陶建華，鄒萌，陳青華，曲曉霞，李建紅，康天良，劉兆會

眼眶內(nèi)非金屬異物以植物性異物為主，發(fā)生率低于高密度異物，但易漏診和引起繼發(fā)感染，形成異物炎性肉芽腫和瘺管，導(dǎo)致眶尖和海綿竇綜合征等[1-6]。影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)非金屬異物及其并發(fā)癥的重要方法。本文收集本院眼眶非金屬異物患者的CT和MRI影像資料進(jìn)行分析，旨在提高其早期檢出率和評估繼發(fā)感染程度。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析本院2013年1月-2021年12月經(jīng)手術(shù)取出證實的33例眶內(nèi)非金屬異物患者的影像資料，年齡3～76歲，平均(32±6.5)歲，其中男29例，女4例。

2.臨床資料

33例患者均有明確外傷史。其中22例伴有不同程度視覺障礙，3例眼球破裂；眼球運動障礙22例；眶內(nèi)和鄰近結(jié)構(gòu)感染23例，其中眼眶周圍瘺管形成9例；4例外傷后于外院首次清創(chuàng)術(shù)未發(fā)現(xiàn)異物或異物取出不全，致異物存留繼發(fā)感染就診。

3.CT和MRI檢查方法

33例均行CT檢查，其中19例行眼眶MRI增強(qiáng)檢查。CT采用Philips brilliance 16排螺旋CT掃描，管電壓120 kVp，螺距0.438，層厚0.8 mm，層間距0.4 mm。采用骨算法和標(biāo)準(zhǔn)算法重建出橫軸面和冠狀面圖像，骨窗窗寬4000 HU，窗位700 HU，軟組織窗窗寬350 HU，窗位40 HU，層厚2 mm，層間距2 mm。MRI采用8通道頭顱線圈，F(xiàn)SE序列，平掃包括橫軸面T1WI、T2WI和冠狀面T1WI；增強(qiáng)掃描包括橫軸面、冠狀面和斜矢狀面(平行視神經(jīng))T1WI，在顯示病變的最佳斷面行壓脂T1WI。層厚3～5 mm，層間距0～0.5 mm。

4.觀察內(nèi)容

包括異物種類、側(cè)別、部位、異物存留不同時間段的影像表現(xiàn)、治療和預(yù)后等。異物存留時間[1]分為急性期(<5天)、亞急性期(5～30天)和慢性期(>30天)。

結(jié) 果

1.異物種類

33例中植物性異物30例，其中樹枝木棍24例，木筷4例，秸稈2例，見圖1～5；機(jī)油3例。

2.異物側(cè)別、數(shù)量、長度和存留時間

左眶18例，右眶15例；單發(fā)27例，多發(fā)6例；長度0.2～8 cm，存留時間10小時～5年。

3.異物位置

30例植物性異物中，位于眼眶內(nèi)象限16例，下象限6 例，外象限5例，上象限3 例；3例機(jī)油散在分布。

4.異物CT和MRI表現(xiàn)

急性期16例：其中樹枝木棍10例，秸稈2例，CT值為-700～-300 HU；木筷3例，CT值為-200～-50 HU，急性期異物檢出骨窗優(yōu)于軟組織窗(圖1a、圖2)，其中3例行MRI檢查，3例T1WI、T2WI均呈低信號，增強(qiáng)后異物外周環(huán)繞線狀強(qiáng)化影，代表異物周圍少許炎性組織；機(jī)油1例，CT值為-130～-110 HU，略低于眶內(nèi)脂肪密度(眶內(nèi)脂肪CT值為-100～-80 HU)，見圖5a，機(jī)油在MRI T1WI和T2WI均呈散在分布的類圓形高信號，壓脂呈低信號。

亞急性期5例：其中樹枝木棍4例，木筷1例。異物密度從內(nèi)到外部逐漸升高，異物外部密度CT值約30～50 HU，內(nèi)部仍呈低密度，CT值約-200～-60 HU，環(huán)繞異物的血液滲出物和炎性組織呈較高密度影，CT值約40～70 HU，異物和外周環(huán)繞高密度影在橫軸面形成特征性“雙軌”征(圖1b)。3例行MR平掃和增強(qiáng)檢查，T1WI異物呈混雜等低信號，T2WI呈低信號，增強(qiáng)后，包裹異物的肉芽腫和周圍炎性組織明顯強(qiáng)化(圖1c、d)。

