孫粼希，黎元元，謝雁鳴，郭政億

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.中國(guó)人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院，北京 100872)

鹿瓜多肽注射液(下稱鹿瓜多肽)是一種由梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟種子提取物制成的藥品注射液，具有促骨生長(zhǎng)、抗炎消腫止痛、加快骨折修復(fù)、增加骨鈣沉積、防止骨質(zhì)疏松抗風(fēng)濕等作用，是骨科、老年病科常用藥，廣泛應(yīng)用于骨折愈合、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等多種疾病治療[1-3]。

骨折可發(fā)生于外傷暴力后，也會(huì)因骨骼疾病使骨脆性改變，由日?；顒?dòng)引起，病因具有偶然性，發(fā)病人群廣泛，具有較高的研究?jī)r(jià)值[4]。此前也有許多學(xué)者做過鹿瓜多肽相較于其他藥物在骨折愈合中的優(yōu)效性試驗(yàn)。譬如祁振忠、羅盛、李菱、郭彩娟等[5-8]在創(chuàng)傷性骨折治療中，葉丹寧、吳小川、聞琴等[9-11]在促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折愈合方面，均發(fā)現(xiàn)運(yùn)用鹿瓜多肽或聯(lián)合常規(guī)治療具有明顯縮短愈合療程的優(yōu)勢(shì)。目前聚焦于鹿瓜多肽治療骨折的大部分臨床試驗(yàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有著較嚴(yán)格可控的納排標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)方法，故筆者提取鹿瓜多肽在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境下的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，希望得出外推性更好的結(jié)論。

在真實(shí)世界研究(real world study，RWS)中，筆者借助現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)療信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，將其中貯存的大量診療數(shù)據(jù)合理利用，以傾向性評(píng)分法平衡混雜因素后，對(duì)使用鹿瓜多肽與未使用鹿瓜多肽的骨折患者進(jìn)行療效比較，以檢驗(yàn)鹿瓜多肽在大樣本、多中心、長(zhǎng)周期的真實(shí)治療環(huán)境中是否仍具有優(yōu)勢(shì)療效。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

基于全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院HIS系統(tǒng)中的電子病歷(electronic medical record,EMR)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所構(gòu)建起覆蓋人群廣泛、用于評(píng)價(jià)藥物有效性/安全性等數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)[12]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)住院ID號(hào)核對(duì)去重后，共提取出2003年7月至2014年12月之間26家醫(yī)院共12619例患者的住院信息、醫(yī)囑用藥、治療結(jié)局等數(shù)據(jù)。納入第一診斷為骨折(包括各型骨折)且醫(yī)囑中使用鹿瓜多肽，治療結(jié)局明確者作為鹿瓜多肽組；再以年齡±5歲、性別相同、主要診斷為骨折、入院病情相似、治療結(jié)局明確進(jìn)行1∶1匹配作為對(duì)照組(未使用鹿瓜多肽組)。最終使用鹿瓜多肽組(下稱鹿瓜組)12619例，未使用鹿瓜多肽組12609例。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化

各醫(yī)院的HIS系統(tǒng)規(guī)范需要統(tǒng)一，研究者和管理人員合作進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。如年齡天數(shù)等分段處理，疾病名稱參照《國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼》(ICD-10)，中成藥根據(jù)說明書名稱進(jìn)行規(guī)范，西藥按WHO提供的Anatomical-Therapeutic-Chemical(ATC)編碼分類合并[13]。

1.4 治療結(jié)局指標(biāo)的定義

基于HIS系統(tǒng)出院轉(zhuǎn)歸中的“治愈、好轉(zhuǎn)、其他、無效、死亡”字段選項(xiàng)。將“治愈”“好轉(zhuǎn)”編碼為有效，“其他”“無效”“死亡”編碼為無效，以編碼后的治療結(jié)局作為鹿瓜組和對(duì)照組間比較的結(jié)局變量。

