王慶德

摘 要：隨著我國老齡人口的不斷增長，老齡化發(fā)展態(tài)勢日漸嚴(yán)重，老齡化發(fā)展問題受到各界的關(guān)注。本文討論我國養(yǎng)老服務(wù)模式的構(gòu)成現(xiàn)狀，從居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老三種模式的市場選擇與場景融合，形成我國應(yīng)對人口老齡化的養(yǎng)老服務(wù)的模式建議。

關(guān)鍵詞：人口老齡化;養(yǎng)老服務(wù);居家養(yǎng)老;社區(qū)養(yǎng)老;機構(gòu)養(yǎng)老

中圖分類號：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2022.18.036

“老有所養(yǎng)”歷來是我國人民追求美好生活的重要內(nèi)容。我國的養(yǎng)老市場和居民養(yǎng)老需求正在發(fā)生深刻變化。發(fā)展適應(yīng)新時代的養(yǎng)老服務(wù)組織形式和養(yǎng)老市場管理機制，是充分釋放全面深化改革的民生福利，給人民群眾帶來切實獲得感的重要途徑，具有重要的理論和現(xiàn)實意義。本文內(nèi)容旨在討論我國養(yǎng)老服務(wù)模式的構(gòu)成現(xiàn)狀和空間結(jié)構(gòu)，即在公共衛(wèi)生事業(yè)高速發(fā)展、新興高技術(shù)產(chǎn)業(yè)快速崛起的環(huán)境下，從居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老三種模式的市場選擇、場景融合及內(nèi)容轉(zhuǎn)型。

1 養(yǎng)老模式的空間結(jié)構(gòu)

隨著人口老齡化趨勢加深、家庭小型化和“未富先老”等問題疊加，我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)面臨的挑戰(zhàn)日趨嚴(yán)峻。為應(yīng)對挑戰(zhàn)，我國在“十一五”期間制定了“9073”工程。這一規(guī)劃具體而言，就是選擇居家、社區(qū)和機構(gòu)養(yǎng)老的老人大約各占總老齡人口比例的90%、7%和3%?！?073”工程提出以來，我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老事業(yè)實現(xiàn)了快速發(fā)展，基本的養(yǎng)老保障、養(yǎng)老設(shè)施和養(yǎng)老服務(wù)體系已在全國范圍內(nèi)得以確立。

我國有長期且深厚的“孝道”文化底蘊，居家養(yǎng)老是兩千年來我國養(yǎng)老的主要模式。但隨著青壯年勞動人口不斷向大型城市，尤其是一線城市集聚以及與之同時發(fā)生的城市房價的急劇上漲，大量離開家鄉(xiāng)的城市化一代面臨在經(jīng)濟上無法支付所需的住房，從而無法與年老父母在新定居城市共同生活的現(xiàn)狀。這一現(xiàn)狀與我國傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老基本模式產(chǎn)生了矛盾。

隨著城市化進(jìn)程的逐步推進(jìn)，效仿西方經(jīng)驗推行“社會養(yǎng)老替代家庭養(yǎng)老”的論調(diào)一度獲得廣泛關(guān)注。但實踐證明，社會養(yǎng)老的替代作用盡管存在但并不能起到所期望的顯著效果，它只是面對孤寡、失能老人無法由家庭所照顧時社會應(yīng)該提供的補充手段，而家庭養(yǎng)老的主導(dǎo)地位實際上無法也不應(yīng)被替代。

同樣應(yīng)該注意到的是，傳統(tǒng)孝文化中核心的“供養(yǎng)”“奉養(yǎng)”體現(xiàn)出的養(yǎng)老理念，首先是重視對老年人物質(zhì)需要的供應(yīng)，而輕視乃至忽視對老年人非物質(zhì)需求的關(guān)注與滿足;其次是偏離老年人在養(yǎng)老事業(yè)中的“主體地位”，將老年人視為受供奉的對象，進(jìn)而在供給養(yǎng)老服務(wù)時忽視老年人的多樣化的現(xiàn)實需求。而當(dāng)今我國社會的消費正處于全面升級的進(jìn)程中，居民的基本消費不再僅僅包含傳統(tǒng)的衣食住行，更要包含新興的，尤其是更加傾向于滿足消費者心理需求的醫(yī)療、教育、娛樂等全新需求。與此同時，隨著居民收入水平的提升、社會分工的深化，普通家庭往往不再具備脫離市場獨立完成養(yǎng)老事業(yè)的能力。因此，在人口結(jié)構(gòu)條件趨于嚴(yán)峻的現(xiàn)狀下，解決我國養(yǎng)老問題既要尊重傳統(tǒng)文化下以家庭為主的養(yǎng)老觀念，也要符合我國經(jīng)濟發(fā)展的基本趨勢。

