陳曉菡 陶婉菊 史華 陳顏

摘 要：隨著公立醫(yī)院改革的逐步深化，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)預(yù)算管理成為公立醫(yī)院未來可持續(xù)發(fā)展的必然趨勢，基層公立醫(yī)院作為面向群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的主體機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著更加艱巨的改革發(fā)展任務(wù)。本文為了解西南地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理現(xiàn)狀，以實(shí)地采訪和收集數(shù)據(jù)的方式，對貴州省某縣級公立醫(yī)院的財務(wù)狀況、預(yù)算管理框架及預(yù)算管理流程進(jìn)行了研究，梳理了基層公立醫(yī)院在預(yù)算管理現(xiàn)狀及在管理中遇到的戰(zhàn)略目標(biāo)不明確、職責(zé)權(quán)限劃分不合理、配套制度缺失、專業(yè)人員技術(shù)水平低、預(yù)算反饋能力不足等難點(diǎn)及問題，具體從體系架構(gòu)、目標(biāo)設(shè)定、管理體制、人才培養(yǎng)、預(yù)算意識建立五個方面提出了發(fā)展建議。

關(guān)鍵詞：基層公立醫(yī)院;預(yù)算管理;現(xiàn)狀研究;管理對策

中圖分類號：F23???? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A????? doi：10.19311/j.cnki.16723198.2022.17.048

0 引言

隨著《醫(yī)院會計制度》、《中華人民共和國預(yù)算法》等相關(guān)法律法規(guī)的實(shí)施，我國各級公立醫(yī)院全面推行預(yù)算管理，不僅是深化國家公立醫(yī)院體制機(jī)制改革的重要措施，也是各級醫(yī)院日常經(jīng)濟(jì)活動保持長期健康發(fā)展，推動醫(yī)院管理能力提升、控制醫(yī)院支出成本以及優(yōu)化醫(yī)院資源配置的重要舉措。然而，各級公立醫(yī)院在探索預(yù)算管理與實(shí)施的過程中存在一些問題，特別是以縣級公立醫(yī)院為代表的基層公立醫(yī)院，預(yù)算管理的實(shí)施未真正開展或流于表面，預(yù)算管理沒有真正起到控制成本、整合資源的積極作用。本文通過實(shí)地調(diào)研的方式，選取貴州省一家具有代表性的縣級公立醫(yī)院，收集該公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動運(yùn)行相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理者對預(yù)算管理的難點(diǎn)反饋，分析基層公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀中存在的難點(diǎn)問題及產(chǎn)生的原因，提出改進(jìn)預(yù)算管理的思路。

1 研究對象經(jīng)濟(jì)活動情況分析

本文通過實(shí)地調(diào)研的方式，走訪貴州省多家縣級公立醫(yī)院，收集各醫(yī)院的業(yè)務(wù)支出、管理結(jié)構(gòu)等相關(guān)數(shù)據(jù)與資料，并通過采訪各家醫(yī)院管理者與財務(wù)工作者，了解醫(yī)院的預(yù)算管理流程及預(yù)算管理過程中存在的問題，從中選取了一家具有代表性的醫(yī)院，以其運(yùn)行情況為例對基層公立醫(yī)院預(yù)算管理所遇到的問題與成因進(jìn)行探究。

研究對象成立于1985年，占地130畝，建筑面積11萬平方米。醫(yī)院有內(nèi)科病區(qū)六個，外科病區(qū)六個，是該縣唯一一所三級乙等中醫(yī)醫(yī)院。該中醫(yī)醫(yī)院自2017年起開始施行預(yù)算管理，具有一定的預(yù)算管理基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，其行政職能科室的設(shè)置較為完善，經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)及管理狀況反饋較為準(zhǔn)確和齊全。

實(shí)地調(diào)研收集的數(shù)據(jù)顯示，該中醫(yī)醫(yī)院2018年與2019年的總收入情況及醫(yī)療收入情況基本持平（見表1），2019年因門診診療人次的增加，使得門診收入有了約2081%的增長。2018年該醫(yī)院住院診療人次為1228萬，2019年其住院診療人次為559萬（見表2），因住院診療人次的明顯下降，醫(yī)院住院收入下降754%，導(dǎo)致2019年該院的業(yè)務(wù)收入相較2018年沒有明顯提高。該醫(yī)院近年來運(yùn)營情況相對穩(wěn)定，無特殊重大事件造成其收支的重大波動。目前，該醫(yī)院主要以增量預(yù)算法對預(yù)算進(jìn)行編制，運(yùn)營情況的平穩(wěn)及可預(yù)測為醫(yī)院運(yùn)用增量預(yù)算法提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2 預(yù)算管理情況

