謝銥子，紀(jì)樹亮，詹少鋒，莊轟發(fā)，黃慧婷，楊柳柳，劉小虹

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種以持續(xù)存在的氣流受限與呼吸系統(tǒng)癥狀為特征的疾病，臨床分為穩(wěn)定期與急性加重期。急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)可出現(xiàn)喘息、呼吸窘迫甚至進(jìn)展為呼吸衰竭、心力衰竭等危及生命[1]。研究顯示，中國(guó)的COPD患者數(shù)量高至9 990萬(wàn)人[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AECOPD的治療主要有氧療、糖皮質(zhì)激素、抗生素等[1]，但細(xì)菌耐藥性的發(fā)生使得常規(guī)抗菌方案難以達(dá)到預(yù)期治療目的[3]。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已受到廣泛關(guān)注。COPD屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”等范疇，多為久病肺虛導(dǎo)致肺不斂降、氣還肺間、肺氣脹滿而發(fā)??；若復(fù)感外邪，肺氣機(jī)升降失調(diào)，氣逆于上可引起AECOPD，臨床多選用清熱化痰、止咳平喘方藥進(jìn)行治療[4]。

麻杏石甘湯由麻黃、杏仁、甘草、石膏組成，方中麻黃宣肺平喘，石膏清瀉肺熱，杏仁宣肺降氣、止咳平喘，甘草和中緩急、調(diào)和諸藥，全方共奏清肺泄熱、平喘止咳之效[5]，可用于治療AECOPD，但目前僅局限于單個(gè)臨床研究，無(wú)法全面系統(tǒng)地評(píng)價(jià)其療效。鑒于此，該研究通過文獻(xiàn)分析探索麻杏石甘湯治療AECOPD的有效性及安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

此研究納入“麻杏石甘湯治療AECOPD”的國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)，研究對(duì)象為AECOPD患者。疾病診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[7]等公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南(中醫(yī)內(nèi)科)》[8]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]。干預(yù)措施為對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，如氧療、平喘祛痰、抗感染等，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予麻杏石甘湯加減口服。結(jié)局指標(biāo)包括有效率、肺功能[第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1，單位：L)、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(單位：%)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC，單位：L)和/或FEV1/FVC(單位：%)]，單項(xiàng)中醫(yī)證候積分(咳嗽、咳痰、喘息和/或氣短)、炎癥指標(biāo)[C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP，單位：mg/L)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8，單位：ng/L)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α，單位：ng/L)、白三烯B4(leukotriene B4，LTB4，單位：ng/L)]、動(dòng)脈氧分壓(arterial oxygen partial pressure，PaO2，單位：mmHg)。其中，單項(xiàng)中醫(yī)證候積分以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]為標(biāo)準(zhǔn)，以不良反應(yīng)為安全性指標(biāo)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為穩(wěn)定期COPD患者；理論或經(jīng)驗(yàn)探討類、綜述類、個(gè)案報(bào)告類、會(huì)議報(bào)道類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、非RCT臨床研究類文獻(xiàn)；無(wú)法獲得完整全文的文獻(xiàn)；單頁(yè)紙文獻(xiàn)；學(xué)位論文；研究數(shù)據(jù)不全、有漏缺、結(jié)局指標(biāo)不完整或不明確、含所需結(jié)局指標(biāo)數(shù)目少于2個(gè)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索方案

用計(jì)算機(jī)檢索麻杏石甘湯治療AECOPD的文獻(xiàn)，語(yǔ)種限中、英文。中文數(shù)據(jù)庫(kù)含萬(wàn)方(Wangfang)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)與維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)有PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase，檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2020年7月23日。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞包括麻杏石甘湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻杏甘石湯、慢性阻塞性肺疾病、慢阻肺、COPD、肺脹、喘證、急性加重期、急性發(fā)作期等；英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞包括Maxing Shigan Decoction、Maxing Ganshi Decoction、chronic obstructive pulmonary disease、COPD、acute exacerbation period、acute attack period等，采用主題詞和(或)關(guān)鍵詞等進(jìn)行檢索。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