1.1 居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老

居家養(yǎng)老包括但不限于生活照料、健康照料和精神關(guān)愛。居家養(yǎng)老一般是指由家庭成員承擔(dān)主要照顧責(zé)任，由專業(yè)照料者上門提供服務(wù)，或者老年人前往社區(qū)日間服務(wù)中心接受部分家庭成員難以實現(xiàn)的服務(wù)類型。

居家養(yǎng)老與家政服務(wù)和家庭保姆在服務(wù)內(nèi)容、角色定位和服務(wù)性質(zhì)都有區(qū)別。家政、保姆的服務(wù)內(nèi)容更加偏重于生活服務(wù)，其從業(yè)人員培訓(xùn)主要針對清潔、烹飪等與健康無關(guān)的服務(wù)，本質(zhì)上是部分替代因工作無暇陪伴父母的子女。在我國家政服務(wù)是完全的市場化服務(wù)。居家養(yǎng)老服務(wù)更偏重老人的健康護(hù)理，其從業(yè)人員專業(yè)和培訓(xùn)也以醫(yī)療護(hù)理知識為主，在家庭中扮演的是老年人的“專業(yè)照料者”，是對“非專業(yè)照料者”即老人的子女親人的補充，此外，居家養(yǎng)老服務(wù)是準(zhǔn)公益服務(wù)或者純公益服務(wù)，服務(wù)主體較多依靠財政補貼、公益組織和社區(qū)志愿者。

老年人健康和生活需求種類多、服務(wù)專業(yè)性強。比如針對失能、失智等自身生活障礙或者失獨、孤寡老人缺少收入來源和親人陪伴，都會有特定的機構(gòu)提供針對性服務(wù)。而以生活輔助、陪伴等為主要服務(wù)內(nèi)容的志愿者團體等，則可以提供更加廣泛的面向社區(qū)全體老人的服務(wù)。

社區(qū)養(yǎng)老一詞是指在政府主導(dǎo)下，合理配置社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源，為社區(qū)內(nèi)的居家老人就近提供服務(wù)。養(yǎng)老服務(wù)主要包括保障性和福利性兩種類型，前者由政府托底，服務(wù)部分有特殊困難的老年人，后者則是在政府引導(dǎo)下由社會力量進(jìn)入社區(qū)服務(wù)全體老年人。

關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老如何實現(xiàn)“9073”規(guī)劃的依托功能，當(dāng)前國內(nèi)主流觀點是通過大型專業(yè)化機構(gòu)支撐全區(qū)域的失能失智老人護(hù)理，在此基礎(chǔ)上建立小型分支機構(gòu)，進(jìn)駐轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)進(jìn)行社區(qū)內(nèi)老人的日間照護(hù)，同時依托這些小型分支機構(gòu)，派出輔助家庭養(yǎng)老的具體服務(wù)活動。

居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)綜合性強但責(zé)任主體分散，除了發(fā)達(dá)地區(qū)外現(xiàn)有服務(wù)機構(gòu)稀少，專業(yè)高技術(shù)人才匱乏。居家和社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)發(fā)展僅依靠政府和社區(qū)工作人員難以實現(xiàn)，必須借助志愿服務(wù)等多種社會力量。目前我國的養(yǎng)老志愿服務(wù)仍有很大的發(fā)展空間，特別是鄉(xiāng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)，往往缺乏相關(guān)的社會工作服務(wù)人員和機構(gòu)。相比城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，我國鄉(xiāng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)的老年人不僅同樣面對各類健康和生活困難，由于其基礎(chǔ)設(shè)施差、收入保障弱、社交途徑少，往往更需要各類生活服務(wù)和精神陪伴。

