朱佩佩，羅佩，曹玉霖，穆拉迪江·穆合塔爾，劉勇，吳翠萍

快速康復是根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，對圍手術期患者采取一系列優(yōu)化措施，提升治療效果，從而降低患者應激反應及負面情緒的治療模式，可減少患者術后并發(fā)癥、減少住院時間[1-2]。膝關節(jié)鏡手術具有手術創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點，因此成為快速康復治療及護理的良好適應證。但是，手術作為一種應激源，仍可導致患者產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮、抑郁等心理應激反應。研究顯示，91.67%膝關節(jié)鏡手術患者術前存在輕度及以上焦慮[3]。此外，由于傳統(tǒng)治療模式中缺乏專業(yè)康復師的參與，不利于快速康復的有效實施。“醫(yī)護康”是指醫(yī)生、護士、康復師形成相對固定的診療團隊，對患者進行系統(tǒng)全面、個體化的治療護理和康復[4]。康復師的加入能夠使患者得到動態(tài)、專業(yè)的康復治療[5]。我科對膝關節(jié)鏡手術患者采用基于醫(yī)護康合作的模式進行康復訓練，取得較好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院骨科2019年10月至2021年9月收治的120例行膝關節(jié)鏡手術的患者為對象。納入標準：年齡18～60歲；符合半月板損傷、關節(jié)炎[6]或滑膜炎[7]西醫(yī)診斷標準；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：既往有膝關節(jié)手術史；既往有類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、下肢深靜脈血栓等可能累及膝關節(jié)的全身性疾病；患有腫瘤、骨折、感染如化膿性關節(jié)炎等關節(jié)明顯病變者；認知能力障礙患者。將其按照入院時間進行分組，2019年10月至2020年9月收治的60例為對照組，2020年10月至2021年9月收治的60例為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組患者進行常規(guī)膝關節(jié)鏡圍手術期快速康復護理：①患者入院由責任護士進行入院宣教，建立良好的護患關系。②讓患者初步了解膝關節(jié)鏡的手術特點，解除患者緊張焦慮的情緒，為手術做好準備。術前6 h禁食，2 h禁飲。③術后遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則采取多模式鎮(zhèn)痛[8]。④術后當天責任護士評估患者麻醉蘇醒程度，指導其行踝泵運動、股四頭肌收縮鍛煉以及直腿抬高練習，視患者體力恢復循序漸進；術后第2天在主管醫(yī)生指導下練習下床活動，責任護士督促，并宣教預防跌倒及早期活動的重要性；術后3～5 d責任護士指導患者自主行膝關節(jié)主被動屈伸訓練。⑤出院指導。根據(jù)患者恢復情況，醫(yī)護人員共同制訂個體化出院指導，告知患者持續(xù)鍛煉的必要性及方法。觀察組在對照組基礎上實行基于醫(yī)護康合作的康復訓練，具體如下。

1.2.1.1組建醫(yī)護康團隊 每例患者由主管醫(yī)生、責任護士、康復技師(病房設專業(yè)康復技師1名，負責所有患者的康復訓練)組成醫(yī)護康團隊。責任護士告知患者及其家屬康復的目的，講解醫(yī)護康一體化康復管理的重要性及優(yōu)勢，使患者以積極主動的態(tài)度配合醫(yī)護康一體化康復計劃的落實。取得患者的信任，緩解患者術前焦慮及疑惑。

1.2.1.2醫(yī)護康共同查房 每日醫(yī)生、護士、康復技師三方共同查房。主管醫(yī)生側重介紹患者的手術情況、傷口情況及治療計劃等；責任護士匯報患者的生命體征、異常檢驗結果、情緒狀態(tài)、自理能力、睡眠、疼痛、營養(yǎng)情況等；康復技師重點針對患者的術后康復計劃、肌力、關節(jié)活動情況、患者訓練配合情況等進行介紹。三方及時溝通，了解患者的病情變化、恢復情況及存在的問題。

1.2.1.3制作康復視頻 醫(yī)生、護士、康復技師共同錄制康復視頻，包括踝泵訓練、股四頭肌等長收縮練習、直腿抬高運動等內(nèi)容，經(jīng)科主任審核，通過科室的微信公眾號發(fā)送。讓患者了解膝關節(jié)鏡治療的過程、康復配合及康復過程中的相關注意事項。責任護士指導患者關注科室微信公眾號，并及時觀看視頻，每日詢問患者視頻觀看情況，直至其掌握動作要領。