慢性期12例：其中樹枝木棍10例，異物整體呈較均勻高密度影，CT值約50～110 HU，慢性期異物檢出軟組織窗優(yōu)于骨窗(圖4)。10例均行MRI檢查，T1WI異物呈高信號，T2WI呈不均勻偏低、等信號，周圍環(huán)繞高信號，代表異物肉芽腫，增強(qiáng)后異物無強(qiáng)化，異物周圍肉芽腫和炎性組織明顯強(qiáng)化(圖3)。機(jī)油2例，均行MRI檢查，T1WI和T2WI機(jī)油呈分散分布的類圓形高信號，增強(qiáng)后無強(qiáng)化；包裹機(jī)油的肉芽腫呈等信號，明顯強(qiáng)化(圖5、6)。

圖1 男，15歲，樹枝從內(nèi)眥部刺入左眶鼻側(cè)肌錐外間隙。a)異物存留1天(急性期)，CT軟組織窗(左)和骨窗(右)示異物在軟組織窗呈類似氣體的條狀低密度影，在骨窗呈高于氣體的低密度影(箭)；b)異物存留7天(亞急性期)，CT示異物密度從內(nèi)到外逐漸升高(箭)，提示血液逐漸滲透異物。異物外周環(huán)繞高密度影(異物周圍積血)，呈“雙軌征”，脂肪間隙模糊；c)異物存留9天(亞急性期)，MRI T1WI(左)和T2WI(右)，異物呈混雜低信號(箭)；d)增強(qiáng)壓脂T1WI示異物無強(qiáng)化(箭)，異物周圍環(huán)繞的肉芽組織和鄰近炎性組織明顯強(qiáng)化。 圖2 女，62歲，木棍異物從內(nèi)眥部刺入右側(cè)眼眶鼻側(cè)肌錐外間隙。a)存留2天(急性期)的CT軟組織窗(左)和骨窗(右)示異物斷裂呈前后兩節(jié)(箭)，在軟組織窗呈類似氣體的條狀低密度影，在骨窗異物呈略高于氣體的低密度影，內(nèi)部可見纖維條索影，伴周圍炎性滲出；b)2條異物完整取出后第3天的MRI增強(qiáng)壓脂后的T1WI示異物取出后留下的空隙呈條狀無強(qiáng)化低信號(箭)，易誤認(rèn)為異物殘留。 圖3 男，51歲，存留55天(慢性期)的右側(cè)眼眶肌錐內(nèi)間隙短木棍異物。a)MRI T1WI異物呈短T1短T2信號影(血液滲透入異物內(nèi)部)(箭)，異物周圍環(huán)繞高信號影(包裹異物的肉芽組織和積血)，炎性組織呈長T1、長T2信號影；b)增強(qiáng)壓脂T1WI示異物本身未見強(qiáng)化(箭)，周圍包裹異物的炎性肉芽組織和肌錐內(nèi)炎性組織明顯強(qiáng)化。 圖4 男，39歲，右側(cè)眼眶下象限秸稈異物存留51天(慢性期)，受傷當(dāng)時僅行表面清創(chuàng)術(shù)，未發(fā)現(xiàn)異物，未行CT檢查，術(shù)后右眶持續(xù)感染，伴竇道形成。橫軸面示右眶下象限斜行走行的條狀高密度異物(箭)，周圍脂肪間隙模糊。 圖5 男，33歲，右眶內(nèi)機(jī)油異物。a)異物存留2天(急性期)的CT示眼瞼下、肌錐內(nèi)外間隙可見較多脂肪密度影，局部密度較左側(cè)眼眶正常眶內(nèi)脂肪密度減低(箭)，眼球突出變形，眼外肌拉長變細(xì)；b)眼球摘除和機(jī)油部分取出后MRI T1WI和T2WI示肌錐內(nèi)外間隙殘留散在多發(fā)的類圓形高信號機(jī)油顆粒(箭)，肌錐內(nèi)外間隙較多模糊炎性組織；c)增強(qiáng)壓脂T1WI示機(jī)油顆粒壓脂后呈低信號未強(qiáng)化影(箭)，肌錐內(nèi)外間隙炎性組織明顯強(qiáng)化，并延伸進(jìn)入海綿竇，海綿竇增寬伴強(qiáng)化(海綿竇炎)。 圖6 男，61歲，慢性期機(jī)油異物，因3年前曾行左眶機(jī)油異物取出術(shù)后眶內(nèi)反復(fù)感染伴眼球突出就診。 a)MRI T1WI和T2WI示左眶肌錐內(nèi)間隙等T1略短T2軟組織腫塊影(代表異物炎性肉芽組織)，腫塊內(nèi)偏鼻側(cè)可見殘留機(jī)油顆粒呈橢圓形高信號影(箭)；b)增強(qiáng)壓脂T1WI示異物炎性肉芽組織明顯強(qiáng)化，機(jī)油顆粒壓脂后呈低信號，未強(qiáng)化(箭)。