1.2 機構(gòu)養(yǎng)老

機構(gòu)養(yǎng)老就是讓老人在特定的場所集中生活，并由專業(yè)照料者提供系統(tǒng)化、專業(yè)化和集中化管理的生活照料與衛(wèi)生服務(wù)。與居家社區(qū)形式的養(yǎng)老服務(wù)相比，機構(gòu)養(yǎng)老最大的區(qū)別就在于服務(wù)發(fā)生的地點和管理方式的變化，老年人需要離開家庭到專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)居住生活。在我國，擁有養(yǎng)老機構(gòu)資格的服務(wù)主體主要包括敬老院、福利院、老年公寓等。

現(xiàn)階段我國養(yǎng)老機構(gòu)主要分為以下幾種：首先是政府主導(dǎo)設(shè)立、政府承擔(dān)相關(guān)費用的、面向老年人中有特殊困難的群體，如為“三無人員”和“五保戶”提供生活照料的福利機構(gòu);其次是企業(yè)單位為本單位職工設(shè)立的養(yǎng)老院，由企業(yè)承擔(dān)老人的照顧費用;最后是近年來逐漸發(fā)展的市場化養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，其費用則需要老人家庭自行承擔(dān)。

盡管民政部規(guī)定的養(yǎng)老機構(gòu)種類多樣，但目前我國機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)仍然存在服務(wù)初級、單一的問題，特別是福利性質(zhì)的養(yǎng)老機構(gòu)，往往只能提供基礎(chǔ)的生活照顧服務(wù)，在醫(yī)療護(hù)理、營養(yǎng)健康、精神關(guān)愛以及臨終關(guān)懷方面都存在欠缺。這種服務(wù)缺失在臨終關(guān)懷方面尤其突出，目前大約只有5%的養(yǎng)老機構(gòu)是具有提供臨終關(guān)懷服務(wù)的能力。

人才短缺是機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)單一的重要原因，老年人健康護(hù)理需求強烈，但是由于薪資待遇和社會認(rèn)同等問題，傳統(tǒng)養(yǎng)老機構(gòu)往往難以招聘專業(yè)的醫(yī)療從業(yè)者為其效力。相反，很多養(yǎng)老機構(gòu)半數(shù)以上的從業(yè)者教育水平不高，特別是缺乏相關(guān)專業(yè)資質(zhì)培訓(xùn)。一些養(yǎng)老機構(gòu)得到政府的經(jīng)濟補貼和產(chǎn)業(yè)政策支持，為企業(yè)下崗職工、外來務(wù)工者和本地進(jìn)城農(nóng)民提供就業(yè)崗位，但是卻沒有對這些職工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，也在一定程度上導(dǎo)致機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)水平良莠不齊。

據(jù)民政部統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2020底，共有養(yǎng)老機構(gòu)38萬個，同比增長104%，比 2015年底增長338%;養(yǎng)老機構(gòu)床位4381萬張，同比增長126%，比2015年底增長 349%，取得較大成效。機構(gòu)養(yǎng)老已然成為我國重要的養(yǎng)老形式，但是與此同時，服務(wù)齊全、口碑較好的養(yǎng)老機構(gòu)床位難求，而服務(wù)水平欠佳的機構(gòu)空置現(xiàn)象嚴(yán)重。公辦、民辦養(yǎng)老機構(gòu)在服務(wù)水平和資源利用水平上出現(xiàn)分化，民辦機構(gòu)相對缺乏有力的資金和政策支持，普遍存在人才缺乏服務(wù)水平不如公立機構(gòu)的現(xiàn)象。與此同時養(yǎng)老機構(gòu)的空間分布也與需求不平衡，位于城中心的養(yǎng)老機構(gòu)往往較為陳舊且規(guī)模較小，新的大型養(yǎng)老機構(gòu)難以在靠近城市中心的地段獲得建設(shè)用地，只能選址在較為偏遠(yuǎn)的郊區(qū)地帶，給入駐老人進(jìn)城回家和子女探訪照顧造成不便。