2.1 預(yù)算管理流程架構(gòu)

該縣中醫(yī)醫(yī)院預(yù)算管理框架相對簡單，未建立專門的預(yù)算管理部門，主要由院辦公室分配經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、審批各年預(yù)算;由財務(wù)科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)預(yù)算推進(jìn)工作及預(yù)算制定。醫(yī)務(wù)科、科教科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科五個職能管理部門負(fù)責(zé)預(yù)算指標(biāo)的上報，各科室負(fù)責(zé)最終預(yù)算的執(zhí)行，財務(wù)科負(fù)責(zé)向院辦公會匯報預(yù)算制定及執(zhí)行情況（見圖1）。

2.2 預(yù)算編制流程

該縣級中醫(yī)醫(yī)院預(yù)算內(nèi)容主要包括收入預(yù)算、費(fèi)用預(yù)算及設(shè)備購置預(yù)算，其中收入預(yù)算采取增量預(yù)算的方式，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院總的門診人次、門診人均費(fèi)用、開放床位數(shù)、住院人次、人均住院費(fèi)用等指標(biāo)，設(shè)定一定的收入增長比例，在當(dāng)年收入的基礎(chǔ)上核定第二年的整體收入預(yù)算。

費(fèi)用預(yù)算主要包括人員經(jīng)費(fèi)預(yù)算、藥品采購預(yù)算、耗材預(yù)算、科研預(yù)算、設(shè)備購置預(yù)算及其他預(yù)算。預(yù)算編制時，由院辦公室分配支出預(yù)算增長比例，財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、科教科、總務(wù)科等職能部門根據(jù)職工人數(shù)、人才培養(yǎng)數(shù)、科研花費(fèi)、設(shè)備購置需求等指標(biāo)估計當(dāng)年的費(fèi)用預(yù)算。

2.3 預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)督

預(yù)算的具體執(zhí)行者為臨床及行政各科室和部門、醫(yī)務(wù)、科教等職能部門負(fù)責(zé)對支出的合理性進(jìn)行監(jiān)督，財務(wù)科負(fù)責(zé)對全院費(fèi)用預(yù)算各部分是否超支進(jìn)行總體把控，并負(fù)責(zé)定期向院領(lǐng)導(dǎo)反饋預(yù)算執(zhí)行情況。

2.4 預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)反饋形式

醫(yī)院主要通過計算各季度預(yù)算完成情況占當(dāng)年總預(yù)算的百分比對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，該院2008年引進(jìn)HERP信息管理系統(tǒng)，現(xiàn)主要通過HERP系統(tǒng)歸集各會計科目支出數(shù)據(jù)。每個季度，財務(wù)部門根據(jù)HERP系統(tǒng)內(nèi)各會計科目的支出總額匯總預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，通過計算該季度相較上季度的數(shù)據(jù)變動率及該季度與上一年度對應(yīng)季度的數(shù)據(jù)變動率來反饋整體預(yù)算執(zhí)行情況。

3 預(yù)算管理存在的問題及原因分析

3.1 無對應(yīng)的績效管理措施

通過對該院預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督流程的梳理發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院沒有與預(yù)算執(zhí)行掛鉤的績效管理措施，預(yù)算的執(zhí)行缺乏相應(yīng)的激勵措施和懲罰措施，從而導(dǎo)致預(yù)算無法真正起到促進(jìn)管理的作用。

3.2 職責(zé)權(quán)限劃分不合理

該醫(yī)院的預(yù)算編制主要參與者為醫(yī)務(wù)科、科教科、設(shè)備科、信息科、總務(wù)科五大職能部門，預(yù)算的執(zhí)行者為各臨床科室，而預(yù)算的分析、控制和評價主要由財務(wù)科負(fù)責(zé)。該結(jié)構(gòu)造成整個預(yù)算管理流程的斷崖式脫節(jié)，其中臨床科室因未參與科室預(yù)算的制定，在支出過程中很難建立預(yù)算意識，并且由于差旅費(fèi)等支出未按照科室維度制定預(yù)算，各科室在預(yù)算執(zhí)行過程中無法按預(yù)算指標(biāo)控制科室支出;職能部門只負(fù)責(zé)預(yù)算的制定而不負(fù)責(zé)預(yù)算的分析、控制和評價，直接導(dǎo)致各科室的預(yù)算執(zhí)行情況得不到事中監(jiān)管;財務(wù)科作為行政科室，對臨床預(yù)算實(shí)操的把控程度低，對預(yù)算的控制和評價只能通過簡單的財務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，財務(wù)作為唯一的預(yù)算推動核心部門，無法結(jié)合預(yù)算執(zhí)行實(shí)際來對預(yù)算管理和控制進(jìn)行改善。

