王羅莎 孫守剛 姜程 吳強(qiáng) 白鋒

【摘要】束支傳導(dǎo)阻滯心電圖教學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。這一教學(xué)內(nèi)容，通常采用比較敘事法與講授法進(jìn)行教學(xué)。為了探索更適合教學(xué)這一內(nèi)容的方法，本研究以蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科臨床見習(xí)課中的70名學(xué)生為研究樣本，隨機(jī)將學(xué)生分為敘事法組和講授法組，分別完成一份滿意度調(diào)查問卷。采用卡方檢比較學(xué)習(xí)效果，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較學(xué)生對教學(xué)效果的滿意度得分。研究結(jié)果表明，教學(xué)束支傳導(dǎo)阻滯心電圖相關(guān)知識，敘事法更容易讓學(xué)生接受枯燥的心電圖知識，使學(xué)生產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，快速提升學(xué)生掌握識讀束支傳導(dǎo)阻滯心電圖的基本技能。但其他知識的教學(xué)，還需要考慮教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生實(shí)際。不應(yīng)該僅僅局限于一種教學(xué)方法，可以多種教學(xué)方法靈活穿插使用。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)；實(shí)踐教學(xué)；敘事法；講授法

【中圖分類號】R5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1006—0463（2022）12—0082—04

講授法是教師主要運(yùn)用口頭語言向?qū)W生進(jìn)行示范、呈現(xiàn)、講解和分析教學(xué)內(nèi)容的教學(xué)方法，它更適合應(yīng)用于概念、原理、原則等比較抽象、理論性比較強(qiáng)的內(nèi)容[1]。這一教學(xué)方法偏重于知識的接受學(xué)習(xí)，也是世界范圍和我國傳統(tǒng)教學(xué)中廣泛采用的方法。敘事教學(xué)法是一種能夠有效融合知、情、意與行的教授方法，目的是通過故事闡明相應(yīng)的理論和觀點(diǎn)，以吸引并幫助學(xué)生理解抽象的概念[2]。醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域中的教學(xué)方法，和傳統(tǒng)教育教學(xué)中的教學(xué)方法有所不同，因?yàn)榻虒W(xué)內(nèi)容不僅包括理論知識，還包括臨床實(shí)踐。尤其在臨床實(shí)踐教學(xué)中，面對不同的教學(xué)內(nèi)容，采用哪一種教學(xué)方法，教學(xué)效果更加突出，是很多醫(yī)學(xué)教師思考的重要課題。

比如，“束支傳導(dǎo)阻滯心電圖”這一內(nèi)容的教學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重點(diǎn)內(nèi)容，目前還沒有公認(rèn)的最好的教學(xué)方法。由于教學(xué)這一內(nèi)容，需要應(yīng)用生理學(xué)知識和電傳導(dǎo)知識進(jìn)行解釋，導(dǎo)致課堂教學(xué)比較抽象和枯燥，學(xué)生學(xué)習(xí)難度大，教學(xué)效果不夠理想[3]。因此，在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中，教師需要充分考慮到醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知過程及記憶特點(diǎn)，研究并選擇最合理的臨床教學(xué)方法。本研究以醫(yī)學(xué)院校中臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)為研究內(nèi)容，通過比較講授法和敘事法的教育效果，為臨床實(shí)踐教學(xué)提供了可選擇的思路。

本研究以2019年5月至2020年5月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科臨床見習(xí)課中的70名學(xué)生為研究樣本，樣本均為在讀臨床醫(yī)學(xué)的本科生，且都按照教學(xué)大綱完成了理論課的學(xué)習(xí)。在學(xué)生自愿接受教學(xué)的情況下，采取隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分為對照組和觀察組，每組各35例。兩組學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

本研究以臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中“心電圖—束支傳導(dǎo)阻滯”的教授為例，分別采取講授法及敘事法教授學(xué)生如何診斷束支傳導(dǎo)阻滯了解其形成原因，以左束支傳導(dǎo)阻滯為重點(diǎn)內(nèi)容。在兩種教學(xué)方法教學(xué)結(jié)束后，對學(xué)生進(jìn)行束支傳導(dǎo)阻滯心電圖的診斷考核[4]。本實(shí)驗(yàn)中，由心血管專業(yè)的講師給學(xué)生進(jìn)行約10分鐘的教學(xué)，將學(xué)生分為講授法組與敘事法組，教授束支傳導(dǎo)阻滯章節(jié)的心電圖理論知識。

1.講授法。通過教授傳統(tǒng)的理論知識，使學(xué)生們掌握束支傳導(dǎo)阻滯及左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)、心電生理機(jī)制及其臨床意義。