2 養(yǎng)老服務(wù)空間結(jié)構(gòu)演變趨勢

我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展可以被總結(jié)為以下兩個階段：養(yǎng)老設(shè)施與服務(wù)向綜合性養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老地產(chǎn)集中;養(yǎng)老設(shè)施與服務(wù)向社區(qū)的小微機構(gòu)擴散。養(yǎng)老地產(chǎn)是我國養(yǎng)老第一階段最為明顯的發(fā)展態(tài)勢，最近十年，國內(nèi)誕生了一批市場化運作、提供服務(wù)老年客戶衣食住行基本保障和醫(yī)、教、養(yǎng)、娛全方位增值服務(wù)的綜合性養(yǎng)老機構(gòu)。這一類養(yǎng)老機構(gòu)既服務(wù)于傳統(tǒng)意義上需要機構(gòu)養(yǎng)老的失能失智老人，也服務(wù)于健康老人。典型案例有效仿美國持續(xù)照料退休社區(qū)（Continuing Care Retirement Community，CCRC）的北京太陽城養(yǎng)老社區(qū)、提供“機構(gòu)—社區(qū)—醫(yī)院”聯(lián)動整合照護(hù)的玖玖江南養(yǎng)老中心以及與養(yǎng)老保險結(jié)合的泰康養(yǎng)老旗下機構(gòu)等。一批綜合性養(yǎng)老機構(gòu)的崛起，有效地整合了場地配置、設(shè)施建設(shè)、資金投入和醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的資源，也刺激了我國居民的養(yǎng)老需求。但同時也應(yīng)注意到養(yǎng)老機構(gòu)床位供不應(yīng)求與高空置率并存;護(hù)理型服務(wù)嚴(yán)重短缺和健康養(yǎng)老過度建設(shè)并存;大型高檔養(yǎng)老機構(gòu)受到追捧和保障性養(yǎng)老院慘淡經(jīng)營并存;養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速與養(yǎng)老事業(yè)進(jìn)步緩慢并存的諸多問題?？傮w而言，集中于養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老資源，歸根結(jié)底只能服務(wù)于部分老齡人口，而非我國養(yǎng)老問題的最終出路。

因此，在2015年前后，我國出現(xiàn)了養(yǎng)老回歸社區(qū)的新趨勢。大量旨在服務(wù)進(jìn)入社區(qū)、服務(wù)家庭的小微養(yǎng)老機構(gòu)在這一階段快速發(fā)展，社區(qū)養(yǎng)老的依托地位也日益重要。然而在這一過程中，一方面提供服務(wù)的小微機構(gòu)不僅資金、人才和服務(wù)資源缺乏，而且缺乏有效的盈利模式與類似綜合性機構(gòu)，“以入住率為核心”的戰(zhàn)略抓手、小而散的經(jīng)營模式，難以控制運營成本和維護(hù)團隊，更難以形成品牌效應(yīng)和競爭優(yōu)勢。另一方面，針對養(yǎng)老問題，現(xiàn)有的市場組織形式和管理體系缺乏小微機構(gòu)的準(zhǔn)入、監(jiān)管規(guī)則，服務(wù)質(zhì)量難以保證。現(xiàn)有的社區(qū)管理機制尚不具備與社區(qū)養(yǎng)老依托作用相匹配的依托功能，現(xiàn)有框架下的傳統(tǒng)養(yǎng)老設(shè)施與服務(wù)不能滿足人民群眾對美好生活的追求，而多元化的新型設(shè)施與服務(wù)又難以開發(fā)和利用。這就使得建立社區(qū)養(yǎng)老依托體系的新模式成為養(yǎng)老問題理論研究和實際發(fā)展重要的切入點和破題思路。

