陳會，曾向東，劉平，王燕娟，胡文廣

作者單位：611731 成都，電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院神經內科

LAMA2相關先天性肌營養(yǎng)不良系一種常染色體隱性遺傳病，是最常見的先天性肌營養(yǎng)不良亞型，歐美國家多見,屬于小兒神經系統(tǒng)罕見病，其預后差，致殘率高。自1995年Helbling-Leclerc等[1]首次報道LAMA2基因突變可致先天性肌營養(yǎng)不良后，國內外陸續(xù)有基因確診病例的文獻報道，但涉及病例數仍比較有限。本病例系我院2020年4月收治的1例新發(fā)突變致LAMA2相關先天性肌營養(yǎng)不良的患兒，該病例擴展了LAMA2的基因突變譜，可協(xié)助患者家庭進行遺傳咨詢和產前診斷。

1 病例患兒，男性，5月齡，因“發(fā)現運動減少5個月”于2020年4月15日來我院就診?；純撼錾蠹闯霈F運動減少，雙下肢不能抬離床面，雙上肢可見握持，尚有力。入院查體：不能豎頭、翻身，雙下肢不能抬離床面，雙手可見輕微抓握，力弱，可見雙足內翻；追視追聽可，會咿呀發(fā)音，認生，可逗笑。查體：雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌力Ⅰ級，四肢肌張力低下，膝反射、跟腱反射未引出，橈骨膜反射、肱二頭肌、肱三頭肌反射、腹壁反射均未引出。雙足背曲角約150°，足尖下垂，跟腱關節(jié)攣縮，雙手拇指內收。病理征陰性?；純合礕2P2，足月剖宮產，出生體重3.4 kg，否認出生時窒息搶救史，生后Apgar評分正常，其父母及姐姐無異常。輔助檢查：血清肌酸激酶(CK):3 159 U/L，明顯升高。EMG：左側股四頭肌未能記錄到運動單位電位；左側拇短展肌、右側脛前肌和三角肌輕力收縮時運動單位時程縮短，電位振幅降低，多相波增多，大力收縮時不能配合。檢查過程中未及纖顫電位和束顫電位。提示肌源性損害。神經傳導速度：(1)雙側正中神經近端復合肌肉動作電位(CMAP)波幅降低，雙上肢其余各受檢神經無明顯異常發(fā)現。(2)左側腓神經未引出CMAP，雙下肢其余各受檢神經CMAP波幅明顯降低，運動神經傳導速度(MCV)減慢伴F波及H反射異常。提示上、下肢周圍神經髓鞘及軸索性損害可能，患兒年齡小，請結合臨床。肌肉MRI：雙側臀部肌大腿肌群改變考慮肌營養(yǎng)不良可能，其他待排(圖1)。頭顱MRI：雙側額顳頂枕葉、側腦室旁白質信號異常(多呈對稱性分布)(圖2)。

圖1 肌肉MRI 示雙側臀大肌、臀中肌、臀小肌、髂腰肌、闊筋膜張肌、股外側肌、股直肌、股中間肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、長收肌、短收肌、大收肌萎縮，可見少許脂肪替代，T1WI和T2WI有脂肪高信號影，肌纖維變細，略呈條索狀及網格狀。雙側臀中肌、臀小肌、髂腰肌脂肪變達3級；余脂肪變達1級；上述肌肉在T2WI壓脂序列可見不同程度肌肉水腫稍高信號影

圖2 頭顱MRI示雙側額顳頂枕葉、側腦室旁白質見不規(guī)則片狀、斑狀T1稍低、T2稍高信號，T2WI Flair部分呈稍高信號，大部分病灶呈對稱性分布

經患兒家屬知情同意及成都市婦女兒童中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，委托廣州嘉檢醫(yī)學檢驗所行全外顯子基因測序。基因檢測：檢測到與臨床表現可能相關的罕見變異[LAMA2基因雜合變異c.3294G>A(p.W1098*)及19號外顯子缺失變異 (×1)](圖3)。

圖3 LAMA2基因雜合變異c.3294G>A(p.W1098*)

該患兒確診為LAMA2基因突變相關先天性肌營養(yǎng)不良，該病缺乏特異而有效的治療方案，預后差，目前主要以康復對癥支持措施為主。2021年1月隨訪，患兒1歲1個月，仍不能抬頭，不能翻身，不能獨坐，不能扶站，雙手會主動抓物，但雙上肢不能抬舉，會叫“爸爸、媽媽”，認生人；否認驚厥史；呼吸道感染時咳嗽力弱。查體：雙上肢遠端肌力Ⅳ級，雙上肢近端肌力Ⅱ級，雙下肢肌力Ⅱ級，四肢肌張力低下，肌容積減少，四肢腱反射未引出，雙足跟腱關節(jié)攣縮；復查CK：1 401.9 U/L。

