李 妍，張鳳鑾，張金秋，吳 欣

(北京中醫(yī)藥大學，北京 102401)

自2019年底爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情以來，我國政府高度重視、快速響應、綜合施治、精準防控，在最短時間內成功控制了疫情，使我國疫情進入常態(tài)化防控階段[1]。然而目前全球疫情仍處于反彈當中，境外疫情輸入并造成傳播的風險仍然較高，這給我國建立群體免疫帶來了一定挑戰(zhàn)[2]。進入常態(tài)化防控時期意味著人們不僅將與新冠病毒長期共存，還要進入全面復產復工的狀態(tài)[3]。因此現(xiàn)階段我國常態(tài)化防控工作仍不能松懈，還需有序地對其進行調整和優(yōu)化，實施更加精準的防控措施。

中醫(yī)藥在此次抗擊疫情中發(fā)揮了不可替代的重要作用。如疫情突發(fā)時期實施的“武昌模式”，以“中醫(yī)通治方+社區(qū)+互聯(lián)網”為框架，通過社區(qū)大規(guī)模中藥干預阻斷疫情的惡化，并借助互聯(lián)網實時收集反饋一線疫情信息[4]，成為社區(qū)中醫(yī)藥防控創(chuàng)新管理模式。在當前的疫情常態(tài)化防控背景下，“武昌模式”為社區(qū)中醫(yī)藥有效參與疫情防控提供了一套切實可用的參考范本，值得進一步總結和推廣。

因此，本文提出了社區(qū)中醫(yī)藥特色公衛(wèi)團隊模式，探討其在社區(qū)常態(tài)化防疫工作中的必要性及構成，同時分析了該模式的實現(xiàn)困境并提出相應建議，以期為基層醫(yī)療機構精準高效開展社區(qū)防疫工作提供模式參考。

1 創(chuàng)建團隊模式的必要性

1.1 社區(qū)防控常態(tài)化的需要

社區(qū)是疫情聯(lián)防聯(lián)控第一線，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為社區(qū)防控的“網底”，對于實現(xiàn)疫情防控重心下移、關口前移具有重要作用。為明確社區(qū)防控的重要性，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于進一步做好冬春季新冠肺炎疫情防控有關工作的通知》，要求各地全力抓好農村基層和城市社區(qū)疫情防控工作，切實強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“哨點”作用[5]。在當前疫情常態(tài)化防控的背景下，生產生活秩序逐步恢復，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構既擔負著重要的防控工作，又兼顧日常基本醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務，這對基層醫(yī)療機構有效開展防疫工作來說是一項挑戰(zhàn)。因此需要創(chuàng)新社區(qū)防控服務模式，提高服務效率。

1.2 防控常態(tài)化下發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢的需要

中醫(yī)藥防治各種傳染病已有數(shù)千年的歷史，積累了豐富的理論與實踐經驗[6]。在此次抗疫中，中醫(yī)藥充分發(fā)揮其在新冠肺炎預防、救治及康復領域的獨特優(yōu)勢，成為了疫情防控的主力軍[7]。國家衛(wèi)健委發(fā)布了系列《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，要求各級醫(yī)療機構積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，堅持中西醫(yī)結合。此外，中醫(yī)藥素有“簡、便、廉、驗”的贊譽，在可能與疫情“長期共存”的情況下，優(yōu)先使用中醫(yī)藥防控措施可以從整體上降低成本。而中醫(yī)藥的生態(tài)性也可以最大限度地避免化學方法對人體的毒副作用，具有綠色安全的優(yōu)勢，是最適合應用于疫情常態(tài)化防控中的“中國方案”。因此，為了充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢，調動現(xiàn)有社區(qū)中醫(yī)人才資源，以中醫(yī)藥防疫措施為特色和優(yōu)勢，探索和優(yōu)化社區(qū)防疫模式是十分必要的。

1.3 防控常態(tài)化下社區(qū)公衛(wèi)工作融合的需要

有研究表明，在重大疫情面前，社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生工作人員的數(shù)量還不能滿足實際的需求，同時疫情防控狀態(tài)下的工作模式對公衛(wèi)人員的專業(yè)性也提出了更高水平的要求[8]。常態(tài)化和疫情狀態(tài)下的公共衛(wèi)生專業(yè)人才供需不平衡會降低疫情防控工作的效率，甚至影響整個防控工作的進程。在這種情況下，需要思考如何高效利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心的現(xiàn)有資源，充分發(fā)揮基層中醫(yī)藥在防控工作中的獨特優(yōu)勢和巨大潛力，通過多科室協(xié)作、多學科融合，組建滿足疫情防控工作要求的社區(qū)公衛(wèi)團隊，使有限的資源發(fā)揮最大的效用。