在該醫(yī)院預(yù)算管理的實(shí)踐操作中，主要依靠財務(wù)部門來推動整個預(yù)算管理，各部門間職責(zé)劃分不細(xì)致、不清晰，職責(zé)權(quán)限劃分的不明確直接導(dǎo)致預(yù)算管理效率低下，預(yù)算執(zhí)行只能保證總體收支范圍可控，無法做到更加細(xì)致的控制和監(jiān)管。

3.3 配套制度缺失

在對該醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研的過程中發(fā)現(xiàn)，該院目前與預(yù)算管理相關(guān)的管理制度對醫(yī)院管理的框架及預(yù)算執(zhí)行審批流程作出描述，對各職能部門在預(yù)算管理過程中的職責(zé)未作細(xì)致說明。制度的缺失容易造成實(shí)際管理效率低下，責(zé)任落實(shí)無法到位的問題，制度缺失也側(cè)面反映出該醫(yī)院對于預(yù)算細(xì)致化管理與改進(jìn)意識的缺失。

3.4 預(yù)算參與人員專業(yè)技術(shù)能力欠缺

該醫(yī)院預(yù)算管理流程主要由財務(wù)部門負(fù)責(zé)推動，目前該院財務(wù)科共有職工22人，其中初級職稱4人，無中級及高級職稱人員。財務(wù)科所有人員中，只有9名職工為在編人員，其余均為合同制員工。該院財務(wù)部門人員架構(gòu)反映出了較強(qiáng)的人員流動性和較低的專業(yè)技術(shù)水平，具備預(yù)算管理知識的人員相對匱乏。在醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)行時間短、預(yù)算由財務(wù)部門負(fù)責(zé)推動、財務(wù)人員對預(yù)算經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識相對匱乏的現(xiàn)狀下，人員流動性大及財務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平低進(jìn)一步使得預(yù)算管理工作的有效推動及完善得不到保證。

3.5 反饋能力不足

從該醫(yī)院的預(yù)算編制流程及預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)反饋形式可以看出，其預(yù)算管理在反饋能力方面存在較大缺陷。以差旅費(fèi)預(yù)算為例，分析預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)時，財務(wù)部門按季度從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出差旅費(fèi)會計科目支出金額，分科室列示差旅費(fèi)支出情況，但在進(jìn)行差旅費(fèi)預(yù)算編制時，該院采用定額計算的方式，由醫(yī)務(wù)科及人事部門核定臨床職工人數(shù)，參照上一年度的出差人員比例及人均出差額計算當(dāng)年的差旅費(fèi)預(yù)算總額。由于差旅費(fèi)預(yù)算在編制時沒有按照科室維度分配預(yù)算金額，導(dǎo)致各科室在使用差旅費(fèi)時并無具體的預(yù)算指標(biāo)約束，預(yù)算數(shù)據(jù)的反饋只能保證醫(yī)院總體差旅費(fèi)預(yù)算金額不超支，卻起不到監(jiān)督各科室控制支出，優(yōu)化資源配置的作用。

4 改進(jìn)建議

4.1 職責(zé)劃分

該縣級中醫(yī)院應(yīng)完善預(yù)算管理制度，在制度中明確預(yù)算管理流程中所涉及部門的職責(zé)，各部門嚴(yán)格按照職責(zé)范圍對預(yù)算的編制、執(zhí)行及監(jiān)督評價負(fù)責(zé)。該醫(yī)院管理層反饋醫(yī)院預(yù)算管理難點(diǎn)之一在于各部門之間的協(xié)調(diào)與配合，而將職責(zé)劃分納入制度管理是完善預(yù)算管理、解決協(xié)調(diào)問題的第一步，只有在制度中先細(xì)化職責(zé)劃分，并在管理實(shí)踐中不斷完善制度才能有效推進(jìn)預(yù)算管理的發(fā)展。