使用EndNote X7剔除重復(fù)文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)題目與摘要進(jìn)行初次篩查，對(duì)初篩保留下來(lái)的文獻(xiàn)通過閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，包含基礎(chǔ)信息(發(fā)表年份、研究作者、樣本數(shù)量、平均年齡、平均病程)、干預(yù)措施信息(試驗(yàn)組與對(duì)照組的干預(yù)措施、麻杏石甘湯加減情況、西醫(yī)基礎(chǔ)治療情況、療程)、結(jié)局指標(biāo)信息等。此步驟由2名研究者獨(dú)立分開進(jìn)行，若有分歧則雙方討論協(xié)商解決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，具體條目為隨機(jī)系列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者與實(shí)施者的雙盲、結(jié)局評(píng)估中的盲法、不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)道、其他偏倚來(lái)源。并通過Revman 5.3軟件展示偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。此步由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，有分歧則討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata14.0軟件進(jìn)行Meta分析，研究中定性分布資料變量使用相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio，RR)，定量分布資料變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)或加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)，各結(jié)局指標(biāo)以效應(yīng)值、95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)衡量。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果P值>0.05和I2<50%可認(rèn)為不存在異質(zhì)性，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之則存在異質(zhì)性，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如果各研究指標(biāo)之間異質(zhì)性較大，且研究數(shù)量達(dá)到一定應(yīng)用要求，則進(jìn)行敏感性分析或亞組分析以探討其異質(zhì)性來(lái)源。此外，通過漏斗圖與剪補(bǔ)法檢測(cè)納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，最后，采用TSA v0.9軟件對(duì)有效率進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得209篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)132篇，其特點(diǎn)為來(lái)源于相同的作者、相同的期刊、發(fā)表于相同的年份。復(fù)篩后納入14篇文獻(xiàn)[11-24](詳見圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本資料

14篇文獻(xiàn)(即14項(xiàng)研究)[11-24]共納入1489例患者，其中試驗(yàn)組764例，對(duì)照組725例。各研究基本資料包括麻杏石甘湯底方加減情況和西醫(yī)基礎(chǔ)療法(詳見表1～表3)。

表1 納入研究基本資料比較

表2 納入研究中麻杏石甘湯底方加減情況比較

表3 納入研究的西醫(yī)療法

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

9項(xiàng)研究[11,13,15，16,19,21-24]報(bào)道了具體隨機(jī)方案，5項(xiàng)[12,14,17，18,20]研究?jī)H提及隨機(jī)，具體方案不清楚。所有研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均完整(詳見圖2)。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率 12項(xiàng)研究[12-23]報(bào)道了有效率，各研究之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.260，I2=18.7%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果為試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.10，95%CI(1.06，1.14)，P=0.000](詳見圖3)。

圖3 麻杏石甘湯治療AECOPD有效率森林圖

2.4.2 肺功能

(1)FEV1：8項(xiàng)研究[11-15,17,22,24]報(bào)道了FEV1，各研究間存在顯著異質(zhì)性(P=0.000，I2=94.2%)。進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除研究[14]后異質(zhì)性下降最明顯，但仍存在較大異質(zhì)性(I2=80.7%)。對(duì)這8項(xiàng)研究進(jìn)行亞組分析，按療程、年齡進(jìn)行亞組分析，異質(zhì)性變化不大；根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量做亞組分析，具體隨機(jī)方法的研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=49.0%)，結(jié)果為試驗(yàn)組的FEV1高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。僅提出隨機(jī)的研究異質(zhì)性明顯(I2=98.1%)，結(jié)果為試驗(yàn)組的FEV1高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(詳見表4)。

表4 麻杏石甘湯治療AECOPD的FEV1亞組分析

(2)FEV1占預(yù)計(jì)值百分比：6項(xiàng)研究[13,15，16,19-21]提及該指標(biāo)，各研究間存在較大異質(zhì)性(P=0.000，I2=87.1%)。進(jìn)行敏感性分析，剔除研究[15]，異質(zhì)性顯著下降(P=0.999，I2=0.0%)，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果試驗(yàn)組FEV1占預(yù)計(jì)值百分比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=3.25，95%CI(2.46，4.04)，P=0.000](見圖4)。