2 團隊模式的構建

2.1 團隊構成

社區(qū)中醫(yī)藥特色公衛(wèi)團隊由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的公衛(wèi)醫(yī)師、中醫(yī)全科醫(yī)生和護士組成。團隊以公衛(wèi)醫(yī)師為核心，中醫(yī)全科醫(yī)生為特色，社區(qū)護士為輔助，開展轄區(qū)內疫情常態(tài)化防控工作。以中醫(yī)與公衛(wèi)的知識融合促進團隊融合，每個團隊至少包含1名公衛(wèi)醫(yī)師、1名中醫(yī)全科醫(yī)生、2名護士?；凇冻鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構設置和編制標準指導意見》，每1萬～2萬名轄區(qū)居民配置1個社區(qū)中醫(yī)藥特色公衛(wèi)團隊。

2.2 成員職責

團隊內部分工明確，見圖1。中醫(yī)全科醫(yī)生負責制定適用于各類人群具有中醫(yī)特色的防疫方案；公衛(wèi)醫(yī)師負責篩選出具有新冠肺炎潛在感染風險的人群并將其分類、實施具體防疫方案、評估和調整防疫方案、宣教防疫知識；社區(qū)護士負責全程協(xié)助公衛(wèi)醫(yī)師。

圖1 社區(qū)中醫(yī)藥特色公衛(wèi)團隊構成圖

2.3 團隊服務內容(見圖2)

圖2 社區(qū)中醫(yī)藥特色公衛(wèi)團隊服務流程圖

2.3.1 潛在風險人群分類管理

公衛(wèi)醫(yī)師借助社區(qū)居民健康管理檔案評估居民的健康狀況，篩選出具有新冠肺炎潛在風險因素的人群，進行疫情常態(tài)化防控管理。并且對潛在風險人群進行進一步分類，如密切接觸者、中高風險區(qū)返回人群、高風險行業(yè)人員、特殊人群(老年人、兒童、妊娠期女性、慢性基礎疾病人群等)、新冠肺炎治愈患者等，以便中醫(yī)全科醫(yī)師針對不同類別潛在風險人群制定適宜的中醫(yī)防疫方案，進行分類精準管理。

2.3.2 中醫(yī)特色防疫方案制定與實施

由公衛(wèi)醫(yī)師協(xié)助中醫(yī)全科醫(yī)生，結合本地區(qū)環(huán)境、氣候、人群特點，制定適宜各類潛在風險人群的中醫(yī)特色防疫方案。中醫(yī)全科醫(yī)生要充分利用經過權威認證有效的中醫(yī)防疫方法，準確分析各類重點人群的癥候分型，靈活組合各項中醫(yī)防疫措施，確保所制定防疫方案的“簡、便、廉、驗”。公衛(wèi)醫(yī)師要結合以往提供公共衛(wèi)生服務的經驗，協(xié)助中醫(yī)全科醫(yī)生對防疫方案進行調整和優(yōu)化，保障方案的專業(yè)性和可行性，并且負責所制定中醫(yī)防疫方案的具體實施和有效落實。

已有多地區(qū)的醫(yī)療機構在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的基礎上，結合本地區(qū)的現(xiàn)實特點提出了具體化的中醫(yī)藥防治措施方案[9]，明確列出了適宜不同癥型人群的中藥預防方劑，可以供各社區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)生參考選用。除中藥預防方外，其他中醫(yī)防疫措施如針灸、按摩、中醫(yī)傳統(tǒng)功法、中醫(yī)香療等，皆有研究證明可應用于新冠肺炎疫情的防控中[10-12]，可配合中藥預防方使用。

2.3.3 防疫知識宣教

公衛(wèi)醫(yī)師應靈活運用線上、線下多種渠道，面向轄區(qū)各類居民開展針對性宣教服務，采用更容易被轄區(qū)居民接受的方式、大眾化的語言向其傳遞防疫宣傳知識。如通過家庭醫(yī)生APP、社區(qū)信息平臺分別對各類潛在風險人群定向發(fā)送消息和推送；或依據(jù)潛在風險人群分類情況，將疫情防控知識劃分為若干個科普教育模塊，分別適用于各類風險人群。同時借助智能語音外呼平臺[13]，利用其“互聯(lián)網+人工智能”的優(yōu)勢，分批次對各類潛在風險人群進行高效的科普教育，從而實現(xiàn)防疫知識的精準宣傳。

