張先庚，張夏夢(mèng)，李 鑫，王紅艷，張 文，孫 坤

（1.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610100；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610081；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075）

慢性失眠是目前老年人最常見的睡眠障礙，以入睡及睡眠維持困難為主要癥狀[1-2]。調(diào)查顯示，老年人失眠患病率為43.90%～53.89%，其中慢性失眠患病率為21.84%[3-4]，患者常有內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定等表現(xiàn)，應(yīng)對(duì)方式多消極，從而導(dǎo)致病情逐漸加重[5]。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護(hù)理治療失眠效果顯著[6]，耳穴壓豆作為一種簡(jiǎn)、便、廉、效的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，通過緩慢持續(xù)地刺激耳穴疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，達(dá)到平衡陰陽、寧心安神、緩解失眠的目的[7]。有研究表明，耳穴壓豆治療心脾兩虛型失眠的有效率達(dá)95%[8]，但針對(duì)社區(qū)心脾兩虛型慢性失眠老年患者進(jìn)行耳穴壓豆的研究尚未見報(bào)道。本研究通過對(duì)該類患者實(shí)施中西醫(yī)健康指導(dǎo)結(jié)合耳穴壓豆，旨在探討該措施對(duì)社區(qū)心脾兩虛型慢性失眠老年患者睡眠質(zhì)量與中醫(yī)癥狀的影響，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便抽樣法，于2020 年7—11 月將成都市兩個(gè)社區(qū)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的76 例心脾兩虛型慢性失眠老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組（各38 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》中老年人年齡標(biāo)準(zhǔn)（>60 歲）[9]，符合《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017 版）》中慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中心脾兩虛型不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）>7 分；（3）在本社區(qū)居住時(shí)間>3 個(gè)月；（4）病情穩(wěn)定，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由神經(jīng)、精神或軀體疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；（2）正在接受慢性失眠藥物或其他治療；（3）耳廓皮膚感染、破損等；（4）溝通障礙；（5）干預(yù)前一周內(nèi)使用過安眠、抗焦慮、抗抑郁等藥物；（6）合并嚴(yán)重并發(fā)癥或伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（7）正在參與其他類似研究者。本研究獲得倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)組 提前與患者確定來訪時(shí)間以便人員分流，減少聚集。健康指導(dǎo)采用“一對(duì)多”形式，包括疾病相關(guān)知識(shí)介紹、生活起居指導(dǎo)、中西醫(yī)飲食指導(dǎo)、中西醫(yī)用藥指導(dǎo)、中西醫(yī)心理指導(dǎo)，每?jī)芍芤淮?，每?0 分鐘。耳穴壓豆選擇神門穴、交感穴、皮質(zhì)下、心穴，配以脾穴。單側(cè)耳穴交替貼壓，教會(huì)患者自我按壓方法，連續(xù)按壓5 天后撕下休息兩天，更換另一側(cè)耳朵，一周為一個(gè)療程，連續(xù)6 個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)介紹、睡眠習(xí)慣指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)，指導(dǎo)形式與時(shí)長(zhǎng)同試驗(yàn)組。兩組均建立失眠檔案。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 基本情況調(diào)查表 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，由課題組自行設(shè)計(jì)基本情況調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住方式、其他慢性病數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI） 該量表由美國(guó)匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse 博士等[12]于1989 年編制，其總體Cronbach′s α 系數(shù)為0.845，分半信度為0.824，重測(cè)信度為0.949[13]。該量表包括7 個(gè)維度（睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能），共19 個(gè)自評(píng)條目、5 個(gè)他評(píng)條目。每個(gè)維度0～3 分，總分0～21 分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 中醫(yī)癥狀量表 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]中失眠的臨床常見伴發(fā)癥狀，提取出現(xiàn)頻率最高的14 個(gè)臨床癥狀，分別為心悸易驚、多夢(mèng)易醒、入睡困難、注意力不集中、健忘、脅肋脹痛、口苦咽干、脘痞納呆、汗出、耳鳴、晨起困倦、煩躁、頭暈頭痛、四肢倦怠，根據(jù)延緩衰老中藥篩選規(guī)程和臨床觀察規(guī)范[15-16]，按照患者主觀感受分為無、輕、中、重（計(jì)0～3 分），總分越高表示中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。

1.4 質(zhì)量控制

選擇相距較遠(yuǎn)的兩個(gè)社區(qū)，嚴(yán)格遵循納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由三甲醫(yī)院主治醫(yī)師篩選患者；提前對(duì)研究小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括耳穴壓豆的操作方法、健康指導(dǎo)內(nèi)容、溝通技巧、提問與講解方式、數(shù)據(jù)整理等，保證資料的可靠性；由兩名研究成員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入，隨機(jī)抽取10%進(jìn)行檢查，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]描述，計(jì)量資料若服從正態(tài)分布采用（±s）描述。組內(nèi)比較時(shí)，計(jì)量資料采用配對(duì)t 檢驗(yàn)和Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)；組間比較時(shí)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

研究中，試驗(yàn)組共脫落3 例，對(duì)照組共脫落4 例，最終共69例患者完成本研究，平均年齡（69.80±4.99）歲。分析結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住方式等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n（%）]

2.2 干預(yù)前后兩組PSQI 比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組PSQI 低于對(duì)照組及本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)前后，對(duì)照組PSQI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組PSQI 比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組PSQI 比較（±s）

