楊威　　曾杜純　　程梟　　譚同才

[摘要] 目的 觀察經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合常規(guī)療法對腦卒中后中樞性面癱的療效。方法 選取2020年8月～2021年4月浙江省人民醫(yī)院收治的60例中樞性面癱患者，隨機分為對照組和試驗組，每組各30例。對照組采用針刺、物理治療等常規(guī)療法，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上采用經(jīng)顱直流電刺激治療，治療前后采用Modified House-Brackmann量表（MHBN）及面部殘疾指數(shù)量表（FDI）評估面神經(jīng)功能及治療效果評價兩組的臨床療效。 結(jié)果 治療4周后，兩組患者MHBN分級、FDIp評分和FDIs評分與治療前比較均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）;治療后，試驗組的MHBN分級、FDIp和FDIs均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）;兩組患者治療后療效比較，試驗組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合常規(guī)療法治療腦卒中后中樞性面癱是一種極為有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 針刺;經(jīng)顱直流電刺激;腦卒中;中樞性面癱

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0110-04

Efficacy of transcranial direct current stimulation combined with conventional therapy in the treatment of central facial palsy after stroke

YANG Wei? ?ZENG Duchun? ?CHENG Xiao? ?TAN Tongcai

Department of Rehabilitation Medicine， Zhejiang Provincial People's Hospital， People′s Hospital of Hangzhou Medical College， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of transcranial direct current stimulation combined with conventional therapy the treatment of central facial palsy （CFP） after stroke. Methods A total of 60 CFP patients who attended Rehabilitation Medicine Center of Zhejiang Provincial People's Hospital from January 2020 to January 2021 were selected and randomly divided into the control group and the experimental group， with 30 cases in each group. The control group was treated with acupuncture and physiotherapy， while the experimental group was treated with transcranial direct current stimulation on the basis of the treatment in the control group. The Modified House-Brackmann Scale （MHBN） and the Facial Disability Index Scale （FDI） were used to assess the facial nerve function and the efficacy before and after treatment to further evaluate the clinical efficacy of the two groups. Results After 4 weeks of treatment， the MHBN grading， FDI-Physical function （FDIp） score and FDI-Social function （FDIs） score of the two groups were significantly improved compared with those before treatment， with statistically significant differences （all P<0.05）. The MHBN grading， FDIp and FDIs scores in the experimental group were better than those in the control group， with statistically significant differences （all P<0.05）. In terms of the efficacy， the total effective rate of treatment in the experimental group was significantly higher than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.01）. Conclusion The combination of transcranial direct current stimulation and conventional therapy is an extremely effective method for the treatment of CFP after stroke.

[Key words] Acupuncture; Transcranial direct current stimulation; Stroke; Central facial palsy