1.2.1.4制訂術后康復訓練清單 術后當天，醫(yī)生、護士、康復技師共同查房后，針對患者手術情況，術后神志、肌力、配合程度等方面進行綜合評估，制訂術后康復訓練清單。此后每天查房時共同評估康復效果、修訂康復方案。術后7 d內(nèi)膝關節(jié)鏡康復訓練計劃包括(半月板縫合術除外)：①手術當天。麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節(jié)；踝泵運動，用力、緩慢、全范圍活動踝關節(jié)，每組10次，共3組。②術后2 d。活動髕骨，用拇指、示指固定髕骨，上下左右緩慢推動，盡可能達到正常范圍；踝泵運動，做足踝屈與背屈運動，主動收縮和被動牽拉小腿屈側肌肉，促進下肢血液循環(huán)，每組30次，每日5組；腘繩肌收縮練習，患者仰臥位，膝關節(jié)彎曲約10°，用足跟向下蹬踩床面，使大腿后側肌肉緊張，保持5 s，然后放松，每組10次，每日2～3組；股四頭肌收縮練習，患者俯臥位，小腿前方墊一毛巾卷或枕頭，用踝關節(jié)向下壓毛巾卷或枕頭盡量將腿伸直，保持5 s，然后放松，每組10次，每日2～3組；輔助直腿抬高練習，患者仰臥位，健側膝關節(jié)屈曲，患側膝關節(jié)伸直，輔助者一手托住患者患側足后跟，讓患者主動將腿抬離床面20 cm，保持5 s，繼續(xù)抬高至30 cm，再保持5 s；然后與先前程序相反，先放下10 cm，保持5 s，再放下20 cm，回到起始位，每組10次，每日2～3組。③術后3～7 d在以上訓練基礎上增加下述訓練。提臀訓練，患者仰臥位，收緊臀部肌肉，保持5 s，每組10次，每日5組；踢腿訓練，患者手抓扶手，健側腿站立，慢慢向前踢腿，保持膝關節(jié)伸直，再回到起始位，每組10次，每日5組；終末伸膝練習，患者仰臥位，膝關節(jié)下方墊一毛巾卷或枕頭，伸直膝關節(jié)并保持5 s，然后回到起始位，每組20次，每日5～7組；直腿抬高練習，患者仰臥位，健側腿屈曲，患側股四頭肌收縮，使膝關節(jié)伸直，然后慢慢將足跟抬離床面約20 cm，再慢慢放回床面并放松，每組10次，每日5～7組；坐位垂腿，患者坐于床邊，膝關節(jié)以下垂于床外，在保護下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至極限處保持10 min。

1.2.1.5術后膝關節(jié)康復訓練 康復技師引導、責任護士協(xié)助患者按照康復訓練清單內(nèi)容進行術后康復鍛煉?；颊呙客瓿梢豁椌灻?。責任護士檢查其完成情況，隨時將患者的康復情況反饋給主管醫(yī)生。針對訓練中的重難點，責任護士將指導過程拍成視頻發(fā)給患者或家屬，方便患者和家屬反復觀看，強化記憶。同時通過回放與患者探討，糾正不正確的動作。對患者完成較好的動作及時給予肯定，增進患者康復的信心。對患者的擔憂及康復中碰到的困惑及時進行解答，減輕患者負面情緒?；颊叱鲈呵? d，醫(yī)生、護士、康復技師共同對患者進行康復評估，并給予出院后康復訓練清單，告知患者結合科室微信公眾號相關內(nèi)容進行院外康復治療，責任護士進行電話、微信隨訪，了解患者康復訓練中存在的問題，并及時解答。

1.2.2評價方法 ①紐約特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關節(jié)功能評分。滿分100分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關節(jié)穩(wěn)定性10分。分數(shù)越高，關節(jié)功能越好。分別于入院時、術后1周、術后2周評價兩組膝關節(jié)功能評分，由醫(yī)生或康復技師進行評定，出院后患者于復查時評定。②并發(fā)癥發(fā)生率。記錄患者術后傷口紅腫、滲液、感染、關節(jié)內(nèi)血腫、下肢肌間靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。③患者入院及出院當天，責任護士分別采用焦慮自評量表(SAS)[9]和抑郁自評量表(SDS)[9]對其進行問卷調查。SAS及SDS評分越高表示焦慮、抑郁越嚴重。