2.3.4 動態(tài)回訪反饋機制

建立社區(qū)中醫(yī)藥特色公衛(wèi)服務項目的動態(tài)調整機制。轄區(qū)居民可通過線上、線下多種渠道，對服務項目的實施效果、可接受程度等進行評價和反饋，由公衛(wèi)醫(yī)師收集并整理反饋信息，并在定期反饋與評估的基礎上，對中醫(yī)特色防疫方案進行調整和優(yōu)化，最終提出科學、合理、緊隨居民需求的疫情常態(tài)化防控社區(qū)中醫(yī)藥特色公衛(wèi)服務項目。

3 團隊模式的實現(xiàn)困境

3.1 缺乏標準可依的中醫(yī)藥防疫指導方案

現(xiàn)有國家層面對疫情常態(tài)化防控可采取的中醫(yī)藥措施政策、文件，多是從宏觀角度對防疫工作進行指導，缺少可依據(jù)的具體實施方案。各項分析中醫(yī)防疫方法的研究，對于實施效果的有效性和可推廣性也缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范。同時各類媒體的宣傳科普也尚不具備統(tǒng)一性和精準性。這都導致中醫(yī)全科醫(yī)生在制定轄區(qū)中醫(yī)防疫方案時，實際操作自由度較大，進而可能會造成各地社區(qū)信息獲取各取所需、各自為政的情況發(fā)生，具有隨意性。由于各地區(qū)和各社區(qū)人口狀況不同、疫情狀況不同，采取的防疫內容也需具有一定差異，但社區(qū)防疫工作需要統(tǒng)一的標準與差異化相結合的精細化管理，以便出現(xiàn)問題時有據(jù)可查、有責可追。

3.2 常態(tài)化時期居民防控警覺度下降

在疫情突發(fā)時期，我國營造了良好的群防群控氛圍。借助互聯(lián)網平臺呼吁國民居家隔離、限制出行、核酸檢測等舉措都取得了良好的反饋。而在當今疫情常態(tài)化防控背景下，國內疫情進入了穩(wěn)定時期，各行各業(yè)逐漸復產復工，生活正逐步恢復正常。同時，這也是一個暗藏危險的時期，居民容易對疫情形勢產生錯誤判斷，從而滋生懈怠思想，參與疫情常態(tài)化防控管理的積極性降低，甚至會對一些防控工作的必要性持懷疑態(tài)度。加之我國民眾對參與公共衛(wèi)生服務項目的重視性不足，“發(fā)病才就醫(yī)”的思想根深蒂固，這些因素都可能導致居民對社區(qū)公衛(wèi)團隊所提供服務項目的參與度、積極性、依從性不高，給防疫工作的開展和推廣增加了難度。

3.3 全科醫(yī)生與公衛(wèi)醫(yī)師缺少合作

有研究表明，現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)務團隊成員間的協(xié)作性不高，聯(lián)系不密切，醫(yī)護和公衛(wèi)人員在工作中是彼此孤立地進行服務[14]，內部技術與資源并未有效整合。本文提出的社區(qū)中醫(yī)藥特色公衛(wèi)團隊模式在團隊內部分工及協(xié)作的緊密性上都提出了更高的要求。如果在該模式中，仍然延續(xù)著“獨立分工、形式合作、有限交流”的不利團隊氛圍，可能會導致制定中醫(yī)藥特色防疫方案時，成員間缺乏溝通、片面思考，使方案的科學性、可行性下降，最終造成常態(tài)化防疫工作流于表面形式，收效甚微。

3.4 基層醫(yī)務人員開展常態(tài)化防疫工作缺乏主觀能動性

由于“重醫(yī)輕防”的固有觀念仍未徹底扭轉，導致基層醫(yī)療機構對公共衛(wèi)生工作的重視程度不高。而機構層面對公衛(wèi)服務的重視程度及機構內部對公衛(wèi)工作激勵的導向會在很大程度上影響基層醫(yī)務人員開展預防工作的積極性[15]。在常態(tài)化疫情防控工作的開展中，單純依靠政府的外部力量推動社區(qū)醫(yī)務人員的行為往往是被動的，效果也是暫時的。只有充分挖掘團隊成員自身的潛力，激發(fā)團隊成員提供防疫服務的工作熱情，才能實現(xiàn)在社區(qū)內部高效的、可持續(xù)的疫情常態(tài)化防控和轄區(qū)居民的健康提升。才能使各項防疫措施的落實不流于形式，切實提高團隊服務的水平和質量。