注：a 表示資料服從正態(tài)分布且方差齊，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；b 表示資料差值不服從正態(tài)分布，采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)

Z P試驗(yàn)組對(duì)照組組別 干預(yù)后11.60±2.00 14.21±1.70-5.816a 0.000 35 34-4.995b-1.517b 0.000 0.129 tP n 干預(yù)前14.14±1.99 14.44±1.62-0.683a 0.497

2.3 干預(yù)前后兩組中醫(yī)癥狀量表評(píng)分比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組中醫(yī)癥狀量表評(píng)分低于對(duì)照組及本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)前后，對(duì)照組中醫(yī)癥狀量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組中醫(yī)癥狀量表評(píng)分比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組中醫(yī)癥狀量表評(píng)分比較（±s）

注：a 表示資料服從正態(tài)分布且方差齊，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；b 表示資料差值不服從正態(tài)分布，采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)；c 表示資料差值服從正態(tài)分布，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)

n 干預(yù)前29.91±4.44 30.32±4.07-0.399a 0.691 P t/Z試驗(yàn)組對(duì)照組組別 干預(yù)后19.49±4.83 30.35±3.58-10.591a 0.000 35 34-13.572c-0.013b 0.000 0.990 tP

3 討論

3.1 中西醫(yī)健康指導(dǎo)與耳穴壓豆能有效提高社區(qū)心脾兩虛型慢性失眠老年患者的睡眠質(zhì)量

睡眠質(zhì)量對(duì)一個(gè)人的生命活動(dòng)至關(guān)重要，不僅直接影響其生活質(zhì)量，還與疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[17]，長(zhǎng)期睡眠障礙或睡眠不足會(huì)增加焦慮、抑郁、心血管疾病的發(fā)病率，同時(shí)影響壽命[18]，臨床主要采用藥物治療，具有一定局限性與依賴性，近年來非藥物干預(yù)逐漸成為治療失眠的重要方法[19]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于耳穴壓豆治療失眠的Meta 分析結(jié)果顯示，耳穴壓豆可以改善患者睡眠狀況，并提高治療有效率[20]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)失眠患者進(jìn)行耳穴壓豆及情志護(hù)理后，患者的睡眠質(zhì)量逐漸提高[21-22]。還有學(xué)者對(duì)失眠患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、心理、疾病知識(shí)健康指導(dǎo)，患者的睡眠質(zhì)量有了較為明顯的提升[23]。本研究將簡(jiǎn)、便、廉、效的耳穴壓豆和中西醫(yī)健康指導(dǎo)相結(jié)合對(duì)慢性失眠老年患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法能有效提高患者的睡眠質(zhì)量。提示社區(qū)照護(hù)工作應(yīng)重視慢性失眠老年群體，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，重視知識(shí)教育、中西醫(yī)心理指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)起居指導(dǎo)等中醫(yī)保健形式，使健康指導(dǎo)融入疾病發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸康復(fù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)慢性失眠老年患者康復(fù)。

3.2 中西醫(yī)健康指導(dǎo)與耳穴壓豆能改善社區(qū)心脾兩虛型慢性失眠老年患者的中醫(yī)癥狀

《靈樞·大惑論》記載，“衛(wèi)氣不得入于陰，則長(zhǎng)留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入陰，則陰氣虛，故目不瞑矣”，說明不寐是陰陽失衡的結(jié)果。心脾兩虛作為慢性失眠的主要證型，其證機(jī)是脾虛血虧、神不安舍、心神失養(yǎng)，治法以補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神為主[24]。隨著不斷探究與實(shí)踐，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)治療失眠的作用逐漸得到證實(shí)和廣泛應(yīng)用[25]，其效果明顯，副作用少，患者接受度也較高[26]。劉楊[7]對(duì)心脾兩虛型失眠患者進(jìn)行口服中藥與耳穴壓豆干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，患者中醫(yī)證候積分明顯降低。馬瑞卿等[27]對(duì)心脾兩虛型失眠患者進(jìn)行中藥配合耳穴壓豆治療后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組。本研究將中醫(yī)知識(shí)融入健康指導(dǎo)，從中、西醫(yī)兩個(gè)方面對(duì)慢性失眠老年患者進(jìn)行指導(dǎo)，滿足其知識(shí)、心理、藥物等諸多需求。在護(hù)理技術(shù)上，選擇效果得到廣泛證實(shí)的耳穴壓豆進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果表明，中西醫(yī)健康指導(dǎo)與耳穴壓豆聯(lián)合能有效緩解心脾兩虛型慢性失眠老年患者的中醫(yī)癥狀。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在治療失眠、緩解癥狀方面具有其優(yōu)勢(shì)，社區(qū)在提供相關(guān)服務(wù)時(shí)應(yīng)注意辨證施護(hù)，在失眠及其他慢性病健康指導(dǎo)、護(hù)理操作、疾病咨詢等方面提供個(gè)性化、針對(duì)性、全面有效的服務(wù)。

綜上所述，中西醫(yī)健康指導(dǎo)與耳穴壓豆能有效提高心脾兩虛型慢性失眠老年患者的睡眠質(zhì)量，改善中醫(yī)癥狀，應(yīng)將其納入社區(qū)中醫(yī)護(hù)理保健內(nèi)容，促進(jìn)社區(qū)失眠老年患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。