1.5 混雜因素的界定

回顧性研究的研究對(duì)象客觀存在，研究者無法采取干預(yù)，真實(shí)世界結(jié)果更接近實(shí)際，無可避免地存在混雜因素(也稱協(xié)變量)。有效利用先驗(yàn)知識(shí)和醫(yī)療數(shù)據(jù)，混雜因素的界定包括：(1)患者自身狀況影響骨折愈合的因素；(2)側(cè)面反映病情好轉(zhuǎn)難易程度者；(3)可能致患者干預(yù)水平差別的因素等。選擇影響程度較大如年齡、性別、入院病情、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、費(fèi)用類別、病危/病重天數(shù)、鹿瓜組和對(duì)照組同時(shí)具有的合并疾病(頻數(shù)前30位)合并病并標(biāo)化、2組同時(shí)應(yīng)用的合并藥物(使用率前30位)[14，15]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS軟件9.2版和R軟件2.15版，統(tǒng)計(jì)方法為卡方檢驗(yàn)及3種傾向性評(píng)分加權(quán)Logistic回歸。多元非參數(shù)回歸技術(shù)(generalized boosted models，GBM)平衡混雜偏倚后，對(duì)回歸模型擬合情況行似然比檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

應(yīng)用GBM傾向評(píng)分加權(quán)法優(yōu)勢(shì)在于，當(dāng)回歸模型中46個(gè)協(xié)變量、協(xié)變量與處理變量之間非線性/交互效應(yīng)等函數(shù)形式無法確定時(shí)，可自動(dòng)根據(jù)數(shù)據(jù)利用自適應(yīng)算法估計(jì)所關(guān)注的處理變量和大量協(xié)變量之間的非線性關(guān)系。在鹿瓜組和對(duì)照組間進(jìn)行協(xié)變量平衡，給出相對(duì)更加接近于隨機(jī)化的因果效應(yīng)[16]，能克服在精確估計(jì)傾向評(píng)分過程中所受到的阻礙，廣泛用于減少試驗(yàn)中各類混雜偏倚[17，18]。

2 結(jié)果

2.1 未進(jìn)行混雜因素平衡的卡方檢驗(yàn)

卡方檢驗(yàn)P<0.001，說明在未平衡協(xié)變量影響的情況下，可認(rèn)為鹿瓜組和對(duì)照組對(duì)骨折的治愈率有顯著差異，鹿瓜多肽的治愈率相對(duì)更高(見表1)。

表1 鹿瓜多肽注射液組與對(duì)照組治療結(jié)果卡方檢驗(yàn)

2.2 傾向評(píng)分的結(jié)果

混雜因素對(duì)處理分配的影響程度，是指利用GBM對(duì)2組進(jìn)行傾向評(píng)分估計(jì)，得到各協(xié)變量對(duì)2組隨機(jī)分配的相對(duì)影響程度，相對(duì)影響程度數(shù)值越大，意味著該協(xié)變量對(duì)分組的隨機(jī)分配影響越大。諸如2組人群中“住院總費(fèi)用”的影響程度值26.40為最高，提示住院總費(fèi)用在基線的差異對(duì)估計(jì)傾向評(píng)分的貢獻(xiàn)最大，其次是“病危天數(shù)”“職業(yè)”“頭孢替安”“金天格膠囊”“顱腦損傷”等，影響程度從高到低排序列出前30位(見表2)。

表2 混雜因素對(duì)處理分配的影響程度(前30位)

2.3 獲得傾向評(píng)分加權(quán)對(duì)混雜因素平衡效果

這里選擇的常用測(cè)量平衡工具是K-S統(tǒng)計(jì)量(Kolmogorov-Smirnov test statistic)，當(dāng)K-S統(tǒng)計(jì)量達(dá)到最小時(shí)可以認(rèn)為混雜因素在組間達(dá)到平衡[19]。

