倪花 周水鑫 丁俊華 吉云蘭

譫妄是一種急性腦病綜合征，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、注意力難以集中、行為無(wú)章等[1]，患者通常發(fā)病較急，病情易出現(xiàn)波動(dòng)，且此類疾病在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)危重癥患者中的發(fā)生率較高[2]。危重癥患者若出現(xiàn)譫妄則可極大增加并發(fā)癥的發(fā)生率，增加住院治療時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用[3-4]。目前，更多重癥專家及學(xué)者對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素提高了重視度[5]。本研究探討急診監(jiān)護(hù)室收治的危重癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，為臨床工作中預(yù)防此類疾病提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取我院2019年5月—2021年5月急診監(jiān)護(hù)室收治的危重癥患者354例為調(diào)查對(duì)象，其中男185例，女169例；年齡22～81歲，平均年齡62.61±7.93歲。納入條件：年齡≥18歲；意識(shí)清晰；學(xué)歷為小學(xué)以上；患者及其家屬均知情同意。排除條件：預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜24 h；RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表評(píng)分≤-4分；存在精神疾病；合并嚴(yán)重視覺、聽覺功能障礙；合并智力障礙；合并嚴(yán)重腦血管疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）一般資料：采用自行設(shè)計(jì)的問卷收集患者一般資料，包括性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、原發(fā)疾病、既往基礎(chǔ)疾病、是否存在發(fā)熱、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、低血壓/休克、長(zhǎng)期飲酒、呼吸衰竭、有創(chuàng)操作、機(jī)械通氣及腎替代治療等情況。

（2）譫妄：采用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估單（CAM-ICU）[6]評(píng)估患者譫妄發(fā)生情況，主要從意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)、注意力缺損、思維紊亂和意識(shí)清晰度改變進(jìn)行評(píng)估，其靈敏度為95%～100%，特異度為89%～93%，評(píng)定者間信度為0.79～0.96。本研究共165例發(fā)生譫妄，設(shè)為譫妄組。

1.3 調(diào)查方法

研究小組主要包括1名副主任醫(yī)師、2名主管護(hù)師、1名副主任護(hù)師，均參加了譫妄相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)譫妄的概念、CAM-ICU量表的評(píng)估方法，并指導(dǎo)調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)言進(jìn)行評(píng)估。由副主任醫(yī)師與主管護(hù)師每日上午8:30—10:30應(yīng)用CAM-ICU進(jìn)行評(píng)估。研究組成員負(fù)責(zé)記錄一般資料，所有收集到的相關(guān)資料均妥善整理與保存，錄入數(shù)據(jù)由雙人核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整，避免數(shù)據(jù)誤錄。本次研究共評(píng)估361例患者，排除無(wú)法評(píng)估患者，最終納入354例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用 Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、休克/低血壓、呼吸衰竭、機(jī)械通氣是急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的影響因素（P＜0.05），見表 1。

表1 急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的單因素分析

2.2 急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的多因素Logistic回歸分析

將是否發(fā)生ICU譫妄為因變量，將年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、休克/低血壓、呼吸衰竭、機(jī)械通氣為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣、呼吸衰竭是急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

譫妄為一種具有波動(dòng)性、可逆性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂綜合征[7]。急診重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生譫妄的概率較高，其原因不僅與科室環(huán)境、相關(guān)管理制度相關(guān)，并且與患者病情危重、心理壓力巨大等因素有關(guān)[8]。急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的因素主要包括疾病因素、個(gè)體因素、環(huán)境因素及藥物因素[9]，但因?yàn)榄h(huán)境及藥物因素的干擾項(xiàng)較多，因此本研究?jī)H對(duì)患者個(gè)體因素及疾病因素實(shí)施分析。

