沿淋巴結(jié)邊緣切除前哨淋巴結(jié)，直徑0.5～1.5 cm，質(zhì)韌，邊界清。送冰凍，結(jié)果提示：（右腋下前哨淋巴結(jié)）4 枚，均未見癌。④行背闊肌帶蒂皮瓣移植術(shù)，按照術(shù)前畫線，擴(kuò)大腋下切口呈反“7”字型，電刀分離皮瓣，上方達(dá)肩胛下角上3 cm，下方達(dá)髂棘上5 cm，內(nèi)側(cè)為脊柱旁3 cm，外側(cè)為背闊肌外緣，繼續(xù)向外上分離使背部創(chuàng)面與前胸部創(chuàng)面相通，形成能夠容納肌皮瓣通過的皮下隧道，將右側(cè)背闊肌深面從前鋸肌及胸壁淺層剝離，將肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房創(chuàng)面，將轉(zhuǎn)移至背闊肌邊緣固定于胸大肌表面，修整縫合。修剪皮瓣與皮下組織，將皮瓣與胸部創(chuàng)面邊緣皮膚縫合。⑤創(chuàng)面徹底止血，清點(diǎn)器械無誤，逐層縫合傷口，于腋下傷口放置引流管，接負(fù)壓引流球，加壓包扎，待麻醉復(fù)蘇后生命體征平穩(wěn)送返病房。

患者安全、 順利完成手術(shù)，其中手術(shù)總用時5 h 33 min，麻醉總用時6 h 5 min；術(shù)中輸液總量為1500 ml，出血量30 ml，尿量300 ml，術(shù)中生命體征和血氧飽和度在正常范圍內(nèi)波動，無術(shù)中出血、低體溫、下肢靜脈栓塞、神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)程順利，術(shù)畢安返病房?；颊弑Ｈ楹腿榉啃螒B(tài)重建成功，無手術(shù)切口腫瘤種植等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 討論

2.1 手術(shù)室護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前巡回護(hù)士病房訪視患者。該患者因被確診為乳腺癌，擔(dān)心疾病預(yù)后和自身形象，心理較緊張，對手術(shù)充滿恐慌和焦慮。因此巡回護(hù)士在詳細(xì)了解患者病情、個性化心理狀態(tài)和護(hù)理服務(wù)需求后，詳細(xì)向患者介紹手術(shù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、手術(shù)流程、手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后效果以及手術(shù)成功案例等，有效緩解患者的緊張、恐慌和焦慮心理，提高手術(shù)治療配合度和手術(shù)治療信心；同時滿足其護(hù)理服務(wù)需求，為充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備奠定基礎(chǔ)。

2.1.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑使用抗生素靜脈輸注，注意在左側(cè)上肢開通靜脈輸液通道；術(shù)前按要求進(jìn)行禁飲禁食等胃腸道準(zhǔn)備； ②物品準(zhǔn)備：按手術(shù)需求準(zhǔn)備好一次性小手術(shù)包、 小手術(shù)包配件、擴(kuò)縫包、手術(shù)衣、乳腺吸刮電刀、吸引管、23# 刀片、6*14 小角針、1#45CM 絲線等手術(shù)用物，并注意仔細(xì)檢查相關(guān)用物的有效日期、消毒滅菌情況、規(guī)格和數(shù)量等。③設(shè)備準(zhǔn)備：仔細(xì)檢查術(shù)中需要用到的儀器設(shè)備的功能、參數(shù)設(shè)置情況等，使其處于性能良好的待機(jī)備用狀態(tài)。