5.異物引起的組織損傷

視神經(jīng)受累23例；眼外肌受累22例；眶內(nèi)和鄰近結(jié)構(gòu)感染28例，其中瘺管形成9例，眶尖-海綿竇炎8例，顱內(nèi)感染3例，篩竇炎4例，蝶竇炎2例，上頜竇炎1例；伴發(fā)眶壁骨折13例，其中內(nèi)壁9例，下壁3例，上壁1例；鼻眶溝通異物5例，其中異物刺入鼻腔和篩竇4例，蝶竇2例，上頜竇1例；顱眶溝通異物3例。

6.治療和預(yù)后

33例均行異物取出術(shù)，其中31例異物一次完全取出，2例異物(機(jī)油)大部分取出；2例因感染行二次手術(shù)。

討 論

眼眶非金屬異物大部分為植物性木質(zhì)異物，除了機(jī)械性損傷以外，攜帶的致病菌可導(dǎo)致眶內(nèi)蜂窩織炎，甚至繼發(fā)眶尖-海綿竇炎，顱內(nèi)感染[1-4]。植物性異物多為組織不耐受異物，長期存留易引起遲發(fā)性慢性炎性反應(yīng)，形成異物包裹性肉芽腫和竇道，致感染遷延不愈，造成疼痛、視功能下降和眼球運動障礙等。

植物性異物易漏診原因分析如下[5-8]：第一，植物性異物高速進(jìn)入眼眶內(nèi)，皮膚表面?zhèn)谛∏矣峡?，易被患者和醫(yī)生忽視，清創(chuàng)縫合術(shù)前未進(jìn)行CT檢查確定有無異物存留，本組中有4例在外傷后立即行清創(chuàng)縫合，未進(jìn)行CT檢查，術(shù)后傷口經(jīng)久不愈伴瘺管形成，方行影像學(xué)檢查才得以發(fā)現(xiàn)異物存留。第二，植物性異物脆性大，進(jìn)入眶內(nèi)易發(fā)生折斷(圖2)，清創(chuàng)術(shù)僅清除了表淺部位的異物，導(dǎo)致深部隱匿異物殘留繼發(fā)感染。第三，急性期的植物性異物多較為干燥，具有豐富的孔隙，在常規(guī)軟組織窗(窗寬350 HU，窗位40 HU)上容易誤認(rèn)為眶內(nèi)積氣而漏診[9-13]。

不同存留時間的植物性異物的CT呈現(xiàn)出不同密度。根據(jù)異物進(jìn)入眶內(nèi)的時間，分為急性期、亞急性期、慢性期。急性期(<5天)：因為植物性異物多較為干燥，具有豐富的孔隙，在CT常規(guī)軟組織窗上呈條狀類似氣體密度的低密度影，易誤認(rèn)為眶內(nèi)積氣，鑒別點為眶內(nèi)游離積氣影多呈散在分布的類圓形，而異物多呈條狀低密度影，條狀影周圍多伴有線狀稍高密度影(少量積血)環(huán)繞；異物CT值多為-600～-300 HU，而眶內(nèi)積氣密度CT值多為-1000～-800 HU，低于異物密度，但這樣的密度差，在常規(guī)軟組織窗很難區(qū)分出來，因此懷疑異物，需靈活調(diào)整窗寬窗位，采用較大的窗寬和負(fù)的窗位進(jìn)行觀察，經(jīng)實踐，采用窗寬3000～4000 HU， 窗位-600～-300 HU，可較好顯示異物和氣體的差別，并可顯示異物內(nèi)部多條細(xì)線狀纖維結(jié)構(gòu)[5-8]。骨窗比軟組織窗更易發(fā)現(xiàn)急性期植物性異物。亞急性期(5～30天)：隨著血液及組織液浸透異物，異物密度逐漸增高，異物材質(zhì)越疏松，密度增高越快，異物從內(nèi)部到外部，密度逐漸增高，外部密度可達(dá)40～60 HU，內(nèi)部密度仍可呈負(fù)值(<0 HU)。同時，異物周圍炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重，炎性肉芽腫在CT上常表現(xiàn)為圍繞異物的稍高軟組織密度影。慢性期(>30天)：因為植物性異物存留于眶內(nèi)時間較長，血液浸透異物更加徹底，CT呈較均勻條狀高密度影，CT值50～110 HU，存留時間越長，異物密度越高。包繞異物的肉芽組織表現(xiàn)為梭形較高密度影，CT值多為30～50 HU，形似“腫塊”，周圍炎癥趨于局限。

