褚葉 梁小紅 沈王豐 嚴(yán)正平

【摘要】 目的：探討經(jīng)支氣管鏡高頻電灼聯(lián)合冷凍及氬離子凝固術(shù)（三聯(lián)療法）治療中央型肺癌致氣道狹窄的臨床效果及安全性。方法：將2018年1月-2020年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)張家港附屬醫(yī)院收治的96例中央型肺癌致氣道狹窄患者依據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。觀察組行三聯(lián)療法，對(duì)照組行經(jīng)支氣管鏡高頻電灼+冷凍。比較兩組一般資料，氣道狹窄再通效果，術(shù)后1個(gè)月第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%pred）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）、呼氣峰值流速（PEF）、氣促評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組氣管狹窄再通總有效率為89.6%，高于對(duì)照組的72.9%（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，兩組肺功能指標(biāo)均高于術(shù)前，氣促評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%，低于對(duì)照組的25.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：三聯(lián)療法能有效治療中央型肺癌致氣管狹窄，改善肺功能，有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 支氣管鏡 高頻電灼 冷凍 氬離子凝固術(shù) 中央型肺癌 氣道狹窄

Efficacy Evaluation of Bronchoscopic High-frequency Electrocautery Combined with Cryotherapy and Argon Plasma Coagulation in Airway Stenosis Caused by Central Lung Cancer/CHU Ye， LIANG Xiaohong， SHEN Wangfeng， YAN Zhengping. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 007-011

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of bronchoscopic high-frequency electrocautery combined with cryotherapy and argon plasma coagulation （triple therapy） in airway stenosis caused by central lung cancer. Method： A total of 96 patients with airway stenosis caused by central lung cancer treated in Zhangjiagang Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2020 were divided into the observation group and the control group by different treatment， 48 cases in each group. The observation group was treated with triple therapy， while the control group was treated with bronchoscopic high-frequency electrocautery and cryotherapy. The general data， effect of recalculation of airway stenosis， the percentage of forced expiratory volume in one second to predict （FEV1%pred）， the percentage of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity （FEV1/FVC%）， peak respiratory lapse （PEF） before and 1 month after surgery and incidence of postoperative complications of two groups were compared. Result： The total effective rate of the observation group was 89.6%， which was significantly higher than 72.9% of the control group （P<0.05）. 1 month after surgery， the lung function indexes in two groups were higher than those before surgery， and the scores of shortness of breath were lower than those before surgery， and the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.01）. The incidence of complications of the observation group was 10.4%， which was lower than 25.0% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Triple therapy can effectively treat airway stenosis caused by central lung cancer， improve patients’ lung function， it has a wide range of clinical application.

[Key words] Bronchoscope High-frequency electrocautery Cryotherapy Argon plasma coagulation Central lung cancer Airway stenosis

First-author’s address： Zhangjiagang Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Zhangjiagang 215600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.002