2.敘事法。將該理論知識轉(zhuǎn)換為一個(gè)故事，如將其中的傳導(dǎo)束比喻成馬路，心室比喻成房子等方法，使學(xué)生掌握它們的心電圖表現(xiàn)、心電生理機(jī)制及其臨床意義。

3.測量工具。在教學(xué)結(jié)束后，將學(xué)生分為兩組，詳細(xì)分析4份臨床常見束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖，每份占25分，總分100分，根據(jù)成績分為不合格、合格、良好和優(yōu)秀四個(gè)級別，并讓這兩組學(xué)生均完成一份標(biāo)準(zhǔn)的滿意度調(diào)查問卷[5]。本問卷共16個(gè)題目，采用李克特三分制，從1到3進(jìn)行評分，設(shè)為“完全有”“有一定程度”和“完全沒有”三個(gè)選項(xiàng)。該問卷通過“我喜歡這種教學(xué)方式、這種教學(xué)方式更好滿足了我的信息需求、這種教學(xué)方法適用于我的職業(yè)、這種教學(xué)方法使我變得對臨床工作更感興趣、我學(xué)到的知識和技能適合我的專業(yè)、學(xué)習(xí)時(shí)間更短、我的學(xué)習(xí)動機(jī)變得更大、我更好地了解疾病、增加了解讀技巧、我對此方法感到滿意”等問題來評估學(xué)生對這種教學(xué)方法的滿意度和認(rèn)可度。我們從原始問卷中刪除了5個(gè)項(xiàng)目，因?yàn)樗鼈兣c研究主題不一致。因此，我們使用了一份11個(gè)項(xiàng)目的調(diào)查問卷來衡量參與者的滿意度。

4.統(tǒng)計(jì)分析。使用PRISM8測量工具，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并采用卡方檢驗(yàn)比較學(xué)習(xí)成績的水平，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)來比較學(xué)生的滿意度得分。對于所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)均采用雙盲法。為了保持有效性，由不知道樣本分配的第三人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為了保證效度，我們在兩個(gè)年級的學(xué)生中進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)。

1.敘事法與講授法學(xué)生基礎(chǔ)資料的比較。對參與本實(shí)驗(yàn)的70名醫(yī)學(xué)生，敘事法組35名，講授法組35名（表1）進(jìn)行了年齡和性別的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.敘事法與講授法學(xué)生滿意度的比較。對兩組教學(xué)方法的調(diào)查問卷進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示敘事法組中第十項(xiàng)，即“我對此方法感到滿意”得分最高，為2.971±0.169。第二項(xiàng)及第五項(xiàng)得分最低，平均得分分別為2.971±0.169和2.829±0.382。敘事法組教學(xué)方法的滿意度高于講授法組（見表2）。

3.敘事法與講授法學(xué)習(xí)效果的比較。在學(xué)習(xí)效果的評價(jià)中，敘事法組中第五項(xiàng)及第七項(xiàng)中評分最高，平均值為2.943±0.235；講授法組中第一項(xiàng)即講授法“更好地滿足了我的信息需求”評分最高，平均值分別為2.886±0.323，在其余的項(xiàng)目中敘事法組的評分更高（見表3）。

4.敘事法與講授法心電圖考核結(jié)果的比較。70名學(xué)生中考試成績均無不合格，并且合格人數(shù)、良好人數(shù)及優(yōu)秀人數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p > 0.05）。因此，兩組學(xué)生在心電圖判讀水平方面無顯著差異。

本研究在對學(xué)生的教學(xué)滿意度方面的比較中發(fā)現(xiàn)，敘事法組的滿意度總體上高于講授法組，主要觀點(diǎn)為：敘事法調(diào)動起了學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)，使學(xué)生快速了解疾病及解讀技巧。根據(jù)Hunt？ er的定性研究，闡明了敘事法提高學(xué)生理解能力的優(yōu)勢。參與實(shí)驗(yàn)的學(xué)生表示，敘事法是一種有效的教學(xué)方法[6]。Yassaei，S等人用敘事法和講授法對學(xué)生了解口腔健康知識進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示敘事法顯著提高了學(xué)生了解口腔健康知識效率[7]。這些結(jié)果與本研究結(jié)果是一致的。

學(xué)生的學(xué)習(xí)效果在很大程度上取決于學(xué)生的自主學(xué)習(xí)及學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的興趣程度[8]。敘事法在“束支傳導(dǎo)阻滯心電圖”教學(xué)中，通過趣味性故事激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生產(chǎn)生了學(xué)習(xí)的動力，調(diào)動起自主學(xué)習(xí)的積極性，提高了學(xué)習(xí)的效率。