1.2.3統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行分析，采用χ2檢驗、t檢驗及Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組膝關節(jié)評分及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組不同時間膝關節(jié)功能評分比較，見表2。對照組患者出現(xiàn)傷口滲液2例，下肢肌間靜脈血栓1例；觀察組出現(xiàn)傷口滲液1例，下肢肌間靜脈血栓1例。經(jīng)對癥處理后均恢復。

表2 兩組不同時間膝關節(jié)功能評分比較 分，

2.2兩組焦慮、抑郁評分比較 見表3。

表3 兩組焦慮、抑郁評分比較 分，

3 討論

3.1基于醫(yī)護康合作的康復訓練可促進患者膝關節(jié)功能恢復 圍術期康復措施對膝關節(jié)鏡手術后患者住院時間的減少、關節(jié)功能改善具有重要意義[10]。關節(jié)功能直接關乎患者術后生活質量[11]，而專業(yè)、詳細的康復計劃能減少術后關節(jié)粘連的發(fā)生，增加關節(jié)的穩(wěn)定性，從而促進關節(jié)功能如活動度的恢復，是實現(xiàn)快速康復的關鍵環(huán)節(jié)[12]。醫(yī)護康多學科合作模式中，醫(yī)護康三方有機整合形成全程一體化管理：入院及時評估，并依據(jù)評估結果制訂詳細、專業(yè)、全面的診療計劃及康復計劃，合理地安排手術時間。術后由專業(yè)康復技師主導、責任護士輔助，從宣教到實踐，進行系統(tǒng)、細致的康復鍛煉。三方制作的康復視頻，便于患者隨時觀看，有效提高了健康教育效果。責任護士協(xié)助康復技師依據(jù)康復訓練清單對患者實施康復訓練，使訓練更有計劃性，做到有的放矢。訓練過程中的問題及時反饋給醫(yī)生，便于醫(yī)生及時掌握患者變化，三方及時修訂康復方案。這種三方密切合作的模式，能夠讓三方均切實地同時了解工作重點，最大程度促進患者關節(jié)功能恢復。本研究結果顯示，觀察組術后1周、2周膝關節(jié)功能評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。提示醫(yī)護康合作的干預模式可通過更專業(yè)、詳細的康復訓練促進患者關節(jié)功能的恢復，符合快速康復理念。

3.2基于醫(yī)護康合作的康復訓練可緩解患者的焦慮、抑郁情緒 手術患者常常出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等負面情緒，導致睡眠質量差，對疼痛的敏感性增高等，極大地妨礙了快速康復的實施。由于膝關節(jié)鏡手術多為椎管內(nèi)麻醉，患者術中保持清醒，心理活動相對復雜，導致恐懼、焦慮、害怕等負面情緒進一步加劇。此外，術后擔心疼痛、手術效果及膝關節(jié)功能恢復預期[13]，也是導致患者產(chǎn)生負面情緒的重要原因。本研究對象大部分處于學習、事業(yè)發(fā)展的關鍵時期，膝關節(jié)功能能否順利康復對患者的工作與生活將產(chǎn)生重大的影響，容易導致焦慮、抑郁。減緩關節(jié)鏡手術患者的負面情緒對提升快速康復治療效果至關重要。本研究中，醫(yī)生、護士、康復技師共同評估患者病情、共同查房，并根據(jù)患者恢復情況進行動態(tài)調整，一方面多維度關心患者的病情，另一方面加大醫(yī)護人員的時間和人力投入，讓患者感覺受到重視，極大地提高了患者康復的信心。尤其是康復技師全程指導，責任護士協(xié)助患者及時完成康復計劃，患者康復訓練過程中取得的進步能及時得到責任護士及康復技師的鼓勵，訓練不足的地方能及時得到修正，疑惑的地方能及時得到解答，有效降低了其疾病不確定感，緩解了焦慮、擔憂、抑郁等負性情緒，其康復鍛煉的依從性更高，形成良性循環(huán)。本研究結果顯示，出院時觀察組焦慮、抑郁評分顯著低于對照組(均P<0.01)，提示醫(yī)護康合作的康復訓練可有效降低患者的負面情緒。

綜上所述，醫(yī)護康合作的康復訓練能促進膝關節(jié)鏡手術患者的關節(jié)功能恢復并減緩患者負面情緒，是進一步優(yōu)化關節(jié)鏡手術患者快速康復的有效模式。本研究觀察例數(shù)較少，觀察時間較短，有待于擴大樣本量，進一步觀察其遠期康復效果。