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均位居前三位[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)2018年全球有210萬(wàn)人新診斷為肺癌，占全球癌癥新發(fā)病例的12%[3]。中央型肺癌指起源于支氣管或主支氣管，位于肺門附近的肺癌，是肺癌中最常見(jiàn)的病理類型，臨床主要表現(xiàn)為胸痛、咯血、刺激性干咳、哮喘等[4]。中央型肺癌患者中僅有20%～30%有手術(shù)機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期。晚期肺癌患者常因腫瘤壓迫氣道導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著支氣管介入技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡下高頻電灼、氬離子凝固術(shù)、冷凍療法、支架置入等療法已應(yīng)用于臨床，可改善肺癌患者的肺功能狀況[5-7]。文獻(xiàn)[8]報(bào)道高頻電灼對(duì)中央型肺癌引起的氣道狹窄有一定的療效，但因單獨(dú)使用出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此常和其他療法聯(lián)合使用。本研究以2018年1月-2020年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)張家港附屬醫(yī)院收治的96例中央型肺癌致氣道狹窄患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)支氣管鏡高頻電灼+冷凍+氬離子凝固術(shù)（三聯(lián)療法）的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年12月南京中醫(yī)藥大學(xué)張家港附屬醫(yī)院收治的中央型肺癌致氣道狹窄患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)支氣管鏡活檢病理結(jié)果確診為中央型肺癌，經(jīng)胸部CT評(píng)估無(wú)法手術(shù)治療;（2）能耐受支氣管鏡檢查;（3）近一月內(nèi)未服用過(guò)誘發(fā)氣道痙攣的藥物;（4）無(wú)放化療及靶向治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心腦血管病史;（2）嚴(yán)重肝腎功能受損;（3）急性呼吸系統(tǒng)感染。依據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)張家港附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均給予支氣管介入治療。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食4～6 h，術(shù)前30 min肌注地西泮（生產(chǎn)廠家：山東威智百科藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37022949，規(guī)格：10 mg/支）10 mg，必要時(shí)肌注鹽酸哌替啶注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022074，規(guī)格：100 mg/支）50 mg，肌注阿托品（生產(chǎn)廠家：安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：0.5 mg/支）0.5 mg，予2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：河北天成股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 mL/支）10 mL霧化吸入，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度，建立靜脈通路。（2）對(duì)照組操作步驟：①患者取仰臥位，待支氣管鏡進(jìn)入聲門后，再予2%利多卡因5 mL進(jìn)行表面麻醉（經(jīng)支氣管鏡治療孔噴灑）。進(jìn)鏡后觀察氣管狹窄處病灶，清除腫瘤表面的分泌物，高頻電刀經(jīng)支氣管鏡的活檢孔置入氣管，調(diào)整至腫瘤上方0.5 cm處，切換電凝或電切模式進(jìn)行治療，0.5～1 s/次，4～5次后予活檢鉗清除腫瘤壞死組織;②繼續(xù)插入冷凍探針，將冷凍探頭置于病灶中心，踩腳踏開(kāi)關(guān)啟動(dòng)探頭，15～20 s后，鏡下觀察可見(jiàn)病灶顏色明顯發(fā)白、凝固，然后松開(kāi)腳踏開(kāi)關(guān)后讓其自然消融。（3）觀察組操作步驟：高頻電灼和冷凍治療同對(duì)照組，再聯(lián)合氬離子凝固術(shù)。由支氣管鏡活檢孔置入氬氣刀刀頭，直達(dá)病灶上方約0.5 cm處（不直接接觸病灶）進(jìn)行治療，1～2 s/次，直至病灶表面的顏色由白色變成淡黃色或黑色，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后方能退鏡。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組氣道狹窄再通效果比較。治療4周后，利用支氣管鏡對(duì)氣道狹窄治療的效果進(jìn)行評(píng)判。依據(jù)病灶清除效果和臨床癥狀改善的情況分為完全有效、顯著有效、部分有效及無(wú)效。①完全有效：氣道腔內(nèi)病灶被完全清除，已無(wú)臨床癥狀，呼吸功能恢復(fù)正常;②顯著有效：病灶大部分切除，氣道管腔通暢≥75%，氣管功能大致恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善;③部分有效：病灶部分切除，氣管管腔通暢≥50%，氣管功能部分恢復(fù)正常，臨床癥狀有所改善;④無(wú)效：管腔狹窄及呼吸困難癥狀無(wú)明顯變化?？傆行?（完全有效例數(shù)+顯著有效例數(shù)+部分有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月肺功能與氣促評(píng)分比較。肺功能指標(biāo)包括：第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（the percentage forced expiratory volume in one second to predict，F(xiàn)EV1%pred）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量的百分比（the percentage forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC%）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）。根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行氣促評(píng)分，分為五級(jí)（0～4分）。0分：正常;1分：快走時(shí)有明顯氣促的臨床癥狀;2分：正常速度行走時(shí)有明顯氣促的臨床癥狀;3分：正常速度行走且因氣促癥狀明顯停止行走;4分：輕微活動(dòng)中氣促癥狀顯著;分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)分，分值越高氣促越嚴(yán)重。（3）兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥，主要包括咯血、干咳、感染、分泌物潴留及再狹窄形成等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，年齡52～83歲，病程7個(gè)月～2年。對(duì)照組，年齡56～80歲，病程9個(gè)月～3年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組氣道狹窄再通效果比較 觀察組氣管狹窄再通總有效率為89.6%，高于對(duì)照組的72.9%（字2=4.376，P=0.036），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月肺功能指標(biāo)與氣促評(píng)分比較 術(shù)前，兩組肺功能指標(biāo)與氣促評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，兩組肺功能指標(biāo)均高于術(shù)前，氣促評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%，低于對(duì)照組的25.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.503，P=0.061），見(jiàn)表4。

