董毓敏，張玲娟

（1. 上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200237；2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，上海 200433）

經(jīng)皮透視下胃造瘺術(shù)（percutaneous radiologic gas? trostomy，PRG）是指在X 線或CT 引導(dǎo)下，用套管針經(jīng)腹部向胃內(nèi)進(jìn)行穿刺，貫穿腹部和胃壁，插入胃瘺導(dǎo)管的一種手術(shù)[1]。經(jīng)胃造瘺管直接給予患者胃腸營(yíng)養(yǎng)支持是一種新的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑。目前，PRG作為“漸凍人”營(yíng)養(yǎng)支持的主要手段，已得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[2]。常規(guī)的胃造瘺管固定方式存在易滑脫、表面殘留物不易清理等問(wèn)題，增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)支出。為此，我科自行設(shè)計(jì)制作了新型胃造瘺管保護(hù)裝置。該裝置已獲得國(guó)家實(shí)用新型專利（ZL201620266813.X），且臨床應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 新型胃造瘺管保護(hù)裝置的設(shè)計(jì)及制作

胃造瘺管保護(hù)裝置分為主體和固定組件兩大部分（見圖1）。主體腹側(cè)部分由自黏性彈力三明治材料制成，內(nèi)部結(jié)構(gòu)為透氣網(wǎng)狀織造，長(zhǎng)80～100 cm、寬5～6 cm。該部分可根據(jù)患者腹部尺寸進(jìn)行剪裁，其左側(cè)有一開口及小圓孔，造瘺管可經(jīng)此處穿出固定。主體背側(cè)部分材質(zhì)為防滑型魚絲松緊，內(nèi)側(cè)有點(diǎn)狀硅膠，起到防滑作用。該部分長(zhǎng)30～40 cm，寬5～6 cm，末端采用復(fù)合射出勾，長(zhǎng)5 cm，寬5～6 cm。主體腹側(cè)與背側(cè)貼合后可承受80 N 的拉力，松緊伸長(zhǎng)率>30%，回復(fù)率>90%。該裝置有3 個(gè)固定附件：①中孔半圓形封口貼：由射出勾材料制成，半徑30 mm，用來(lái)固定胃造瘺管保護(hù)裝置腹側(cè)面的開口；②槽口反穿式固定貼：由射出勾材料制成，長(zhǎng)95 mm、寬18 mm，用來(lái)固定胃造瘺管中部；③可視保護(hù)袋：由透明防酸性網(wǎng)布制成，背襯復(fù)合射出勾，用來(lái)放置胃造瘺管末端，可根據(jù)胃造瘺管的長(zhǎng)度將其粘貼固定在合適位置。

圖1 新型胃造瘺管保護(hù)裝置示意圖

2 臨床應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

2.1 應(yīng)用及評(píng)價(jià)對(duì)象以2018 年1 月至2020 年6 月收治于我院介入腫瘤科因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病行PRG 的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，年齡≥18 歲。排除有嚴(yán)重心腦血管疾病及精神疾病者。最終納入患者66 例，均簽署知情同意書。按照患者的手術(shù)順序進(jìn)行編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表對(duì)應(yīng)的奇偶數(shù)將患者分為對(duì)照組（n=33）和觀察組（n=33）。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 干預(yù)方法對(duì)照組術(shù)后采用T 形紗布覆蓋傷口，并用膠布將其固定于腹部皮膚。觀察組采用我科自行設(shè)計(jì)制作的新型胃造瘺管保護(hù)裝置進(jìn)行固定，使用時(shí)可根據(jù)患者的體型選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)（L、M、S 號(hào)），將胃造瘺管保護(hù)裝置背側(cè)面沿患者腰部環(huán)繞至腹部；使裝置腹側(cè)面的開口對(duì)齊胃造瘺口,再將胃造瘺管放入管孔；用中孔半圓型封口貼固定胃造瘺管以保護(hù)裝置腹側(cè)面的開口；將槽口反穿式固定貼拉緊固定胃造瘺管中部；將胃造瘺管末端置于可視保護(hù)袋中，并妥善固定，防止患者因體位改變或活動(dòng)致導(dǎo)管滑出；最后固定黏貼保護(hù)裝置兩端，以松緊度適宜為度。（掃描文末二維碼可查看新型胃造瘺管保護(hù)裝置使用視頻）。妥善固定兩組患者胃造瘺管后，責(zé)任護(hù)士每班交接管道外露刻度、固定情況，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)指導(dǎo)。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 PRG 術(shù)后造瘺口感染率及非計(jì)劃拔管率術(shù)后造瘺口周出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及膿性分泌物即認(rèn)為發(fā)生造瘺口感染。造瘺口感染率=感染總例次/患者人數(shù)×100%。非計(jì)劃拔管指置管期間造瘺管的意外滑脫。非計(jì)劃拔管率=導(dǎo)管意外滑脫總例次/患者人數(shù)×100%。

