周榆騰 黃亞蘭 林鴻國(guó) 黃學(xué)陽(yáng) 蔡炳勤

甲狀腺術(shù)后出血是甲狀腺外科醫(yī)生的“三座大山”之一,出血后血腫壓迫可引發(fā)窒息,如不及時(shí)進(jìn)行正確處理可導(dǎo)致患者缺氧性腦損傷甚至死亡,早期診斷和快速處理非常關(guān)鍵［1］。本文總結(jié)分析了廣東省中醫(yī)院甲狀腺診治中心行開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)的7 例術(shù)后出血患者的臨床資料,包括癥狀、體征、甲狀腺術(shù)后出血的時(shí)間、甲狀腺窩引流量、出血部位等,探討甲狀腺術(shù)后出血的防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月～2019 年12 月廣東省中醫(yī)院甲狀腺診治中心行開(kāi)放性甲狀腺手術(shù)的2316 例患者的臨床資料,其中7 例甲狀腺術(shù)后出血患者,患者術(shù)前凝血功能、血常規(guī)檢查結(jié)果均正常,其中女性避開(kāi)月經(jīng)期,近期均無(wú)抗凝藥物應(yīng)用史。其中男2 例,女5 例；年齡32～67 歲,中位年齡43 歲；高血壓病史2 例,合并橋本甲狀腺炎2 例,合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)1 例；其中5 例患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25～30 kg/m2,其中2 例患者BMI＞30 kg/m2。手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行,術(shù)后常規(guī)放置引流管引流。7 例甲狀腺術(shù)后出血患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 7 例甲狀腺術(shù)后出血患者的臨床資料

1.2 方法 回顧性分析甲狀腺術(shù)后出血患者的臨床特征,如癥狀、體征、甲狀腺術(shù)后出血的時(shí)間、甲狀腺窩引流量、出血部位等,探討甲狀腺術(shù)后出血的治療及預(yù)防措施。

2 結(jié)果

甲狀腺術(shù)后出血發(fā)生率為0.3%(7/2316),71.4%(5/7)的患者出血發(fā)生時(shí)間為術(shù)后6 h,但有少數(shù)患者可發(fā)生在術(shù)后24 h 以后。7 例甲狀腺術(shù)后出血患者中有6 例BMI＞25 kg/m2,其中2 例BMI＞30 kg/m2,體重超重者占85.7%(6/7),說(shuō)明肥胖患者是術(shù)后出血的高危人群；病例4 術(shù)后出現(xiàn)高血壓,最高達(dá)210/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),術(shù)后4.5 h出現(xiàn)頸前明顯腫脹；其中4例術(shù)后明顯惡心,嘔吐1～3次,3例伴隨有劇烈咳嗽,術(shù)后高血壓、劇烈咳嗽及惡心嘔吐等因素可能是術(shù)后出血的潛在危險(xiǎn)因素。頸部壓迫感(6/7)及自覺(jué)煩躁(4/7)是最常在早期出現(xiàn)的癥狀,大部分患者并未主訴頸部疼痛,在術(shù)后出血的早期患者甚至可無(wú)任何不適癥狀。病例5 術(shù)后約4 h,醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部明顯腫脹,考慮術(shù)后出血,手術(shù)證實(shí)為殘余甲狀腺腺體創(chuàng)面滲血。病例6 復(fù)蘇室期間約30 min 引流暗紅色血液約120 ml,引流瓶?jī)?nèi)見(jiàn)血凝塊,頸前輕度腫脹,余6例患者引流管均未見(jiàn)快速增多的引流量,引流瓶?jī)?nèi)可見(jiàn)血凝塊,可能存在引流管堵塞導(dǎo)致引流不暢。早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后出血的最重要方法為觀察傷口及引流液情況,頸部腫脹伴頸部皮紋變淺、消失,或引流管短時(shí)間內(nèi)大量血液引流高度預(yù)警術(shù)后出血,應(yīng)床邊密切觀察,若腫脹加重或患者出現(xiàn)癥狀,應(yīng)果斷處理。病例3、4、5、6 早期發(fā)現(xiàn),患者無(wú)呼吸困難、氣促表現(xiàn),予緊急送手術(shù)室氣管插管手術(shù)探查。血腫到達(dá)一定程度后患者才會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫等癥狀,病例1、2、7 患者煩躁、頸前壓迫感明顯伴有氣促,予床邊緊急敞開(kāi)傷口后呼吸改善,急轉(zhuǎn)手術(shù)室探查止血。見(jiàn)表2,表3。