2.3.1 迭代優(yōu)化K-S統(tǒng)計(jì)量對(duì)比圖 為減少該項(xiàng)回顧性研究的實(shí)驗(yàn)偏倚接近于真實(shí)結(jié)果，筆者盡量擴(kuò)大混雜變量的界定范圍，具體措施有通過骨折患者的臨床特點(diǎn)及對(duì)癥用藥找出影響因素；梳理影響骨折愈合進(jìn)程、鹿瓜多肽效果的文獻(xiàn)報(bào)道；請(qǐng)骨科和老年病科醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)篩選等。如混雜因素納入頭孢替安可用于治療術(shù)后感染，金天格膠囊也具有強(qiáng)骨之用，可有助于骨折恢復(fù)；由外傷所致的骨折如果伴有顱腦損傷則病情嚴(yán)重，預(yù)后較差，或術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間清醒而致使錯(cuò)過提早康復(fù)鍛煉的時(shí)機(jī)；進(jìn)行平衡后再評(píng)估。

對(duì)2組間共46個(gè)協(xié)變量進(jìn)行傾向評(píng)分平衡時(shí)，通過不斷迭代優(yōu)化K-S統(tǒng)計(jì)量使其達(dá)到最小，進(jìn)而使鹿瓜組和對(duì)照組之間的混雜因素達(dá)到更滿意平衡。本研究設(shè)定最大迭代次數(shù)為1500，能夠檢驗(yàn)傾向性評(píng)分是否平衡混雜因素在2組間分布的差異。圖1示，2組間協(xié)變量平衡程度與迭代次數(shù)間的關(guān)系變化，通過R語(yǔ)言中的summary函數(shù)運(yùn)算，在第1485次迭代的時(shí)候，2組協(xié)變量的平衡達(dá)到最優(yōu)(如圖1)。

圖1 協(xié)變量平衡情況與迭代次數(shù)關(guān)系圖

2.3.2 傾向評(píng)分加權(quán)前后協(xié)變量的K-S與P數(shù)值比較 46個(gè)協(xié)變量的K-S值平衡后小于或等于(與保留三位小數(shù)有關(guān))平衡前。加權(quán)前協(xié)變量在2組間有顯著差異(P<0.05)；加權(quán)后，呼吸窘迫綜合征(合并疾病)、氨溴索注射液和克林霉素(合并藥)在2組間的差異不顯著(P>0.05)，傾向性評(píng)分可平衡掉一些混雜因素帶來的統(tǒng)計(jì)偏倚。將其他43個(gè)傾向性評(píng)分加權(quán)后未平衡的、P值<0.05的協(xié)變量如原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、腰椎病等納入Logistic回歸的模型中，使偏倚最小化，獲得更真實(shí)穩(wěn)健的處理效應(yīng)估計(jì)。表3示，加權(quán)前后K-S和P的數(shù)值變化，傾向性評(píng)分中，存在該協(xié)變量取值為1，無此變量取值為0。

表3 46個(gè)混雜因素及其亞變量在GBM算法平衡前后K-S和P比較

2.3.3 點(diǎn)狀圖中協(xié)變量K-S檢驗(yàn)P值比較 圖2是對(duì)2組療效對(duì)比的46個(gè)協(xié)變量運(yùn)用GBM傾向性評(píng)分方法平衡后，即加權(quán)前后鹿瓜組和對(duì)照組協(xié)變量K-S檢驗(yàn)P值的比較圖，更加直觀清楚。加權(quán)前(黑色實(shí)心點(diǎn))，P值大多約化為0，幾乎接近于直線，顯示2組間協(xié)變量具有穩(wěn)定而顯著的差異；加權(quán)后(白色空心點(diǎn))一些協(xié)變量P值增大，在[0, 1]區(qū)間內(nèi)錯(cuò)落分布，差異縮小。極細(xì)微的差異在當(dāng)本樣本量大于1萬的情況下也有極大差別，具有顯著意義，故可得出結(jié)論，加權(quán)后可使2組間的協(xié)變量達(dá)到一定平衡。