本研究結(jié)果中，354例急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄165例，發(fā)生率為46.61%。單因素分析顯示，年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、休克/低血壓、呼吸衰竭、機(jī)械通氣是急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的相關(guān)影響因素。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣、呼吸衰竭是急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的影響因素。分析原因：①年齡。隨著患者年齡不斷增長(zhǎng)，其基礎(chǔ)疾病明顯增多，自身神經(jīng)系統(tǒng)功能也出現(xiàn)顯著衰退，因而發(fā)生譫妄的概率較高。此外，也因?yàn)槔夏耆松窠?jīng)細(xì)胞凋亡明顯增加，腦組織發(fā)生退行性改變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸含量明顯下降等因素相關(guān)[10-11]。②呼吸衰竭、機(jī)械通氣。患者由于需要實(shí)施氣管插管及氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸，因此易使患者產(chǎn)生憂郁、孤獨(dú)、厭世等不良心理情緒，同時(shí)ICU實(shí)施全封閉管理，不允許患者家屬陪護(hù)，ICU內(nèi)治療儀器多，產(chǎn)生噪聲大，患者身上留置各種導(dǎo)管，大部分患者雙手處于被約束狀態(tài)，所以更增加了不良情緒的嚴(yán)重度[13]。此外，氣管插管會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈不適感，從而增加應(yīng)激反應(yīng)，最終可誘發(fā)譫妄。③APACHEⅡ評(píng)分。APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，患者病情越嚴(yán)重，其心理、生理受到的損害越大，從而使其意識(shí)狀態(tài)及認(rèn)知等產(chǎn)生較大波動(dòng)，最終引發(fā)譫妄[13-14]。此外，由于患者疾病本身作為一種應(yīng)激反應(yīng)，其可造成患者腎上腺素及去甲腎上腺素水平明顯升高，致使其中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿失衡，降低乙酰膽堿水平，最終造成譫妄。

通過(guò)分析發(fā)生譫妄的影響因素總結(jié)以下針對(duì)性措施：①控制譫妄發(fā)生影響因素。干預(yù)人員提高對(duì)譫妄高危人群的關(guān)注度，并盡早給予患者相關(guān)認(rèn)知干預(yù)[15]。每日對(duì)老年患者實(shí)施人物、時(shí)間等定向問答，從而使其逐漸適應(yīng)周圍環(huán)境；此外密切觀察慢性阻塞性肺疾病、肝功能異常者的各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果及意識(shí)狀況；對(duì)需使用鎮(zhèn)靜藥物者密切關(guān)注其用藥后反應(yīng)[16]。②預(yù)防并發(fā)癥。臨床合理使用鎮(zhèn)靜藥物，且從最小劑量開始，根據(jù)其病情盡快停用鎮(zhèn)靜藥，同時(shí)盡可能避免應(yīng)用副作用較大的抗生素；對(duì)已出現(xiàn)譫妄癥狀者給予必要性保護(hù)措施以盡可能避免其自我損傷、跌倒等情況出現(xiàn)[17-18]。③加強(qiáng)與患者交流。患者對(duì)疾病、治療及相關(guān)器械陌生，且其家屬也同樣存在恐懼等不良情緒，因此干預(yù)人員應(yīng)盡早采取多種方式與患者及其家屬溝通，對(duì)氣管插管者使用肢體動(dòng)作、文字及圖片等方式進(jìn)行交流。同時(shí)根據(jù)患者情況增加家屬探視時(shí)間，盡可能讓患者保持健康心態(tài)。④改善診療環(huán)境。室內(nèi)確保合適濕度及溫度，并掛上鐘表，在白天可播放舒緩、柔和的音樂以消除患者不良心理情緒，23:00后盡可能減少噪聲,保持相對(duì)安靜環(huán)境，保證患者休息[19]。

綜上所述，急診監(jiān)護(hù)室危重癥患者發(fā)生譫妄的影響因素主要為年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣、呼吸衰竭，臨床應(yīng)盡早預(yù)防并采取相應(yīng)處理措施，改善患者預(yù)后。