表2 7 例甲狀腺術(shù)后出血患者術(shù)后癥狀、體征

表3 7 例甲狀腺術(shù)后出血患者臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)過(guò)

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,甲狀腺術(shù)后出血發(fā)生率為0.1%～4.7%［2,3］,本次研究中,甲狀腺術(shù)后出血發(fā)生率為0.3%。

3.1 甲狀腺術(shù)后出血發(fā)生時(shí)間、危險(xiǎn)因素及其意義甲狀腺術(shù)后出血發(fā)生時(shí)間大部分在術(shù)后24 h 內(nèi),且多集中出現(xiàn)在術(shù)后6 h 內(nèi)［4］,但也有發(fā)生在術(shù)后24 h 以后的遲發(fā)性出血。提示術(shù)后6 h 內(nèi)應(yīng)密切觀察患者病情變化,即使24 h 后也應(yīng)警惕術(shù)后出血發(fā)生的可能。甲狀腺術(shù)后出血時(shí)間多變性影響門(mén)診甲狀腺手術(shù)的開(kāi)展。本研究通過(guò)臨床觀察,發(fā)現(xiàn)85.7%甲狀腺術(shù)后出血患者存在不同程度的肥胖,可能與肥胖、短脖子導(dǎo)致術(shù)野的暴露欠佳有關(guān),對(duì)于肥胖患者應(yīng)高度警惕術(shù)后出血可能；對(duì)于合并甲亢、橋本甲狀腺炎的患者,因?yàn)榧谞钕儇S富的血供及甲狀腺質(zhì)地的改變,會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血量的增加,術(shù)野的不清晰增加了術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中4 例患者術(shù)后出現(xiàn)了惡心嘔吐,1 例患者在劇烈咳嗽后發(fā)生出血。有研究認(rèn)為,甲狀腺術(shù)后恢復(fù)期間劇烈咳嗽或嘔吐可增加靜脈壓,從而導(dǎo)致無(wú)法結(jié)扎的微小血管大量出血［5］,麻醉復(fù)蘇期間的Vasalva動(dòng)作,術(shù)后即刻血壓升高,都可能增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。因此,平穩(wěn)拔管(避免劇烈咳嗽或干嘔)并控制術(shù)后嘔吐和高血壓可以降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

3.2 甲狀腺術(shù)后出血診斷及治療 術(shù)后血腫常表現(xiàn)為頸部進(jìn)行性腫脹伴皮膚張力增大,頸部皮紋變淺或消失,伴有一種或多種癥狀、體征,包括最常見(jiàn)的也是早期出現(xiàn)的頸前壓迫感、煩躁及后期呼吸困難、窒息、口唇發(fā)紺、三凹征及血氧飽和度下降等［7］。如果有引流管,那么另一個(gè)征象可能是大量的血性引流液,但需要警惕的是大部分甲狀腺術(shù)后出血患者并未出現(xiàn)典型的短時(shí)間內(nèi)大量血性引流,可能存在引流管血凝塊堵塞導(dǎo)致引流不暢可能［8,9］。