圖2 傾向評(píng)分加權(quán)前后2組K-S檢驗(yàn)協(xié)變量平衡情況

2.4 三種方法估計(jì)結(jié)果

該研究資料取材于真實(shí)世界，具有樣本量大、貼近臨床等特點(diǎn)，也因而存在許多混雜因素。為使偏倚最小化，獲得更真實(shí)穩(wěn)健的處理效應(yīng)估計(jì)，先使用簡(jiǎn)單Logistic回歸得出回歸系數(shù)0.61060，P值<0.05；再不帶協(xié)變量的傾向評(píng)分加權(quán)Logistic回歸得出回歸系數(shù)0.36167(P值<0.05)；最后，將傾向性評(píng)分加權(quán)后未平衡的、P值<0.05的協(xié)變量如原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、腰椎病等納入Logistic回歸的模型中，得到帶協(xié)變量的傾向評(píng)分加權(quán)Logistic回歸系數(shù)0.29406，P值仍<0.05。更接近真實(shí)結(jié)果，這三種方法得出P值均小于0.05(見表4)。有證據(jù)說明，使用鹿瓜組對(duì)骨折患者的有效性高于對(duì)照組。如果僅以單一的卡方檢驗(yàn)結(jié)果就下結(jié)論，研究結(jié)果的準(zhǔn)確性是有待考量的；傾向性評(píng)分之后，復(fù)雜臨床環(huán)境下的治療時(shí)間、基礎(chǔ)病、聯(lián)合用藥等混雜因素造成的偏倚得到平衡使結(jié)論更加可信，進(jìn)一步促進(jìn)真實(shí)世界研究的規(guī)范有序化。

表4 3種方法對(duì)療效(好轉(zhuǎn))分析結(jié)果比較

3 討論

3.1 鹿瓜多肽治療骨折的理論依據(jù)

在中醫(yī)學(xué)中，骨折或因跌撲創(chuàng)傷或骨痿(骨質(zhì)疏松)而引起局部腫脹疼痛、活動(dòng)受限、患處筋骨脈絡(luò)受損，導(dǎo)致血脈離經(jīng)妄行、氣隨血脫、氣血運(yùn)行失調(diào)，或惡血壅塞脈道、瘀積不散、不通則痛，表現(xiàn)為局部腫痛[20]。如未進(jìn)行及時(shí)合理救治會(huì)使患者活動(dòng)受限，甚至留下后遺癥, 影響患者的日常自理能力和功能活動(dòng)。

追溯古籍，鹿瓜多肽的提取物之一鹿骨強(qiáng)壯筋骨的獨(dú)特功效早有記載。如《千金·食治》記載：“主內(nèi)虛, 續(xù)絕傷, 補(bǔ)骨, 可作酒”；《唐本草》中“主虛勞, 可為酒。主風(fēng)虛, 補(bǔ)骨髓”；《四川中藥志》記有“治風(fēng)濕四肢疼痛及筋骨冷痹等”[21]。甜瓜子則有散結(jié)消瘀的功效，如《開寶本草》稱其“功能散結(jié)、消瘀、清肺、潤(rùn)腸”；《浙江藥用植物志》載有“治跌撲瘀血”；《衛(wèi)生易簡(jiǎn)方》述“治無故腰腿疼痛難忍”；《圣惠方》記載：“治打撲傷損疼痛”等。兩者協(xié)同活血化瘀、續(xù)筋接骨、通絡(luò)止痛、補(bǔ)虛損，針對(duì)骨折病機(jī)減輕患者的臨床癥狀，促進(jìn)骨折愈合。

3.2 鹿瓜多肽治療骨折的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)

以往實(shí)驗(yàn)研究[22]發(fā)現(xiàn)，鹿瓜多肽中的骨誘導(dǎo)多肽類生物因子可有效促進(jìn)骨折愈合，包括骨形成蛋白(BMPs)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-1)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)等。其中BMPs調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)成分的改變，與FGF和TGF-1共同誘導(dǎo)并協(xié)調(diào)新骨的生成，加快骨組織成熟；另外，BMPs是間充質(zhì)細(xì)胞向骨系細(xì)胞分化的信號(hào)分子，能引導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為不可逆性的骨系細(xì)胞，即成骨和軟骨細(xì)胞，加快形成新骨，從而加快骨折修復(fù)過程，縮短骨痂形成時(shí)間。TGF-1是一種可促進(jìn)軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞合成的蛋白多肽，在組織修復(fù)、機(jī)體炎癥反應(yīng)以及腫瘤發(fā)生進(jìn)展等多種生理病理過程中起重要作用，在修復(fù)骨折、縮短愈合時(shí)間的同時(shí)緩解炎性反應(yīng)的破壞性，消除腫脹，減輕疼痛[23]。FGF屬于一種生物多肽，可促進(jìn)骨細(xì)胞的增殖，增加膠原細(xì)胞的數(shù)量，進(jìn)而加速合成骨鈣素。