圖4 麻杏石甘湯治療AECOPD的FEV1占預(yù)計(jì)值百分比森林圖

(3)FVC：8項(xiàng)研究[11-14,17,20,22,24]報(bào)道FVC，各研究間有異質(zhì)性(P=0.001，I2=73.1%)。進(jìn)行敏感性分析，剔除研究[11]，異質(zhì)性下降(P=0.064，I2=49.6%)，選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果試驗(yàn)組的FVC高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.12，95%CI(0.06，0.17)，P=0.000](見圖5)。

圖5 麻杏石甘湯治療AECOPD的FVC森林圖

(4)FEV1/FVC：7項(xiàng)研究[12,15-17,21，22,24]報(bào)道FEV1/FVC。各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性(P=0.163，I2=34.7%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果試驗(yàn)組FEV1/FVC高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=4.59，95%CI(3.78，5.39)，P=0.000](見圖6)。

圖6 麻杏石甘湯治療AECOPD的FEV1/FVC森林圖

2.4.3 單項(xiàng)中醫(yī)證候積分 單項(xiàng)中醫(yī)證候積分主要有咳嗽、痰量、喘息、氣短4項(xiàng)，分別進(jìn)行Meta分析(見圖7)。

圖7 麻杏石甘湯治療AECOPD單項(xiàng)中醫(yī)證候積分森林圖

5項(xiàng)研究提及咳嗽[12,15，16,20，21]。各研究間有同質(zhì)性(P=0.654，I2=0.0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果試驗(yàn)組咳嗽積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.57，95%CI(-0.69，-0.45)，P=0.000]。

4項(xiàng)研究提及痰量[15，16,20，21]。研究間有異質(zhì)性(P=0.033，I2=65.7%)，敏感性分析剔除研究[15]后，異質(zhì)性顯著下降(P=0.919，I2=0.0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果試驗(yàn)組痰量積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.67，95%CI(-0.82，-0.52)，P=0.000]。

5項(xiàng)研究提及喘息[12,15，16,20，21]。研究間有較大異質(zhì)性(P=0.000，I2=88.2%)，敏感性分析剔除研究[15]后，異質(zhì)性下降(P=0.126，I2=47.5%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果試驗(yàn)組喘息積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.52，95%CI(-0.67，-0.37)，P=0.000]。

4項(xiàng)研究提及氣短[15，16,20，21]。研究間有異質(zhì)性(P=0.072，I2=57.1%)，敏感性分析剔除研究[15]后，異質(zhì)性明顯下降(P=0.971，I2=0.0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果試驗(yàn)組氣短積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.59，95%CI(-0.74，-0.44)，P=0.000]。

2.4.4 炎癥指標(biāo) 4項(xiàng)研究提及炎癥指標(biāo)[12，13,17,23]，其中2項(xiàng)研究[12,17]提及CRP，2項(xiàng)研究[13,23]提及IL-8、TNF-α、LTB4，對(duì)各個(gè)炎癥指標(biāo)進(jìn)行Meta分析(見圖8)。

圖8 麻杏石甘湯治療AECOPD炎癥指標(biāo)森林圖

(1)CRP：各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.286，I2=12.2%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果試驗(yàn)組CRP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.88，95%CI(-1.06，-0.70)，P=0.000]。

(2)IL-8：各研究間有同質(zhì)性(P=0.998，I2=0.0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果試驗(yàn)組IL-8低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-12.40，95%CI(-15.89，-8.92)，P=0.000]。

(3)TNF-α：各研究間有同質(zhì)性(P=0.377，I2=0.0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果試驗(yàn)組TNF-α低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-3.35，95%CI(-4.76，-1.93)，P=0.000]。

(4)LTB4：各研究間有同質(zhì)性(P=0.783，I2=0.0%)，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果試驗(yàn)組LTB4低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-14.41，95%CI(-22.65，-6.17)，P=0.001]。

2.4.5 PaO23項(xiàng)研究提及PaO2[11，12,18]，各研究間存在一定異質(zhì)性(P=0.131，I2=50.8%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，試驗(yàn)組PaO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=11.91，95%CI(9.28，14.53)，P=0.000](見圖9)。但納入研究較少及存在異質(zhì)性，因此結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖9 麻杏石甘湯治療AECOPD的PaO2森林圖