發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后出血,應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征評(píng)估氣道情況［10］。若患者存在氣促、呼吸窘迫甚至血氧飽和度下降等窒息先兆或窒息的情況,應(yīng)果斷迅速床邊拆除傷口縫線,特別注意拆除頸前帶狀肌縫線,可有效清除血腫,解除氣道壓迫［11］。清除血腫后若患者呼吸情況好轉(zhuǎn),則迅速轉(zhuǎn)移到手術(shù)室再次手術(shù)探查止血,若依然呼吸窘迫,因患者清醒狀態(tài)、血腫導(dǎo)致靜脈回流障礙存在喉頭水腫等不利因素,此時(shí)若嘗試氣管插管需由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成,若嘗試插管失敗,應(yīng)即刻行氣管切開(kāi)［12-14］。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的無(wú)明顯呼吸困難患者可直接轉(zhuǎn)至手術(shù)室氣管插管后探查止血,可避免緊急床旁打開(kāi)傷口對(duì)患者及家屬造成的恐懼心理。因此,對(duì)于甲狀腺術(shù)后出血的治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn),快速診斷,評(píng)估氣道情況［15］。

3.3 甲狀腺術(shù)后出血的常見(jiàn)部位 文獻(xiàn)報(bào)道［16］,甲狀腺術(shù)后出血多位于頸前肌群,甲狀腺上、下動(dòng)脈分支,喉返神經(jīng)旁小血管等。其中甲狀腺上動(dòng)脈分支出血發(fā)生率最高,主要是由于重要血管結(jié)扎不牢固或者脫落以及來(lái)自甲狀腺部分切除術(shù)中殘余甲狀腺腺體的滲出,同時(shí)本研究結(jié)果與大多數(shù)報(bào)道［17-19］相似。這點(diǎn)不僅對(duì)二次探查止血術(shù)時(shí)尋找出血點(diǎn)有重要的指導(dǎo)作用,還警示術(shù)者在術(shù)畢時(shí)常規(guī)重點(diǎn)檢查上述部位,對(duì)預(yù)防術(shù)后出血有重要意義。

3.4 甲狀腺術(shù)后出血的預(yù)防 ①術(shù)前識(shí)別潛在的危險(xiǎn)因素,對(duì)肥胖、短脖子的患者以及合并相關(guān)甲狀腺病理因素(甲亢、橋本甲狀腺炎)的患者應(yīng)提高警惕［20］；②嚴(yán)格止血是關(guān)鍵。強(qiáng)調(diào)精細(xì)化解剖,充分暴露和游離甲狀腺各級(jí)血管,分支結(jié)扎或凝閉,避免大塊結(jié)扎；對(duì)于較大的血管,特別是甲狀腺上動(dòng)脈,術(shù)后患者劇烈咳嗽或嘔吐、頸部突然大幅度運(yùn)動(dòng),增加血管內(nèi)壓力,容易沖脫焦痂,使血管再開(kāi)放,對(duì)此類(lèi)血管可先用超聲刀凝閉切割,再行絲線結(jié)扎,雙重處理下可明顯減少出血的發(fā)生［21-23］；③頸白線的縫合不應(yīng)過(guò)密,在下端留1～2 cm 的間隙以使血液減壓到皮下組織,以利于早期發(fā)現(xiàn)血腫及增加引起呼吸窘迫所需要的血容量；④放置引流管不僅能及時(shí)引出血液,避免血腫短時(shí)間內(nèi)對(duì)氣管造成壓迫,還能早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血情況［24］；⑤術(shù)畢仔細(xì)檢查創(chuàng)面,Trendelenburg體位及術(shù)畢Valsalva動(dòng)作有助于發(fā)現(xiàn)潛在的出血灶［25］；⑥術(shù)后密切觀察,對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)血腫至關(guān)重要。

綜上所述,甲狀腺術(shù)后需對(duì)患者進(jìn)行密切觀察,特別注意患者頸部有無(wú)腫脹及引流情況,診斷術(shù)后出血時(shí)評(píng)估患者氣道情況,及時(shí)果斷打開(kāi)傷口、清除血腫、解除氣道壓迫是術(shù)后出血的治療原則,而預(yù)防更是關(guān)鍵。