相對于居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老，社區(qū)養(yǎng)老有其特殊性，這種特殊性主要表現(xiàn)在服務(wù)與服務(wù)對象間缺乏明確的中介責(zé)任主體。居家養(yǎng)老由老人自己或者老人的親友來選擇并決定老人接受何種服務(wù)，機構(gòu)養(yǎng)老則由機構(gòu)本身提供對老人服務(wù)或者專業(yè)服務(wù)供應(yīng)商通過機構(gòu)對老人提供服務(wù)，而社區(qū)養(yǎng)老系統(tǒng)并沒有明確任何一方承擔(dān)相似的責(zé)任。社區(qū)養(yǎng)老目前更傾向于一種空間概念，各種依法設(shè)立的養(yǎng)老機構(gòu)、日間照護(hù)中心、老年大學(xué)以及各類市場化養(yǎng)老建設(shè)、養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)分散在社區(qū)的空間中。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)活動的組織和監(jiān)管實質(zhì)上仍然是對每個機構(gòu)的組織和監(jiān)管。社區(qū)養(yǎng)老具有較強的場景性和多元性，其服務(wù)包含護(hù)理服務(wù)、家政服務(wù)、物流服務(wù)乃至家裝服務(wù)等適用不同監(jiān)管規(guī)則的服務(wù)種類。結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的企業(yè)往往規(guī)模小、數(shù)量多，勢必導(dǎo)致組織監(jiān)管的“碎片化”，造成“九龍治水”的局面。這既會增加政府監(jiān)管成本，造成公共資源浪費;又會增加小微企業(yè)負(fù)擔(dān)，打消其經(jīng)營積極性。與此同時，作為社區(qū)這一空間服務(wù)管理實際承擔(dān)者的物業(yè)公司，則始終沒有被納入社區(qū)養(yǎng)老的組織監(jiān)管范圍，在支持有意愿進(jìn)入社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)，往往缺乏資源調(diào)配的自主決定權(quán)。這就進(jìn)一步使得原本可以服務(wù)社區(qū)的小微企業(yè)被管理社區(qū)的物業(yè)企業(yè)擋在社區(qū)門外，無法提供有效服務(wù)。

以北京市石景山區(qū)玉海園社區(qū)的社區(qū)養(yǎng)老物業(yè)責(zé)任中心為例，在社區(qū)物業(yè)公司組織下，利用社區(qū)閑置資源建設(shè)老年大學(xué)、社區(qū)療養(yǎng)院、日間照護(hù)中心、老年食堂（及其外賣）等設(shè)施;引進(jìn)有資質(zhì)專業(yè)適老改造企業(yè)、老年養(yǎng)護(hù)服務(wù)企業(yè)、智慧醫(yī)療企業(yè)服務(wù)社區(qū)內(nèi)的老年群體。在區(qū)政府的授權(quán)下，該試點項目有效充分發(fā)揮資源配置的自主決定權(quán)，收回社區(qū)內(nèi)大量原本被挪作他用的養(yǎng)老建設(shè)配套設(shè)施用地，突破了原有物業(yè)企業(yè)的行業(yè)資源局限，吸引了響應(yīng)政府試點授權(quán)的服務(wù)企業(yè)。這一試點項目既令物業(yè)企業(yè)形成了組織社區(qū)服務(wù)的地緣優(yōu)勢，即利用物業(yè)企業(yè)對社區(qū)內(nèi)用地、設(shè)施的信息優(yōu)勢因地制宜支持小微企業(yè)進(jìn)駐，又增加其地緣優(yōu)勢，即服務(wù)領(lǐng)域跨行業(yè)資源信息調(diào)配能力。

3 結(jié)語

總之，與專門的養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老型社區(qū)不同，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)在社區(qū)環(huán)境發(fā)展時面臨的是多元化的微觀人口結(jié)構(gòu)，特別是在我國的社會文化傳統(tǒng)影響下，存在許多自我照顧的同時在家中承擔(dān)撫養(yǎng)年幼孫輩責(zé)任的老年人。這些老年人往往為了提升孫輩的生活質(zhì)量犧牲自身的生活質(zhì)量，在社區(qū)場景下發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，需要對“養(yǎng)老”和“托育”兩個社會服務(wù)場景進(jìn)行通盤考慮，順應(yīng)國家“十四五”期間統(tǒng)籌“一老一小”基本人口服務(wù)體系建設(shè)的發(fā)展方向，在國家關(guān)注的重點社區(qū)服務(wù)項目中尋找發(fā)展機遇。

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