2.5 不良反應(yīng)

僅3項(xiàng)研究[13，14,20]報(bào)道了不良反應(yīng)，其中1項(xiàng)研究[14]報(bào)道了具體不良反應(yīng)例數(shù)，對(duì)照組、治療組的發(fā)生率均為3.33%(1/30)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其他2項(xiàng)研究[13,20]僅進(jìn)行了描述性報(bào)道，故不做Meta分析(見表5)。

表5 納入研究不良反應(yīng)

2.6 發(fā)表偏倚

有效率的納入研究超過10項(xiàng)，故通過漏斗圖初步判斷納入的研究是否存在發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，納入的研究在漏斗圖等效線兩側(cè)呈不對(duì)稱分布，提示可能存在發(fā)表偏倚，有部分陰性結(jié)果的研究未發(fā)表。采用剪補(bǔ)后附加輪廓漏斗圖進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示補(bǔ)充研究都分布在無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性區(qū)域(白色區(qū)域)，進(jìn)一步肯定導(dǎo)致漏斗圖不對(duì)稱的原因是發(fā)表偏倚引起的(見圖10)。

注：左為有效率漏斗圖，右為有效率剪補(bǔ)后附加輪廓漏斗圖

2.7 序貫分析

傳統(tǒng)的Meta分析結(jié)果可能存在假陽(yáng)性。為進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的可靠性，采用序貫分析對(duì)有效率進(jìn)行檢驗(yàn)。設(shè)定Ⅰ型錯(cuò)誤率α=0.05，Ⅱ型錯(cuò)誤率β=0.1(見圖11)。圖11中，累積Z曲線在第4個(gè)研究穿過了傳統(tǒng)界值Z，在第6個(gè)研究穿過了TSA界值，在第7個(gè)研究穿過RIS線，表明麻杏石甘湯聯(lián)合西醫(yī)治療AECOPD療效確實(shí)優(yōu)于單純西醫(yī)治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)論真實(shí)可靠。

圖11 試驗(yàn)序貫分析結(jié)果

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，麻杏石甘湯具有清肺泄熱、止咳平喘等功效，而COPD急性加重多以風(fēng)熱之邪犯肺，痰熱郁肺為主要病機(jī)[12]，故麻杏石甘湯治療AECOPD往往可以減少西藥用量，更好地緩解癥狀及減輕毒副作用。

現(xiàn)代藥理研究表明，麻杏石甘湯具有抗炎、抗氧化應(yīng)激的作用，同時(shí)也可抑制細(xì)菌、病毒，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫[25]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯可調(diào)控COPD大鼠體內(nèi)TNF-α、IL-4等細(xì)胞因子水平，發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)免疫作用[26]。加味麻杏石甘湯可能通過抑制杯狀細(xì)胞增生、黏蛋白5AC和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶表達(dá)，進(jìn)而緩解氣道黏液高分泌，改善癥狀[27]。

本研究Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯加減聯(lián)合西藥治療AECOPD的有效率高于對(duì)照組。試驗(yàn)序貫分析結(jié)果可排除假陽(yáng)性可能，提高M(jìn)eta分析結(jié)果的可信度。但發(fā)表偏倚分析卻顯示存在發(fā)表偏倚，可能存在一些陰性結(jié)果的臨床研究沒有被發(fā)表。綜上認(rèn)為，麻杏石甘湯聯(lián)合西藥對(duì)比單純西藥治療AECOPD可提高臨床有效率，但存在發(fā)表偏倚，一定程度上影響了此結(jié)論的可靠性。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況酌情辨證施治。

COPD患者因慢性炎癥導(dǎo)致小氣道病變與肺實(shí)質(zhì)的破壞，最終造成氣流受限，在肺功能檢查中表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，具體可表現(xiàn)為FEV1、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比、FVC和(或)FEV1/FVC這4個(gè)指標(biāo)的下降；而在急性加重期，患者的氣流受限會(huì)加重。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組的上述4個(gè)肺功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，提示麻杏石甘湯聯(lián)合西藥治療AECOPD患者可更加有效地提升肺功能指標(biāo)，降低患者氣流受限程度，改善肺通氣狀況。由于研究對(duì)象為AECOPD患者，故此結(jié)果并不與COPD氣流受限不完全可逆的特征相悖。