機(jī)體在骨折愈合初期會(huì)產(chǎn)生大量前列腺素，參與炎性反應(yīng)使痛覺增敏。而甜瓜子提取物則能夠降低骨折局部毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)瘀血的消退、代謝產(chǎn)物的排泄，還可抑制前列腺素釋放以止痛，減少炎性滲出，促進(jìn)血腫的機(jī)化，改善骨痂局部血液循環(huán)；此外，鹿瓜多肽中還富含多種游離氨基酸，是骨源性生物因子良好的培養(yǎng)皿；鈣、磷離子在骨端沉積可參與代謝維持骨容量[6,24]。

梳理文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，鹿瓜多肽療效已有不少臨床驗(yàn)證。張承才等[25]以常規(guī)治療作為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)鹿瓜多肽注射液在骨折術(shù)后疼痛指數(shù)較對(duì)照組明顯降低，不僅對(duì)骨折術(shù)后患者具有良好的鎮(zhèn)痛作用, 同時(shí)能夠促進(jìn)骨愈合, 有利于促進(jìn)骨折患者盡快康復(fù)；李菱等[7]以健脾生血中藥聯(lián)合鹿瓜多肽注射液治療創(chuàng)傷性脛腓骨骨折，可有效減輕氧化應(yīng)激損傷，縮短疼痛、腫脹時(shí)間，相較于阿法骨化醇治療組，在促進(jìn)骨折愈合方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3 本研究的優(yōu)勢(shì)和展望

真實(shí)世界研究具有人群覆蓋面廣、研究對(duì)象代表性強(qiáng)、成本較低、耗時(shí)較少、應(yīng)用途徑多樣化、可操作性強(qiáng)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，引起臨床工作者和藥品上市再評(píng)價(jià)人員高度關(guān)注。但臨床HIS數(shù)據(jù)并非專為科研服務(wù)，臨床活動(dòng)中的各種經(jīng)濟(jì)、患者意愿等要素，使得每位患者提供證明骨折愈合程度的X線結(jié)果是不現(xiàn)實(shí)的[26，27]。如條件允許并取得病人同意，可對(duì)出院1～6月患者的癥狀好轉(zhuǎn)程度、用藥情況進(jìn)行問卷調(diào)查/數(shù)據(jù)追蹤，進(jìn)行人群明確、依從性好的線上遠(yuǎn)期隨訪，關(guān)注患者長(zhǎng)期恢復(fù)情況，對(duì)治療效果進(jìn)行更進(jìn)一步的觀察以及骨質(zhì)疏松再發(fā)骨折率。還可以根據(jù)關(guān)鍵詞進(jìn)行提取患者出入院體征舌脈，編碼并適當(dāng)合并，從而探索鹿瓜多肽在骨折當(dāng)中辨證論治的療效對(duì)比；以期體現(xiàn)鹿瓜多肽的中醫(yī)治療特色，充實(shí)中醫(yī)藥診療實(shí)踐信息，為醫(yī)療人員提供更契合臨床現(xiàn)狀的參考借鑒。

4 結(jié)語(yǔ)

通過運(yùn)用科學(xué)的傾向性評(píng)分法和Logistic回歸分析，對(duì)真實(shí)世界HIS數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜臨床環(huán)境下使用鹿瓜多肽治療骨折的療效仍優(yōu)于未使用鹿瓜多肽治療骨折者，并且具有理論、藥理及臨床研究證據(jù)支持，提示鹿瓜多肽注射液值得繼續(xù)在骨折治療中推廣使用，對(duì)患者軀體健康和社會(huì)功能恢復(fù)有一定意義，但仍需更多前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。