不同存留時間的植物性異物的MRI也呈現(xiàn)出不同信號特征[8-10]。急性期：植物性異物雖然在CT上易漏診，但在MRI的T1WI和T2WI序列，異物均呈低信號，很容易識別，相比CT，MRI更易于發(fā)現(xiàn)急性期植物性異物。亞急性期：隨著血液逐漸浸透異物，異物在T1WI和T2WI序列均呈混雜偏低信號，T2WI序列比T1WI更易于識別異物，異物周圍逐漸形成包裹性肉芽腫，伴周圍組織滲出液和膿液聚集，在T2WI呈環(huán)繞異物的高信號影，增強(qiáng)后，異物本身不強(qiáng)化，易于識別，周圍炎性組織明顯強(qiáng)化。慢性期：血液浸透異物更加徹底，異物在T1WI呈偏高信號、T2WI呈不均勻等-偏低信號，周圍炎性肉芽組織常形成梭形“腫塊”影，增強(qiáng)后，異物不強(qiáng)化，周圍肉芽腫和鄰近炎性組織明顯強(qiáng)化。和CT相比，MRI在評估異物感染累及范圍方面更有優(yōu)勢，增強(qiáng)后的壓脂T1WI可清晰顯示感染向眶尖、海綿竇和顱內(nèi)蔓延情況。需要注意的是，異物取出后1～3天內(nèi)行MRI檢查，因異物殘留的空間尚無眶內(nèi)脂肪填充，在T1WI和T2WI序列往往呈條狀低信號影，且無強(qiáng)化，和異物信號近似(圖2b)，遇到此種情況，應(yīng)充分了解手術(shù)史并和臨床醫(yī)生及時溝通，不要輕易枉下異物仍存留的結(jié)論，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛，建議術(shù)后至少7天后再行MRI檢查，以免誤把空隙當(dāng)做異物殘留[12-15]。

油脂類異物在眶內(nèi)低密度異物中較植物性異物更加少見，文獻(xiàn)多為個案報道[16-18]，但比植物性異物更難處理，人體對油脂耐受性很差，可形成明顯異物肉芽腫。此外，由于降解作用和眼球運動，油脂容易分散成更小顆粒，手術(shù)很難一次性全部取出，易形成多個異物肉芽腫結(jié)節(jié)，炎癥反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，常需要多次手術(shù)切除異物肉芽腫來緩解炎性反應(yīng)。油滴的密度較眶內(nèi)脂肪密度略低，急性期在CT上和眶內(nèi)脂肪很難區(qū)分。但油脂異物往往以高速進(jìn)入眶內(nèi)，使眶內(nèi)體積驟增，CT可見眼球突出變形伴眼球周圍“脂肪”明顯增多，提示油脂異物的可能。在油脂異物的定位和評估繼發(fā)感染方面，MRI較CT更有優(yōu)勢，在MRI上，分散油滴呈類圓形類似脂肪的高信號，壓脂呈低信號，周圍伴有明顯異物肉芽腫形成，形似"腫塊"，并易向眶尖和海綿竇蔓延，形成海綿竇炎。

綜上所述，對于眼眶非金屬異物，尤其是植物性異物，CT操作便捷，是急診異物首選的檢查方法，結(jié)合患者外傷史，靈活調(diào)整窗寬窗位有助于異物的早期診斷，植物性異物在不同時間段的密度和信號有所不同。CT排除金屬異物后，可行MRI檢查以明確有無非金屬異物存留，與CT相比，MRI對于確認(rèn)有無異物、評估異物炎性反應(yīng)和繼發(fā)感染方面更有優(yōu)勢。