中樞性面癱是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后累及面神經(jīng)核及其以上部位出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[1]。與周圍性面癱不同，中樞性面癱多因顱內(nèi)病變、腦卒中、顱腦外傷等原因引起，特點是病灶對側(cè)面部表情肌癱瘓，除了面部不美觀之外，常表現(xiàn)為一側(cè)鼻唇溝變淺、口角歪斜及流口水等，癥狀嚴重時患者可伴有構(gòu)音障礙、吞咽障礙，這些癥狀易使患者情緒發(fā)生改變，出現(xiàn)心理問題，給患者康復(fù)帶來不利影響[2，3]。近年來，腦卒中的發(fā)病率不斷增加，中樞性面癱的患者數(shù)量也隨之增加。在康復(fù)進程中，中樞性面癱因為其特性，需要重視及花費精力來治療。經(jīng)顱直流電刺激對多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病均有明顯的治療效果[4，5]。經(jīng)顱直流電刺激治療改善腦卒中患者肢體功能障礙已得到部分研究證實，但尚未有研究論證經(jīng)顱直流電刺激對腦卒中后面癱是否有療效[6～8]。本研究觀察采用經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合常規(guī)治療腦卒中后中樞性面癱的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月～2021年4月浙江省人民醫(yī)院收治的腦卒中后并發(fā)中樞性面癱患者60例。診斷符合中樞性面癱診斷標準[9，10]。納入標準：①患者首次發(fā)病，病程≤6周;②患者意識清楚，配合康復(fù)治療且簽署知情同意書;③患者病情平穩(wěn)，癥狀不再進展或反復(fù);④患者雙側(cè)額部、眉毛高度及雙眼瞼裂基本對稱，單側(cè)鼻唇溝變淺、口角歪斜，面部活動時可見雙側(cè)面肌不對稱;⑤自愿接受經(jīng)顱直流電刺激治療。排除標準：①既往曾發(fā)生過中樞性面癱或周圍性面癱;②昏迷或合并有認知感覺障礙;③合并有嚴重臟器疾病等;④經(jīng)顱直流電刺激不耐受者。將60例患者按數(shù)字表法隨機分為對照組和試驗組，每組各30例。其中對照組男15例，女15例，年齡40～70歲，平均（55.53±9.16）歲，平均病程（3.03±1.09）周;試驗組男14例，女16例，年齡44～72歲，平均（54.23±7.35）歲，平均病程（3.07±1.11）周;兩組患者的年齡、性別、病程以及部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)療法。常規(guī)療法包括：①針刺：選取患者面部的陽白、魚腰、頰車、下關(guān)、地倉、合谷、昆侖等穴位，穴位經(jīng)過常規(guī)消毒后，采用蘇州環(huán)球牌針灸針，用毫針斜刺或平刺法與電刺激相結(jié)合的方法治療病人。②面肌功能訓(xùn)練：多鼓勵患者進行鼓腮、抬眉、示齒、噘嘴和吹氣球等面部肌群肌力訓(xùn)練;③物理因子治療：紅外線照射、吞咽言語治療儀訓(xùn)練面部肌群;④其他治療：面部冰刺激以及Rood刺激等。試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以經(jīng)顱直流電刺激治療。具體操作為：患者取坐位，采用美國SO-TERIX MEDICAL研發(fā)的tES（1×1）型tDCS，電極采用等滲海綿電極片，tDCS陽極置于病灶側(cè)中央前回運動區(qū)（M1區(qū)），根據(jù)國際腦電圖10-20系統(tǒng)電極放置法，體表定位于C3/C4;陰極置于對側(cè)肩部。刺激模式為直流電模式，刺激強度為1.2 mA，5次/周，20 min/次，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 面神經(jīng)功能評估 利用面神經(jīng)功能分級（modified house-brackmann，MHBN）進行面神經(jīng)功能評估，MHBN按面肌靜態(tài)對稱、運動范圍和程度及是否有聯(lián)動分成Ⅰ—Ⅵ級共6個等級[11]。

1.3.2 面部殘疾指數(shù)（facial disability index，F(xiàn)DI） 由軀體功能得分（FDIp）和社會生活功能得分（FDIs）兩部分組成，常用于面癱患者的個體水平的功能評價。在面部神經(jīng)肌肉系統(tǒng)中，具備較高的信度和效度。其中軀體功能評分總分30分，得分越高，面癱恢復(fù)越好;社會生活功能得分總分40分，得分越低，說明患者受面癱影響程度越低[12～14]。

1.3.3 療效評估? 顯效：癥狀好轉(zhuǎn)，鼻唇溝左右對稱，無口水流出、口唇閉緊且不漏氣，用餐后口腔內(nèi)部無殘留物;有效：患者在面部無活動時鼻唇溝左右對稱，示齒時患側(cè)鼻唇溝較健側(cè)稍淺，無明顯口水流出、口唇閉緊時不漏氣，用餐后面頰部無明顯殘留物;無效：和治療前相比無較大變化[15]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MHBN分級、FDIp及FDIs評分比較

治療4周后，試驗組MHBN分級和FDIp評分與組內(nèi)治療前比較均明顯改善，F(xiàn)DIs評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）;對照組FDIp評分與組內(nèi)治療前比較均明顯改善（P<0.05），F(xiàn)DIs評分明顯降低（P<0.05），而MHBN評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗組MHBN分級、FDIp和FDIs評分較對照組改善明顯（均P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1～2。

表1? ?兩組治療前后MHBN分級比較

注：治療前組間比較，P>0.05;治療后組間比較，P<0.05;試驗組治療前后比較，P<0.05

表2? ?兩組治療前后FDI評分比較（分，x±s）

注：與治療前比較，aP<0.05;與對照組比較，bP<0.05

2.1 兩組療效比較

兩組治療后療效比較，試驗組有效率高于對照組。見表3。

表3? ?兩組療效比較

3 討論

中樞性面癱主要是由于各種原因?qū)е碌膬?nèi)囊皮質(zhì)腦干束、皮層運動功能區(qū)等受損所致的面肌運動功能障礙，為上運動神經(jīng)元受損所致。中樞性面癱主要出現(xiàn)在腦卒中后患者恢復(fù)期，表現(xiàn)為顱腦病灶對側(cè)下面部表情肌癱瘓，出現(xiàn)鼻唇溝變淺、口角歪斜、流口水等癥狀。由于大部分患者及家屬將注意力放在肢體功能和言語功能恢復(fù)上，從而忽略面癱的治療。面癱的加重和語言障礙、認知障礙和肢體功能障礙一起，打擊患者自信心，讓患者產(chǎn)生焦慮抑郁心理，治療配合度下降等，極大程度限制了患者的功能恢復(fù)，嚴重影響患者的康復(fù)進程[16]。此外，因為外貌美觀問題，還可導(dǎo)致患者的自尊心受到打擊，難以面對家人朋友[17]。

