杜廣平，劉燕敏*，李 萍，高雅萱，鐘紅梅

（1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000）

醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，將患者罹患疾病的病情、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、自然轉(zhuǎn)歸、將要采取的診療措施和面臨的風(fēng)險(xiǎn)等診療信息向患者或其親屬如實(shí)告知，是必須履行的義務(wù)[1]。醫(yī)護(hù)人員作為守護(hù)全民健康的主力軍，其告知義務(wù)是保障患者享有知情同意權(quán)的前提。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，因醫(yī)護(hù)人員告知義務(wù)未履行或告知不充分，導(dǎo)致患者或其家屬對(duì)告知內(nèi)容不理解而引發(fā)的醫(yī)療糾紛占較大比例[2-4]。醫(yī)療告知作為醫(yī)療活動(dòng)的一項(xiàng)重要程序，是醫(yī)患雙方溝通和互動(dòng)的主要途徑[5]，告知不當(dāng)將直接影響醫(yī)患關(guān)系，最終影響醫(yī)療質(zhì)量。為深入了解醫(yī)護(hù)人員的真實(shí)想法，本研究采用質(zhì)性訪談的方法，分析醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療告知的認(rèn)知和體驗(yàn)，以期為制定規(guī)范、有效的醫(yī)療告知程序提供參考，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2020 年10—11 月，采用目的抽樣法選取新疆某三甲醫(yī)院在職臨床醫(yī)生和護(hù)士為訪談對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事臨床醫(yī)療或護(hù)理工作≥1 年；（2）愿意表達(dá)自己的真實(shí)感受；（3）對(duì)研究知情同意。遵循信息飽和原則[6]，本研究共訪談12 名醫(yī)護(hù)人員，其中醫(yī)生4 名（D1～D4），護(hù)士8 名（N1～N8），年齡（35.83±7.55）歲，工作年限（12.25±7.78）年，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 研究者在訪談前與受訪者約定訪談時(shí)間、地點(diǎn)，以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱經(jīng)前期課題組查閱相關(guān)文獻(xiàn)擬定并修改完善，包含以下問(wèn)題：（1）請(qǐng)您談?wù)剬?duì)醫(yī)療/護(hù)理告知的認(rèn)識(shí)。（2）您了解過(guò)相關(guān)法律嗎？都有哪些？（3）請(qǐng)您談?wù)剠⒓舆^(guò)的醫(yī)療告知相關(guān)培訓(xùn)（方式、次數(shù)、內(nèi)容、感受）。（4）您希望參加哪種形式的醫(yī)療告知培訓(xùn)？（5）請(qǐng)您談?wù)勗诠ぷ髦羞M(jìn)行醫(yī)療告知的作用（對(duì)自己的工作、對(duì)患者、對(duì)醫(yī)患關(guān)系）及重要性（哪些重要，為什么）。（6）您是怎樣進(jìn)行醫(yī)療/護(hù)理告知的（對(duì)象、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、效果、患者反應(yīng)）？（7）在告知過(guò)程中有哪些阻礙、困惑，怎么解決的，您需要哪些幫助？（8）告知過(guò)程中，您愿意聽取患者的哪些反饋？訪談開始前取得受訪者同意后錄音，認(rèn)真觀察并記錄受訪者表情變化及所用感嘆詞，鼓勵(lì)其暢所欲言。訪談時(shí)間為30 min，以不再有新的主題出現(xiàn)為資料飽和。

1.2.2 資料整理與分析 訪談結(jié)束24 h 內(nèi)整理筆記，對(duì)錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，按照訪談順序編碼，采用Colaizzi 7 步分析法分析資料，提煉主題。

1.2.3 倫理學(xué)要求 訪談前說(shuō)明本次研究的內(nèi)容、目的及方法，獲得受訪者知情同意。為保護(hù)受訪者隱私，采用編碼代替姓名。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)審查。

2.3.1 團(tuán)隊(duì)支持 多名醫(yī)護(hù)人員表示在告知遇到阻礙時(shí)期望得到上級(jí)及同伴的支持。D3：“溝通并不是一帆風(fēng)順的，有可能患者對(duì)你講的這些情況不了解或反應(yīng)較大，這種情況主管醫(yī)生可能解決不了，就需要上級(jí)醫(yī)生或同事來(lái)幫忙，我們也希望獲得各方面的支持。”N2：“遇到患者不理解、不配合時(shí)，比方說(shuō)家屬鬧情緒、投訴，肯定希望護(hù)士長(zhǎng)、主任還有院領(lǐng)導(dǎo)能夠站在我們的角度來(lái)幫我們，因?yàn)橛袝r(shí)候確實(shí)都是靠自己?！盌4：“其實(shí)有時(shí)候也挺困難的，比如溝通無(wú)效還被埋怨。我肯定希望我的領(lǐng)導(dǎo)站出來(lái)幫我解決這些問(wèn)題?！北敬卧L談中，有一名護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生的告知效果比護(hù)士好。N3：“一般請(qǐng)求最多的還是患者的主管醫(yī)生（笑），比如說(shuō)我要讓他簽告知書，家屬不同意，那我就會(huì)給醫(yī)生講患者家屬不同意，會(huì)請(qǐng)醫(yī)生去做工作，醫(yī)生的告知效果就是比我們好。”