2.1.2 術(shù)中護(hù)理

2.1.2.1 巡回護(hù)士術(shù)中配合 ①在手術(shù)室門口與病房護(hù)士做好交接護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”；②在患者進(jìn)入手術(shù)間過程中，使用親切的語言與患者交流，如介紹手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)準(zhǔn)備情況、再次簡單交代手術(shù)過程、鼓勵患者等，并注意觀察其情緒波動情況，及時緩解患者因突然進(jìn)入陌生環(huán)境和即將手術(shù)所造成的恐慌、緊張等負(fù)面心理。③將患者安置在手術(shù)床上，注意保暖、隱私保護(hù)和防墜床，并在骨突出處放置軟墊以預(yù)防壓瘡發(fā)生。④遵醫(yī)囑進(jìn)行插尿管操作，注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，操作完畢后標(biāo)識好插管深度、日期等，做好尿管的標(biāo)示工作，并用透明膠布加固尿管和尿管標(biāo)簽，以防脫落。⑤擺放體位：協(xié)助患者取仰臥位，右上肢外展，并在腋下和頸部鎖骨處用腋墊墊高30°。⑥檢查FX 乳腺吸刮電刀，調(diào)節(jié)參數(shù)為3 檔，功率40～45 W。⑦術(shù)中密切觀察和記錄患者的血氧飽和度、生命體征的變化情況，及時檢查各種儀器設(shè)備的使用狀況，并配合器械護(hù)士、醫(yī)生完成手術(shù)。⑧待醫(yī)生在患者腋下傷口處放置好引流管后，進(jìn)行引流管標(biāo)示，引流管標(biāo)簽為右乳（外側(cè)）引流管、留置日期，且標(biāo)簽粘貼位置在敷料棉墊與連接引流管間，約距連接引流管接口處10 cm，最后再用透明膠布加固標(biāo)簽，以防脫落。

2.1.2.2 器械護(hù)士術(shù)中配合 ①備物： 一次性胸腹大包1、胸腹配件1、一次性中單2、手術(shù)衣1，剖腹包1、乳Ca 附加包1、燈罩、23# 刀1、絲線（1#、4#、7#）、乳腺電刀1、軟吸管1、大手術(shù)薄膜1、中角針（7×17）、小圓針（7×17）、無菌劃線筆、可吸收線（3/0、4/0、5/0）、導(dǎo)尿包、14# 尿管、引流球2 個、無菌皮尺、無菌劃線，檢查好物品的完好性和數(shù)量等。②遞卵圓鉗夾持點(diǎn)而康紗球依次消毒皮膚。③協(xié)助鋪巾：遞對折中單2 條在患側(cè)腋窩和手下方，遞打折治療巾1 條包裹患側(cè)上肢，遞治療巾4 條鋪切口四周，遞2 條中單分別鋪在切口上方和下方，和醫(yī)生一起鋪大孔巾。④乳腺癌保乳手術(shù)配合：遞電刀、吸引管、電刀清潔片、燈罩、皮鉗固定；遞23 號刀切開，腋下作一切口，沿亞甲藍(lán)染色的淋巴結(jié)邊緣切除淋巴組織并送快速冰凍檢查，有尾紗拭血，乳腺吸刮電刀分離； 遞中彎鉗或直角分離，1號或4 絲線結(jié)扎或縫扎或電凝止血。⑤背闊肌帶蒂皮瓣移植術(shù)配合：遞無菌劃線筆畫線，擴(kuò)大腋下切口呈反“7”字型，遞電刀分離皮瓣，將右側(cè)背闊肌深面從前鋸肌及胸壁淺層剝離，將肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至乳房創(chuàng)面，將轉(zhuǎn)移之背闊肌邊緣固定于胸大肌表面，修整縫合。修剪皮瓣與皮下組織，將皮瓣與胸部創(chuàng)面邊緣皮膚縫合。⑥遞中彎放置引流管，角針7 號線固定于皮膚上。⑦與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)器械、術(shù)中用物等，待數(shù)量無誤后，遞角針1 號線縫皮下，40 微喬縫皮膚。⑧遞酒精紗球消毒皮膚，遞酒精紗塊和干紗塊覆蓋切口及引流管切口處，腋窩用大血墊填塞，覆蓋棉墊數(shù)塊，彈力繃帶加壓包扎。

2.1.3 術(shù)后護(hù)理

做好患者病情、安全核查后，將其轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉復(fù)蘇室，做好麻醉后復(fù)蘇護(hù)理。待患者麻醉清醒后，確認(rèn)生命體征、病情、術(shù)口等無問題后送患者返回病房，與病房護(hù)士做好交接護(hù)理，向患者家屬說明手術(shù)術(shù)中情況、患者當(dāng)前狀態(tài)、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并安撫患者家屬的緊張、焦慮心理。術(shù)后第1 天去病房進(jìn)行術(shù)后訪視，查看患者的術(shù)后術(shù)口、引流等情況，再次交代注意事項(xiàng)和術(shù)后康復(fù)配合事項(xiàng)等，向患者闡述術(shù)后堅(jiān)持功能鍛煉的重要性和必要性，鼓勵患者按時按量完成術(shù)后康復(fù)鍛煉，爭取術(shù)后快速康復(fù)。