2 討論LAMA2即層黏連蛋白2，也叫merosin，是一種重要的細胞外基質蛋白，主要表達于肌肉、皮膚、滋養(yǎng)層、周圍神經及腦血管的基底膜，對維持肌細胞的正常功能和細胞黏連、分化、移行起重要作用。LAMA2基因定位于6q22-q23，含65個外顯子，編碼相對分子質量為39 000的laminin-a2鏈[2]。截止目前已有674種LAMA2基因相關突變被報道(GlobalVariome shared LOVD，https://databases.lovd.nl/shared/genes/LAMA2，2021-02-13)，無熱點突變區(qū)域，以微小突變?yōu)橹?。文獻[3-4]報道基因突變類型主要有無義突變(32%)、拷貝數變異(20%)、微小缺失或插入(19%)、剪切突變(15%)、錯義突變(12%)等。拷貝數變異多為外顯子缺失突變，而重復突變少有報道。自2000年1月至2020年12月國內發(fā)表的基因確診病例報道共52例，LAMA2外顯子4缺失是中國漢族人群LAMA2相關肌營養(yǎng)不良患者中最常見的基因突變[5]。

LAMA2相關先天性肌營養(yǎng)不良典型特征為重度先天性肌營養(yǎng)不良合并大腦半球的脫髓鞘(通常不伴結構性CNS異常)和高CK水平[6]。典型臨床表現包括出生時至嬰兒早期出現肌無力、肌張力減低，運動發(fā)育落后，關節(jié)攣縮，智力多正常?；純貉錍K水平顯著升高，新生兒期可達數十倍甚至百倍升高，1歲以后可降至正常值的4倍以上，之后隨疾病進展逐漸下降，6歲之后可降至正常水平[7]。腦白質病變多在半歲之后出現，1歲后穩(wěn)定無變化，主要累及腦室旁和皮質下白質，而胼胝體和內囊不受累[8]。EMG呈肌源性損害，少數可合并周圍神經損害表現[9]。確診需行肌活檢免疫組化染色或基因檢測。

本例患兒出生即出現嚴重肌無力、肌張力降低，反射消失，首診時5月齡已出現跟腱關節(jié)攣縮，血清CK水平明顯增高；頭顱MRI已顯示腦室旁及皮質下腦白質異常信號；EMG提示肌源性損害，神經傳導速度提示合并周圍神經損壞。至1歲1月齡復診，該患兒運動發(fā)育嚴重落后，四肢肌力明顯下降，呼吸道感染時下呼吸肌肌力下降，智力水平基本正常，否認驚厥等病史。復查血清CK水平已降至正常值的4倍以上。

此次基因檢測中，對送檢者、其父親和母親同時進行了高精度臨床外顯PLUS的檢測和分析，檢測到LAMA2基因雜合變異c.3294G>A(p.W1098*)，同時測序數據顯示這個變異遺傳自送檢者的母親(雜合狀態(tài))。另外，通過拷貝數、qPCR和SNP分析，檢測到LAMA2基因的19號外顯子缺失變異(×1)，同時數據顯示這個變異遺傳自送檢者的父親(×1)。

該患兒檢測到LAMA2基因罕見變異c.3294G>A (p.W1098*)及LAMA2基因19號外顯子缺失變異(×1)沒有在相關臨床病例中被報道過。到目前為止，c.3294G>A (p.W1098*)這個變異在參考人群基因數據庫中頻率較低，為無義突變，預測可能會導致蛋白質合成提前出現氨基酸的終止密碼。19號外顯子缺失變異(×1)預測可能會導致基因閱讀框的破壞，且到目前為止，這個變異在參考人群基因數據庫(DGV)中沒有報道。根據2015版ACMG指南[10]，無義變異、移碼變異、外顯子缺失和剪接位點變異嚴重影響編碼蛋白質功能，屬于公認的零效變異，LAMA2基因零效變異引起層黏連蛋白功能完全缺失，臨床表現嚴重。本例先證者分別遺傳了來自父親和母親的致病基因，遺傳方式符合常染色體隱性遺傳，且基因突變系零效變異，結合臨床特征，該患兒確診為LAMA2基因突變相關先天性肌營養(yǎng)不良。

目前該病缺乏特異而有效的治療方案，治療以對癥支持措施為主。根據遺傳學分析結果，在受累家庭中開展遺傳咨詢并對高風險胎兒進行產前診斷，是避免本病患兒出生的有效手段。本研究確診的患兒，發(fā)現LAMA2基因新突變位點，擴展了LAMA2的突變譜，可協(xié)助患者家庭進行遺傳咨詢和產前診斷。