程式語(yǔ)對(duì)習(xí)得英語(yǔ)的作用，學(xué)界從不懷疑，程式語(yǔ)的固定性特征激起了學(xué)者們想找到一條放之四海而皆準(zhǔn)的普遍規(guī)則，然而程式語(yǔ)半固定性特征又決定了“普遍規(guī)則”只能在特定語(yǔ)境下適用并非放之四海而皆準(zhǔn)。在討論程式語(yǔ)時(shí)，應(yīng)該先把程式語(yǔ)分類，再討論不同類別的程式語(yǔ)的異同。即便是分類后的程式語(yǔ)，討論其特征時(shí)還不能離開語(yǔ)境。只有在語(yǔ)境的框架下進(jìn)行討論，才有可能準(zhǔn)確地描述其特征和規(guī)律。語(yǔ)言是活的語(yǔ)言，交際就是把語(yǔ)言用活，研究語(yǔ)言脫離交際也就失去意義了。因此不管是研究程式語(yǔ)的習(xí)得還是使用都不能脫離使用語(yǔ)言的背景。

2 結(jié)果

2.1 主題1：對(duì)醫(yī)療告知的重視程度較高

2.4.2 醫(yī)療告知培訓(xùn)效果不佳 較多醫(yī)護(hù)人員提到，新員工崗前培訓(xùn)時(shí)參加過(guò)院內(nèi)組織的醫(yī)療告知培訓(xùn)，但次數(shù)不多（1～3次），效果也不理想。D1：“臨床用藥方面的培訓(xùn)比較多，與醫(yī)療告知相關(guān)的相對(duì)較少，次數(shù)也很少，從我參加工作到現(xiàn)在大概有兩三次?！盢8 和D3：“剛工作時(shí)有崗前培訓(xùn)，但是沒有講怎樣告知，反而是工作以后帶教老師講的更多?！盢2：“參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，但是只有一次?！盢7:“院內(nèi)崗前培訓(xùn)的時(shí)候參加過(guò)相關(guān)法律的培訓(xùn)，只參加過(guò)一次（笑）?！币晃蛔o(hù)士表示線上培訓(xùn)多流于形式，效果不佳。N1：“最近兩年有對(duì)衛(wèi)生專業(yè)人員開設(shè)的網(wǎng)絡(luò)法律法規(guī)培訓(xùn)，但是看的人比較少，有時(shí)候甚至就直接做題，這種培訓(xùn)大家都是走馬觀花式地了解一下?！?/p>

法律規(guī)定醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。訪談中，有9 名受訪者提到，在選擇告知對(duì)象時(shí)均傾向于患者家屬而非患者本人。D1：“在外科，對(duì)于腫瘤患者，我們與他們溝通相對(duì)少一點(diǎn)，尤其是病情方面，不能細(xì)致地談，對(duì)于家屬我們必須充分告知。”D3：“如果患者需要做手術(shù)，尤其是一些老年患者或者未成年患者，這時(shí)候僅跟患者本人溝通可能不夠，需要把他的家屬，一般是直系親屬、能為他負(fù)法律責(zé)任的人叫到辦公室，把病情、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后會(huì)出現(xiàn)什么并發(fā)癥、手術(shù)方式的選擇一一進(jìn)行介紹?！盢4：“臨床上，還是首選向家屬告知，家屬覺得可以告訴患者，然后再與患者溝通?！盢5：“我們會(huì)評(píng)估一下患者的文化程度，你講的他能不能理解，如果患者不能理解，就把家屬叫來(lái)一起宣教?！?/p>

2.2 主題2：告知對(duì)象的傾向性明顯

作為臨床一種常見的病毒性肝炎疾病，乙肝主要由HBV（乙型肝炎病毒）感染引起，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔吐，食欲下降，渾身乏力，以及肝臟功能受損等，其發(fā)病率隨著人們生活及飲食方式的改變而呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)。對(duì)于乙肝患者，臨床如果治療不及時(shí)，那么就無(wú)法有效控制病情，容易引起肝硬化，甚至肝癌等疾病，嚴(yán)重危害到患者的身心健康。由此可見，積極做好病毒性肝炎患者的診治工作尤為重要[2]。