另外，醫(yī)學(xué)生的眾多學(xué)習(xí)科目都需要花費(fèi)非常多的時(shí)間來學(xué)習(xí)，本研究發(fā)現(xiàn)敘事法大大縮短了學(xué)生學(xué)習(xí)“束支傳導(dǎo)阻滯心電圖”的時(shí)間，使學(xué)生在最短的時(shí)間內(nèi)掌握了更多的內(nèi)容，為學(xué)生學(xué)習(xí)其他科目的知識留出更多的時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，敘事法相比講授法能讓學(xué)生更好地了解疾病的機(jī)制。在心電圖教學(xué)中運(yùn)用敘事法，將枯燥、抽象的電生理機(jī)制轉(zhuǎn)換為通俗易懂的故事，使學(xué)生能充分理解并掌握束支傳導(dǎo)阻滯的形成機(jī)制。

醫(yī)學(xué)相對特殊，不僅需要學(xué)生充分掌握基礎(chǔ)知識，精準(zhǔn)理解其生理機(jī)制，掌握心電活動的來龍去脈，更需要學(xué)生能夠準(zhǔn)確無誤地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖理論知識最終是要運(yùn)用到臨床實(shí)踐工作中，所以在講授理論知識后，通過對兩組分別用兩種不同教學(xué)方法授課學(xué)生的收獲進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)敘事法在講授束支傳導(dǎo)阻滯心電圖中讓學(xué)生學(xué)到的束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖知識和識別心電圖的技能，更適合以后臨床工作中對臨床技能的需求，學(xué)生能更快速地獲得識讀束支傳導(dǎo)阻滯心電圖的知識和技能。

由于本研究的目標(biāo)人群和不同教育環(huán)境之間的差異，也會造成某些差異。講授法組的學(xué)生認(rèn)為傳統(tǒng)的講授法更好地滿足了自己的信息需求，學(xué)到的知識和技能更適合專業(yè)發(fā)展的需求，可能是因?yàn)橹v授法詳細(xì)地講授了心電生理知識，促使自己更準(zhǔn)確地理解所學(xué)知識，不易產(chǎn)生舉例不當(dāng)而引起的理解偏差。

本研究中亦對兩組學(xué)生的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖的學(xué)習(xí)成果進(jìn)行了考核，所選的題目也是圍繞束支傳導(dǎo)阻滯心電圖的知識進(jìn)行。同時(shí)，所選擇的心電圖也是臨床實(shí)踐中比較常見的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖，要求學(xué)生熟練掌握束支傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)知識。通過對兩組考試成績的比較，發(fā)現(xiàn)兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)水平無明顯差異，均達(dá)到了學(xué)習(xí)束支傳導(dǎo)阻滯心電圖的要求。

亦有實(shí)驗(yàn)研究比較了對護(hù)士的教學(xué)中使用敘事法和講授法的教學(xué)效果，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對照組護(hù)士診斷譫妄的患病率均無顯著增加[9]，這些結(jié)果與目前的研究相同，這并沒有因?yàn)榻淌诜椒ǖ牟煌斐蓪膊〉脑\斷準(zhǔn)確性的影響。因此，在醫(yī)學(xué)教育中，敘事法是一種積極有效的教學(xué)工具，能夠進(jìn)一步加深學(xué)習(xí)深度和批判性思維，提高學(xué)生的臨床技能。

在心電圖的教授過程中，運(yùn)用敘事法講述心電圖知識，改善了學(xué)生對枯燥、抽象內(nèi)容的學(xué)習(xí)態(tài)度，有利于學(xué)生對束支傳導(dǎo)阻滯的心電生理機(jī)制相關(guān)內(nèi)容的理解，有利于學(xué)生更準(zhǔn)確地識別心電圖，診斷疾病。

研究結(jié)果顯示，敘事法能讓學(xué)生更加具體地理解枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容，掌握抽象的心電生理知識，從而讓學(xué)生更好更快地學(xué)習(xí)，提高學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)興趣，并產(chǎn)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)的動力。但是敘事法和講授法都能有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)水平，兩組在心電圖判讀水平方面無顯著差異，只是敘事法更受學(xué)生歡迎。

本研究的重點(diǎn)是學(xué)生對教學(xué)方法的滿意度和學(xué)習(xí)的質(zhì)量，由于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生人數(shù)有限，故樣本量有限，抽樣方法也比較方便。由于兩組的信息交換，可能存在偏差。為了減少偏差，我們在一周后收集了第二組的數(shù)據(jù)，包括右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯的診斷涉及多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，我們還需要更多地在教學(xué)實(shí)踐中研究敘事法教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，從而找到更適合臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的方法。

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編輯：謝穎麗