中醫(yī)單項(xiàng)證候積分方面，麻杏石甘湯聯(lián)合西藥可更好地緩解患者咳嗽、咳痰、喘息、氣短等臨床癥狀。在炎癥指標(biāo)方面，報(bào)道文獻(xiàn)較少，但合并分析后發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯聯(lián)合西藥能有效降低CRP、IL-8、TNF-α、LTB4，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)。與上述藥理實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相印證。

在PaO2方面，麻杏石甘湯聯(lián)合西藥可更好地升高PaO2指標(biāo)的數(shù)值，改善患者機(jī)體缺氧情況。但研究間存在異質(zhì)性，推測(cè)異質(zhì)性來(lái)源于納入研究較少，且不同研究在PaO2具體測(cè)量方法上可能存在差異。因此，該結(jié)論的確立有待進(jìn)一步驗(yàn)證，臨床在應(yīng)用此結(jié)論時(shí)仍應(yīng)保持謹(jǐn)慎態(tài)度。

在用藥安全性方面，納入研究中均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅少數(shù)出現(xiàn)血糖升高、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，考慮到報(bào)道不良反應(yīng)指標(biāo)的研究較少，故其安全性仍有待進(jìn)一步研究。

本研究存在以下幾點(diǎn)局限性：納入研究存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，14項(xiàng)研究在分配隱藏、實(shí)施者與參與者的雙盲、結(jié)局評(píng)估中的盲法、選擇性報(bào)道、其他偏倚來(lái)源方面均未進(jìn)行報(bào)道。這在一定程度上影響了Meta分析的質(zhì)量，如部分研究可能由于中藥湯劑難以實(shí)施盲法，進(jìn)而可能產(chǎn)生受試者主觀因素所致的偏倚，影響結(jié)果的可靠性；各研究采用的西醫(yī)常規(guī)療法不盡相同，中醫(yī)藥辨證論治、隨證加減的特色也造成各研究的中藥干預(yù)措施難以完全一致，這均可能產(chǎn)生研究異質(zhì)性；各研究的結(jié)局指標(biāo)較為多樣分散，導(dǎo)致此次Meta分析中部分結(jié)局指標(biāo)納入研究數(shù)量較少，降低了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的可信度；中醫(yī)藥推廣運(yùn)用中安全性問題備受關(guān)注，但納入研究中較少提及安全性指標(biāo)。因此，在后續(xù)的麻杏石甘湯聯(lián)合西藥治療AECOPD臨床研究中，建議研究者遵循SPIRIT標(biāo)準(zhǔn)[28]，嚴(yán)格實(shí)施RCT方案，做到隨機(jī)化隱藏、盲法等，如將中藥湯劑換成顆粒劑，可提高臨床研究的嚴(yán)謹(jǐn)度，同時(shí)在論文中如實(shí)記錄，提高文章質(zhì)量；在制定臨床研究的西醫(yī)干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)時(shí)，以《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]中的西醫(yī)推薦療法、療效判定指標(biāo)為準(zhǔn)，有助于各臨床研究的統(tǒng)一化；重視不良反應(yīng)等安全性指標(biāo)的觀察、隨訪并如實(shí)記錄、驗(yàn)證麻杏石甘湯的安全性，為其臨床推廣運(yùn)用提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，相比于單純西藥治療，麻杏石甘湯聯(lián)合西藥治療AECOPD具有較好的臨床療效，能有效緩解患者咳嗽、咳痰、喘息、氣短等癥狀，降低呼吸道氣流受限程度，保護(hù)肺功能，減輕肺部炎癥，改善機(jī)體低氧狀態(tài)。綜合納入研究的療程數(shù)據(jù)，建議臨床用藥療程為2周左右，但具體療程應(yīng)根據(jù)患者的病情、依從性而定。用藥安全性方面，麻杏石甘湯治療AECOPD未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。但鑒于此次Meta分析的局限性，上述結(jié)論仍需更多的大規(guī)模、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的RCT數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。