2.3 主題3：對(duì)醫(yī)療告知的需求與建議

2.2.4.3 發(fā)病條件。病原菌以菌絲或分生孢子在脫落病葉上的分生孢子器中越冬。次年春季牧草返青后遇到適宜的溫濕度條件，即可侵染植株下部葉片，后通過(guò)田間多次再侵染，病害逐漸向植株上部蔓延。

2.3.2 培訓(xùn)形式多樣化 醫(yī)護(hù)人員期望參加多樣化的培訓(xùn)，以取得更好的培訓(xùn)效果。D3：“可以通過(guò)錄制一些短視頻，針對(duì)某一病例或者案例，了解醫(yī)患糾紛是怎么產(chǎn)生的，這個(gè)過(guò)程中醫(yī)生是怎樣向患者告知的，最后又是怎樣解決的，我覺得案例形式印象最深刻，也是最有幫助的?！盢2：“我覺得培訓(xùn)形式不要死板，不要只是用投影展示一些告知話語(yǔ)，聽完也沒什么收獲。我覺得演練比較好，至少可以通過(guò)演練知道患者、家屬會(huì)怎樣做，我們?cè)诟嬷獣r(shí)存在什么問(wèn)題，這樣可以改進(jìn)?！盢6：“我覺得現(xiàn)在自媒體這么發(fā)達(dá)，醫(yī)院可以通過(guò)建立公眾號(hào)，做一些視頻、音頻的培訓(xùn)材料，效果要比文字資料好。”N1：“我希望可以組織醫(yī)療告知比賽，或是請(qǐng)社會(huì)工作部、投訴科的同事把一些投訴以案例的形式進(jìn)行介紹?！盌2：“簡(jiǎn)單高效（強(qiáng)調(diào)），只要介紹我最想知道的，最和我們工作貼切的，像抖音一樣3～5 分鐘的視頻最好?！?/p>

為證實(shí)這一設(shè)想，她利用CRISPR/Cas9基因編輯技術(shù)，敲除該基因編碼區(qū)，被破壞掉編碼區(qū)的ZmGRP1就無(wú)法正常表達(dá)。將經(jīng)過(guò)此處理的植株和正常植株進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)有一千多個(gè)基因的可變剪接受到影響。ZmGRP1就如司令官指揮千軍萬(wàn)馬一般，調(diào)控著這些基因的可變剪接。

2.4 主題4：醫(yī)療告知中存在的問(wèn)題

2.4.1 法律知識(shí)不足 受訪醫(yī)護(hù)人員均表示對(duì)醫(yī)療告知的相關(guān)法律了解不多。D2：“這些法律可能非常重要，我們經(jīng)常參加培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及的法律問(wèn)題都會(huì)讓我吃驚，平時(shí)我都沒有注意到這些，所以我不是特別了解，我覺得這也是需要學(xué)習(xí)的地方?！盢2：“我們學(xué)過(guò)護(hù)士條例，反正告知的都是相關(guān)法律，包括對(duì)家屬告知方面的和對(duì)患者告知方面的”N4：“說(shuō)實(shí)話，我還真不知道讀研究生前出臺(tái)的法律法規(guī)，后來(lái)做了這個(gè)課題才學(xué)習(xí)了相關(guān)知識(shí)，我覺得告知書對(duì)于醫(yī)護(hù)人員和患者來(lái)說(shuō)都是一種保護(hù)。”N6：“我覺得（告知）多半發(fā)生在醫(yī)生的治療行為中，而護(hù)理過(guò)程中的告知也就是最近兩三年才出現(xiàn)的?！?/p>

知情同意是患者的權(quán)利，醫(yī)療告知是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡的義務(wù)。訪談中，大部分受訪者表示醫(yī)療告知在醫(yī)患溝通中起著至關(guān)重要的作用。D1：“我們充分告知后，患者完全了解，能更好地配合醫(yī)護(hù)人員的治療，起到事半功倍的作用，對(duì)醫(yī)患關(guān)系也起到促進(jìn)作用。”D2：“向患者告知是日常醫(yī)療工作中非常重要的一部分，我覺得應(yīng)該用通俗易懂的話來(lái)告知患者，讓患者能夠理解，盡可能不用專業(yè)術(shù)語(yǔ)告知。”N3：“醫(yī)療告知肯定是有必要的，必須告知患者醫(yī)療護(hù)理的目的是什么?！盢4：“我覺得告知對(duì)于患者非常重要，患者有知情同意權(quán)，他得知道做這些的目的是什么，他同意了，你才能進(jìn)行一些操作?！盢6：“我認(rèn)為告知起到的作用相當(dāng)于讓患者或家屬知曉在醫(yī)療護(hù)理中可能出現(xiàn)的一些危險(xiǎn)，讓他提前預(yù)知。告知是我的義務(wù)，知曉是他的權(quán)利?！?/p>