針對中樞性面癱的治療，以往臨床上多采用營養(yǎng)神經(jīng)、藥物治療、針刺面部腧穴、物理治療等對癥治療方法，但藥物治療對中樞性面癱缺乏明確針對性，療效較差;針刺腧穴作為目前中樞性面癱主要治療手段，臨床治療效果良好，但其對操作人員要求較高，且極易引起面部出血、患者疼痛等，患者依從性差。物理治療以面部運動作為基礎(chǔ)，恢復(fù)癱瘓側(cè)面部肌肉運動為目的，但其非常注重患者的主動參與度，在面癱后期，患者面肌萎縮，面肌功能越來越差，訓(xùn)練效果較為一般[18]。隨著科技的進步，越來越多的新技術(shù)被運用于臨床康復(fù)治療工作中，可為中樞性面癱的恢復(fù)提供新的思路。

經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種無創(chuàng)直接作用于大腦的腦刺激技術(shù)。tDCS目前廣泛應(yīng)用于腦卒中后運動功能恢復(fù)、抑郁癥、帕金森運動功能恢復(fù)、疼痛及癲癇等治療?；驹硎抢煤愣ㄎ⑷醯拿}沖電流刺激影響改變腦組織神經(jīng)元的靜息電位，神經(jīng)元細胞膜靜息電位在不同電極刺激后出現(xiàn)超極化或去極化改變，最終達到調(diào)節(jié)改善腦組織的興奮性作用[19]。tDCS的陽極刺激增強皮質(zhì)的興奮性，使靜息膜電位去極化，臨床上多用于刺激損傷半球;而陰極刺激降低皮質(zhì)的興奮性，使靜息膜電位超極化，臨床多用于抑制健側(cè)半球興奮性[20]。

中樞性面癱患者在進行tDCS治療時，利用tDCS陽極刺激大腦M1運動區(qū)，可針對性地增強皮層運動前區(qū)、運動區(qū)、感覺功能區(qū)之間的功能聯(lián)系，有學(xué)者指出腦卒中患者運動功能的恢復(fù)與M1區(qū)的神經(jīng)興奮性息息相關(guān)[21]。筆者認為將tDCS應(yīng)用于中樞性面癱患者的治療中，以tDCS陽極刺激患者大腦M1區(qū)可有助于激活患者面部的表情肌，增強癱瘓肌肉的功能運動，達到改善中樞性面癱患者臨床癥狀的目的。

本研究結(jié)果示：兩組患者治療后的MHBN分級明顯優(yōu)于治療前（P<0.05），表明治療后兩組患者面肌的靜態(tài)、動態(tài)運動功能損傷有所減輕，治療后患者的FDIp、FDIs評分較治療前亦改善明顯（均P<0.05），表明兩組面癱患者的軀體功能和社會生活功能均有所改善。試驗組患者治療后各項評分結(jié)果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），試驗組整體有效性相較對照組有意義（P<0.05），表明試驗組患者的治療效果優(yōu)于對照組。研究結(jié)果顯示tDCS刺激大腦皮質(zhì)后治療中樞性面癱有效，較常規(guī)方法可明顯改善患者中樞性面癱。分析可能的機制為：tDCS利用恒定微弱的脈沖電流作用于大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞，使局部血流改變，重塑損傷大腦區(qū)域腦組織，通過中樞直接干預(yù)，促進大腦損傷的恢復(fù)及面肌功能的改善;tDCS可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮性，恢復(fù)神經(jīng)調(diào)節(jié)，改善神經(jīng)功能，促進中樞性面癱的恢復(fù);此外，tDCS刺激大腦皮質(zhì)后，可加強神經(jīng)系統(tǒng)之間的相互聯(lián)系，降低患者進行面肌肌力功能訓(xùn)練的難度，促進面肌功能障礙的恢復(fù)[22，23]。

綜上所述，tDCS聯(lián)合常規(guī)療法對腦卒中后中樞性面癱療效顯著，較好地治療中樞性面癱，且tDCS具有安全性和有效性高、操作簡便等優(yōu)點，其作用迅速、使用方便，值得臨床推廣和進一步研究。本次研究的不足之處在于樣本量較小且評價指標多為半定量康復(fù)評定量表，在今后的研究中應(yīng)進一步加大樣本量并添加肌電圖、影像學(xué)等客觀評定方法加以評估。

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（收稿日期：2021-05-08）