2.3.2 醫(yī)護(hù)人員及患者滿意度項(xiàng)目組成員針對(duì)醫(yī)護(hù)人員、患者或照顧者分別設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查表，以了解其對(duì)造瘺管固定方法的評(píng)價(jià)。調(diào)查均由項(xiàng)目組專職秘書實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員滿意度調(diào)查于患者出院前進(jìn)行；患者及家屬滿意度調(diào)查于患者出院2 周后門診復(fù)診時(shí)進(jìn)行，對(duì)于未及時(shí)復(fù)診患者進(jìn)行電話隨訪調(diào)查。被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員均為本科室人員，包括醫(yī)師7名、護(hù)士24名。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括固定方法的舒適度、透氣性、使用的方便性、導(dǎo)管固定的有效性等10 項(xiàng)。每項(xiàng)內(nèi)容“不滿意”計(jì)0分，“滿意”計(jì)1 分，總分0～10 分?？偡?6 分視為“不滿意”，≥6分視為“滿意”。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 精確檢驗(yàn)法；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者造瘺口感染率及非計(jì)劃拔管率比較觀察組未發(fā)生非計(jì)劃拔管，發(fā)生造瘺口感染1 例；對(duì)照組發(fā)生非計(jì)劃拔管3 例、造瘺口感染6 例；兩組患者非計(jì)劃拔管及造瘺口感染率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組護(hù)理不良事件總體發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者造瘺口感染率及非計(jì)劃拔管率比較[n（%）]

3.2 醫(yī)護(hù)人員及患者滿意度比較結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)胃造瘺管固定方式的滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）；且醫(yī)護(hù)人員對(duì)新型固定裝置的滿意度高于傳統(tǒng)固定方法（P<0.05）。詳見表3。

表3 醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)兩種胃造瘺管固定方法的滿意度比較[n（%）]

4 討論

4.1 新型胃造瘺管保護(hù)裝置的設(shè)計(jì)背景腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體生理結(jié)構(gòu)，能很好地維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，對(duì)于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)其免疫功能、提高各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有重要意義[3]。通過(guò)PRG 建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑安全性高，患者易于接受，且具有簡(jiǎn)單、方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[4]。臨床使用的胃造瘺管，一般體外留置長(zhǎng)度約8～20 cm。傳統(tǒng)固定方法采用膠布固定，因膠布撕除后常有粘膠殘留，不易清除，增加了護(hù)理工作量；且由于導(dǎo)管固定期間可能會(huì)因患者穿脫衣服、活動(dòng)等造成敷料松脫、導(dǎo)管滑脫等情況。因此，有必要設(shè)計(jì)一種能夠加強(qiáng)胃造瘺管固定效果的固定保護(hù)裝置，以保證胃造瘺管飼患者營(yíng)養(yǎng)支持的順利實(shí)施，并避免各種并發(fā)癥。

4.2 新型胃造瘺管保護(hù)裝置的應(yīng)用效果

4.2.1 有助于降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果顯示，觀察組患者造瘺口感染例數(shù)及非計(jì)劃拔管例數(shù)均少于對(duì)照組，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但其總體不良事件發(fā)生率仍低于對(duì)照組。這可能與此次研究樣本量較少有關(guān)，今后有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。該裝置設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮到了造瘺口及周圍皮膚護(hù)理的方便性，采用自貼性彈力三明治材料，內(nèi)部結(jié)構(gòu)為透氣網(wǎng)狀織造，透氣性良好。固定裝置腹側(cè)開口方便造瘺口周圍皮膚護(hù)理，且可有效防止胃造瘺管滑脫移位，也能有效保護(hù)導(dǎo)管外漏管壁及周圍皮膚的清潔，防止感染。同時(shí)，用于放置胃造瘺管末端的可視保護(hù)袋背襯復(fù)合射出勾，可根據(jù)胃造瘺管的長(zhǎng)度粘貼固定在合適位置，對(duì)不同外露長(zhǎng)度的胃造瘺管均能起到有效保護(hù)作用，避免了患者翻身活動(dòng)時(shí)因胃造瘺管晃動(dòng)、牽拉引起的不適和疼痛，增加了患者的舒適度及安全感。

4.2.2 有助于增加患者的舒適體驗(yàn)該裝置在設(shè)計(jì)及使用方面均充分考慮了安全性、舒適性及胃造瘺術(shù)后患者的實(shí)際需求。裝置主體可根據(jù)患者的實(shí)際腹圍進(jìn)行剪裁，適合不同身材的患者，并且方便清洗消毒、可重復(fù)使用。且為防止使用過(guò)程中發(fā)生移位，使用了點(diǎn)狀涂膠，在不影響患者舒適度的同時(shí)增加了穩(wěn)定性。同時(shí)，裝置采用透氣材料制作，通過(guò)射出勾進(jìn)行貼合，避免了常規(guī)使用膠布固定對(duì)患者皮膚造成的損傷及污染。此外，該裝置固定附件部分可視、可調(diào)節(jié)、可拆卸，使用方便，經(jīng)胃造瘺管喂養(yǎng)時(shí)無(wú)需松解固定裝置。

4.2.3 有助于提升護(hù)理工作滿意度新型固定裝置避免了常規(guī)的膠布固定，且隨時(shí)可調(diào)節(jié)。護(hù)士在給患者換藥和護(hù)理時(shí)，無(wú)需清除胃造瘺管管壁及周圍皮膚上的膠布?xì)埩?，有效防止了造瘺口感染、減少了護(hù)理耗材及護(hù)理工作耗時(shí)，有效提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率。

5 小結(jié)

自行設(shè)計(jì)制作的新型胃造瘺管保護(hù)裝置充分考慮了實(shí)用性、安全性及舒適性等，且操作方便、可反復(fù)使用。該裝置可有效保持管壁清潔、防止皮膚破損、減少造瘺口滲血，起到有效固定胃造瘺管、避免脫管等效果。同時(shí)，該裝置有助于減少護(hù)理工作耗時(shí)、提升胃造瘺管帶管患者的滿意度。