4.2 加強(qiáng)預(yù)算參與人員專業(yè)技術(shù)能力

全面預(yù)算管理是國家對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動的基本要求，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置，反饋財務(wù)運(yùn)行情況的基本工具。對于欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級醫(yī)院來說，預(yù)算管理實(shí)施時間短，預(yù)算意識相對欠缺，預(yù)算管理能力也普遍不足，與此同時，預(yù)算管理相關(guān)專業(yè)技術(shù)知識的匱乏，又進(jìn)一步加深了預(yù)算管理的難度，因此縣級公立醫(yī)院在積極引進(jìn)臨床專業(yè)技術(shù)人員的同時，也應(yīng)該重視高水平、高素質(zhì)財務(wù)管理人員的引進(jìn)。在引進(jìn)人才相對困難的情況下，也應(yīng)積極加強(qiáng)財務(wù)專業(yè)人才的培訓(xùn)，創(chuàng)造更多的學(xué)習(xí)機(jī)會培養(yǎng)財務(wù)人員的預(yù)算意識和預(yù)算管理能力。

4.3 明確預(yù)算管理目標(biāo)

預(yù)算管理的優(yōu)化與提升依賴于歷史數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，目前，該醫(yī)院預(yù)算的編制均以增量預(yù)算法為基礎(chǔ)，在上一年度收入與支出數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上通過簡單的增長率調(diào)整來確定下一年度的預(yù)算，這樣的預(yù)算編制方法可以保證醫(yī)院的收入與支出控制在合理的預(yù)期范圍內(nèi)，卻無法通過預(yù)算管理達(dá)到細(xì)化支出需求，有效降低成本的目的。為使得預(yù)算管理優(yōu)化資源配置的作用得到有效發(fā)揮，醫(yī)院應(yīng)首先明確預(yù)算年度的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)在每年預(yù)算管理工作開展之前，做好上一年度經(jīng)濟(jì)活動開展情況分析及本年度經(jīng)濟(jì)活動開展情況總結(jié)工作，在分析總結(jié)工作的基礎(chǔ)上制定預(yù)算目標(biāo)以及下達(dá)預(yù)算指標(biāo)。

4.4 加強(qiáng)臨床科室參與程度

目前，該醫(yī)院的預(yù)算管理流程只有職能科室的參與，為加強(qiáng)臨床科室的預(yù)算意識，有效反饋各臨床科室的收入情況和支出需求，預(yù)算管理的過程中應(yīng)加強(qiáng)臨床科室的參與程度。目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)相對簡單，在預(yù)算編制過程中部分科目的編制可不再使用定額計算的方法，而是根據(jù)各臨床科室自身特點(diǎn)及業(yè)務(wù)需求，有針對性地制定當(dāng)年的預(yù)算指標(biāo)，并逐步建立與預(yù)算執(zhí)行掛鉤的績效評價機(jī)制和制度。與此同時，若醫(yī)院信息化建設(shè)能夠?qū)崿F(xiàn)臨床科室執(zhí)行數(shù)據(jù)的實(shí)時反饋，也將更加有利于臨床科室控制支出以及醫(yī)院管理層對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行事中管理。

5 結(jié)語

全面預(yù)算管理對基層醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展起著重要作用，對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級醫(yī)院來說，預(yù)算管理尚處于初步探索階段，管理過程中存在諸多難點(diǎn)，縣級醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身特點(diǎn)，培養(yǎng)預(yù)算管理的意識，加強(qiáng)醫(yī)院全員對預(yù)算管理的認(rèn)知，優(yōu)化管理架構(gòu)，使得預(yù)算管理真正成為醫(yī)院優(yōu)化資源配置，提高管理能力的工具。

參考文獻(xiàn)

[1]財政部，國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥局.關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見[Z].201601.

[2]韓斌斌，王穎穎，李宗澤，等.公立醫(yī)院細(xì)化支出預(yù)算編制的實(shí)踐探索—以河南省腫瘤醫(yī)院為例[J].會計之友，2019，（23）：111117.

[3]高仿.醫(yī)改背景下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究[J].經(jīng)濟(jì)問題，2017，（8）：9294.

[4]蔣霖.探析實(shí)施全面預(yù)算管理促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升[J].中國總會計師，2015，（02）：114115.

[5]王萬續(xù).基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理存在的問題與強(qiáng)化對策分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，（16）：4749.