2.2 手術(shù)室護(hù)理難點(diǎn)

術(shù)中體位管理在乳腺癌保乳手術(shù)合并背闊肌乳房重建術(shù)中十分重要，體位擺放不僅要充分暴露術(shù)野，即乳房、患側(cè)腋窩以及需移植的背闊肌部位，方便醫(yī)生手術(shù)操作，同時又要預(yù)防臂叢神經(jīng)損失、淋巴水腫等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。在常規(guī)的乳腺癌保乳手術(shù)合并背闊肌乳房重建手術(shù)過程中，往往是在進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)時給予患者取平臥位和患側(cè)上肢外展位，繼而在進(jìn)行背闊肌肌皮瓣采集時更換為健側(cè)臥位，最后進(jìn)行乳房重建時再次更換為平臥位，整個手術(shù)中需進(jìn)行2 次體位改變行動，不僅增加了術(shù)中工作程序，影響手術(shù)進(jìn)程，且增加了術(shù)口出血、神經(jīng)損傷等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。本案例中根據(jù)乳腺病灶切除范圍，在手術(shù)開始前協(xié)助患者取仰臥位，右上肢外展，并在腋下和頸部鎖骨處用腋墊墊高30°，充分暴露需移植的背闊肌帶蒂皮瓣部位，使體位護(hù)理一步到位，后續(xù)在背闊肌帶蒂皮瓣移植過程中不需進(jìn)行體位改變，減少了手術(shù)程序和工作量，同時也降低了因體位改變過程中拖拉、摩擦等可能造成的術(shù)口出血、局部皮膚破損等術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，且手術(shù)用時較常規(guī)手術(shù)縮短了20 min。因此，不更換體位的乳腺癌保乳手術(shù)合并背闊肌肌皮瓣移植乳房重建術(shù)是值得進(jìn)一步研究和推廣的手術(shù)方式。

3 小結(jié)

乳腺癌是嚴(yán)重影響患者生理和心理狀態(tài)的惡性腫瘤，手術(shù)治療是其目前首選且最主要的治療方式，其中乳腺癌保乳手術(shù)的臨床開展率已成為乳腺癌治療水平的重要衡量標(biāo)志之一。雖然乳腺癌保乳手術(shù)的技術(shù)日益成熟，臨床開展率也不斷提升，但術(shù)后仍容易出現(xiàn)一些問題，如雙側(cè)乳房形態(tài)或位置不對稱、患側(cè)乳房凹陷等，嚴(yán)重不符合美學(xué)要求和美容效果，進(jìn)而乳房保乳術(shù)合并乳房重建術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。背闊肌作為人體肌肉組織中最大的一塊扁肌，可為乳房重建提供足夠尺寸的肌肉組織，充分滿足保乳手術(shù)后乳房缺損修復(fù)的需求。因此，乳腺癌保乳手術(shù)合并背闊肌乳房重建術(shù)成為比較受醫(yī)護(hù)人員和患者認(rèn)可的手術(shù)方式。本案例中進(jìn)行的是背闊肌肌皮瓣移植，保留了背部皮瓣的完整性，進(jìn)而對患者背部形態(tài)和功能的影響較小，避免了患者因背部皮膚缺損而帶來的自身形象受損和心理負(fù)擔(dān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前對患者的心理進(jìn)行有效評估和護(hù)理干預(yù)，可明顯緩解患者對手術(shù)的恐慌、擔(dān)憂、緊張等負(fù)面心理，進(jìn)而提高患者的手術(shù)治療信心和手術(shù)積極配合度。因此，作為手術(shù)室護(hù)理人員，在不斷提高和規(guī)范自身專業(yè)技能的同時，還應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，不斷強(qiáng)化護(hù)患溝通能力和心理護(hù)理水平，提高手術(shù)安全意識和安全管理，為手術(shù)安全、順利完成保駕護(hù)航。