3 討論

3.1 重視醫(yī)療告知的實(shí)踐意義，但告知對(duì)象的傾向性明顯

完整合理的醫(yī)療告知能幫助患者了解醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)、益處，進(jìn)而做出是否治療的決定；然而，錯(cuò)誤或不完整的醫(yī)療告知可能對(duì)患者權(quán)利造成侵害，破壞患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的信任，從而影響醫(yī)患關(guān)系。研究表明，80%的醫(yī)患糾紛與醫(yī)患雙方溝通不暢有關(guān)[7]。因此，醫(yī)療告知與醫(yī)療糾紛的發(fā)生有著直接關(guān)系。本研究顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療告知的重視程度較高，能夠正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療告知對(duì)醫(yī)患雙方的實(shí)踐意義，但在選擇告知對(duì)象時(shí)多傾向于患者家屬或近親屬，對(duì)患者的權(quán)利不夠重視。這可能與我國(guó)“家本位”的傳統(tǒng)觀念有關(guān)，但也在一定程度上，把患者的自主權(quán)直接移交給了家屬。一項(xiàng)田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者希望知曉真實(shí)病情，以便做好準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)病情的發(fā)展和治療[8]。因此，醫(yī)護(hù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者的年齡、文化程度等正確選擇告知對(duì)象，確定告知內(nèi)容，為患者做出自主判斷和合理選擇奠定基礎(chǔ)。

3.2 建立完善的醫(yī)院管理機(jī)制

訪談中，多位受訪者提出，在告知遇阻時(shí)大多是自己解決的，希望得到領(lǐng)導(dǎo)及同事的幫助。該研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員因缺少上級(jí)的情感支持而感到無(wú)助，甚至因?yàn)獒t(yī)護(hù)角色的差異導(dǎo)致告知效果不一，而懷疑自己的能力。這些負(fù)性心理感受，如果長(zhǎng)期得不到疏導(dǎo)，可能會(huì)造成醫(yī)療告知質(zhì)量下降。研究發(fā)現(xiàn)[9]，員工受到來(lái)自同伴的支持、上級(jí)及同事的分擔(dān)與援助，在一定程度上可以消除醫(yī)護(hù)群體的負(fù)性情緒。因此，應(yīng)制定醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案與關(guān)懷機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作主動(dòng)性及積極性。遇到問(wèn)題時(shí)，管理者不能一味責(zé)罰，應(yīng)調(diào)查事件起因及經(jīng)過(guò)，耐心聽取雙方傾訴，以公平公正的方式解決問(wèn)題，盡可能消除對(duì)醫(yī)患雙方的不良影響，減輕醫(yī)護(hù)人員的心理負(fù)擔(dān)。

3.3 重視醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療告知培訓(xùn)需求，提高醫(yī)療告知能力

訪談結(jié)果顯示，多位醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療告知相關(guān)法律了解較少，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員表示工作以后在帶教教師帶領(lǐng)下學(xué)習(xí)如何醫(yī)療告知，并提出參加學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的機(jī)會(huì)不多，這一結(jié)果與現(xiàn)有研究一致[10-11]。受訪者提出，以往培訓(xùn)多采用填鴨式教學(xué)，以理論知識(shí)講授為主，缺乏臨床實(shí)踐，培訓(xùn)內(nèi)容單一、效果欠佳，期望參加多樣化、貼近臨床的醫(yī)療告知培訓(xùn)。有效的培訓(xùn)可以傳遞正確的醫(yī)療告知理念，有助于提高醫(yī)護(hù)人員溝通技能及醫(yī)療告知能力。研究顯示，醫(yī)護(hù)人員知識(shí)掌握情況越好，實(shí)踐能力也越高[12]。因此，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生、護(hù)士崗位差異，構(gòu)建完善的培訓(xùn)體系。例如，將每個(gè)知識(shí)點(diǎn)錄制為3～5 min 的小視頻，這樣既節(jié)省集體培訓(xùn)的時(shí)間，又可以反復(fù)播放；設(shè)計(jì)醫(yī)療告知情景案例，組織醫(yī)護(hù)人員分批次進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練，并錄制視頻，以便查找不足，及時(shí)改正；通過(guò)設(shè)定不同醫(yī)療告知場(chǎng)景，組織醫(yī)療告知比賽，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)主動(dòng)性，使所學(xué)理論在實(shí)戰(zhàn)演練與比賽中得到升華。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療告知的重視程度較高，但仍存在不足。管理部門應(yīng)根據(jù)訪談結(jié)果，分析存在的問(wèn)題與不足，完善培訓(xùn)模式，確保醫(yī)療告知過(guò)程的完整性與合理性。本研究?jī)H訪談了一家三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生和護(hù)士，樣本量有限，今后的研究將選取北疆地區(qū)不同崗位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行研究，彌補(bǔ)本次研究的不足。