3 討論

中央型肺癌多為鱗狀上皮細(xì)胞癌或未分化型肺癌[9-10]。由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，大部分患者就診時(shí)已是Ⅲ、Ⅳ期，錯(cuò)過(guò)了外科手術(shù)時(shí)機(jī)[11]。中央型肺癌進(jìn)展到晚期極易侵犯支氣管近側(cè)端，導(dǎo)致氣道阻塞，進(jìn)而誘發(fā)阻塞性肺炎或肺部感染，加重咳嗽、氣喘、呼吸困難等呼吸道癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生窒息危及生命，而放療、化療、靶向等治療方法在短期內(nèi)難以迅速緩解梗阻癥狀。近年來(lái)，隨著支氣管內(nèi)窺鏡介入技術(shù)的進(jìn)步，電子支氣管鏡下高頻電刀、冷凍、氬離子凝固術(shù)及支氣管支架等手段廣泛應(yīng)用于氣道梗阻的治療[12-14]。各種支氣管介入治療手段均有其優(yōu)缺點(diǎn)，治療方案尚未統(tǒng)一，需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索。

本研究重點(diǎn)探討了三聯(lián)療法在治療晚期中央型肺癌致支氣管狹窄中的作用。支氣管鏡下高頻電刀是支氣管狹窄最常用的治療手段之一。其治療原理：高頻電刀可將電能轉(zhuǎn)化為熱能，利用熱效應(yīng)進(jìn)行電切和電凝，可引起局部高溫電凝效應(yīng)使組織失活，從而改善氣道阻塞。高頻電灼的特點(diǎn)：手術(shù)成本較低，能快速有效地清除氣管內(nèi)病灶，但因效能高、速度快，容易導(dǎo)致氣道大出血[15]。冷凍治療的原理：冷凍療法使用二氧化碳或液氮產(chǎn)生的低溫使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生冰晶，反復(fù)凍融導(dǎo)致細(xì)胞裂解破壞腫瘤病灶;此外還同時(shí)損傷腫瘤組織的血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低白細(xì)胞浸潤(rùn)程度，減輕局部炎癥反應(yīng)。冷凍技術(shù)主要用于局部止血與壞死組織的清理，具有視野清晰、煙霧少、止血效果好等優(yōu)勢(shì)，能降低單用高頻電灼易出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床工作中常與高頻電灼聯(lián)合使用[16]。氬離子凝固術(shù)是近年興起的一種支氣管介入技術(shù)，可快速切割病變組織，具有效率高，不易引起穿孔，止血作用顯著等優(yōu)勢(shì)[17]。氬離子凝固術(shù)原理：在高頻電刀電流的作用下產(chǎn)生氬離子束，利用其產(chǎn)生的熱效應(yīng)使作用范圍內(nèi)的組織快速凝固。氬離子束產(chǎn)生的熱效應(yīng)可切除淺表腫瘤，同時(shí)還具有較好的止血作用。氬離子凝固術(shù)的特點(diǎn)：熱效應(yīng)僅作用于病灶表面（作用深度≤3 mm），不直接接觸病變組織，能有效減少穿孔和出血的可能[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組氣管狹窄再通總有效率為89.6%，高于對(duì)照組的72.9%（P<0.05）。術(shù)后1月，兩組肺功能指標(biāo)均高于術(shù)前，氣促評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說(shuō)明兩種治療方案均能有效緩解臨床癥狀，改善患者生存質(zhì)量，三聯(lián)療法較兩聯(lián)療法更具有優(yōu)勢(shì)，這可能是三種治療方法互為補(bǔ)充，揚(yáng)長(zhǎng)避短，充分發(fā)揮了各自的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)臨床實(shí)踐結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者認(rèn)為三聯(lián)療法（高頻電灼聯(lián)合冷凍和氬離子凝固術(shù)）具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）首先，三種治療方法各有特點(diǎn)，高頻電凝速度快，效率高，適用于較深的病變組織;冷凍技術(shù)操作簡(jiǎn)單，適用于表淺的病變，能高效地清除病變組織。（2）其次，在熱消融后隨時(shí)進(jìn)行冷凍治療，實(shí)質(zhì)上是對(duì)病灶基底部進(jìn)行低溫凍融，減少局部炎癥，抑制肉芽組織增生，減少氣道再狹窄的發(fā)生。（3）第三，氬離子凝固術(shù)具有止血快、穿透性小的特點(diǎn)，顯著提高了手術(shù)的安全性[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%，低于對(duì)照組的25.0%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明三聯(lián)療法是安全有效的，并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，三聯(lián)療法是治療晚期中央型肺癌致支氣管狹窄的有效方法。該療法能快速緩解氣道梗阻癥狀，提高患者近期生活質(zhì)量，具有較確切的療效和較好的安全性。當(dāng)然本研究仍存在單中心、樣本量小、隨訪時(shí)間短等不足，同時(shí)由于該療法屬于姑息性治療范疇，遠(yuǎn)期療效差，建議同時(shí)進(jìn)行放化療和/或靶向治療，進(jìn)一步提高其遠(yuǎn)期療效，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

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（收稿日期：2021-09-17） （本文編輯：程旭然）