4 建議

4.1 制定權威標準的中醫(yī)防疫指導方案

應在更高層面推進中醫(yī)防疫方案的探索工作，鼓勵國家、省、市、自治區(qū)等各級中醫(yī)藥管理部門發(fā)布權威的中醫(yī)防疫指導方案和防疫措施標準，充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌協(xié)調各方資源的作用。此外，越靠近基層的方案和標準應越詳細、具體。防疫方案的制定要能夠體現(xiàn)出不同服務區(qū)域在主要防疫問題、防疫措施上的區(qū)別，按照各服務地域實際情況的不同有所側重。例如南北方、東西部人群的健康問題肯定不一樣，因此在開展公衛(wèi)服務時要給地方一些自主權，尋找轄區(qū)疾病譜的特點[16]。這也是中醫(yī)藥深度參與新冠肺炎防控工作，完善中醫(yī)藥傳染病防治體系的關鍵環(huán)節(jié)，是在新冠肺炎常態(tài)化防控中，實現(xiàn)共通、共防的有效措施。

4.2 加強政策宣傳，轉變居民防疫觀念

群防群控的濃厚氛圍有利于基層防控工作的開展，同時也能減輕基層醫(yī)務人員宣傳、落實公衛(wèi)服務的工作壓力[17]。這一氛圍的營造，不能僅停留在疫情突發(fā)時期，還應延伸至常態(tài)化防控工作中，甚至要融入到基層醫(yī)療機構的日常工作中。從而使居民充分意識到防控工作的重要性與必要性，自覺主動地參與到公衛(wèi)服務項目中，服從團隊的精準化管理。因此政府和各級醫(yī)療機構應加大對疫情常態(tài)化防控工作的宣傳力度，強調防控常態(tài)化的重要性和必要性，扭轉居民的懈怠思維和態(tài)度，引導居民積極利用和參與團隊提供的公共衛(wèi)生服務，從被動、強迫宣傳變?yōu)橹鲃?、自動宣傳。此外，公衛(wèi)服務宣傳不能為了宣傳而宣傳，要和居民的實際需求緊密聯(lián)系。向居民傳達參與社區(qū)中醫(yī)藥公衛(wèi)團隊管理所能帶來的實質性好處，如了解自身潛在感染風險因素、獲得針對性中藥預防干預等內容。以此增強服務吸引力，提升居民參與意愿與信任度，潛移默化地將健康意識和防疫觀念融入到居民的日常生活中。

4.3 激發(fā)基層醫(yī)務人員開展防疫工作主觀能動性

社區(qū)衛(wèi)生服務的主要內容包括基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務，兩者之間并不彼此獨立，而是高效協(xié)同、融合發(fā)展的。必須轉變基層醫(yī)務人員的觀念，幫助基層衛(wèi)生人員正確認識到基本公共衛(wèi)生服務項目并不是單純的公共衛(wèi)生議題，疫情常態(tài)化防控工作也不是只屬于公衛(wèi)醫(yī)師的職責范圍。全科醫(yī)生與公衛(wèi)醫(yī)師在交流過程中，應充分發(fā)揮團隊協(xié)作意識，相互扶持、共同發(fā)展，通過合作彌補工作中的專業(yè)短板。此外，公衛(wèi)醫(yī)師作為基本公共衛(wèi)生服務的主要提供者，也是基層衛(wèi)生團隊的重要組成成員。應加大對公衛(wèi)醫(yī)師崗位及職責重要性的宣傳力度，加深社會、社區(qū)居民對于公衛(wèi)醫(yī)師的認知，提升公衛(wèi)醫(yī)師的職業(yè)自信與自身認同感，從而充分調動公衛(wèi)人員工作的積極性和主動性，避免出現(xiàn)團隊工作浮于形式、應付考核的現(xiàn)象。

4.4 將防疫工作成果納入團隊績效考核

2020年6月16日，國家衛(wèi)健委、財政部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關于做好2020年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》，明確2020年人均基本公共衛(wèi)生服務經費補助標準為74元，新增5元經費全部落實到鄉(xiāng)村和城市社區(qū)，統(tǒng)籌用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展新冠肺炎疫情防控的人員經費、公用經費等支出，強化基層衛(wèi)生防疫[18]。這對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及醫(yī)務人員來說是莫大的支持和鼓勵。應建立以防控措施落實結果考核團隊成員防控工作績效的激勵機制，調動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員開展常態(tài)化防疫服務主觀能動性。按照服務項目提供的服務數(shù)量、質量、知曉率、規(guī)范化管理率、滿意度等指標，結合團隊所在社區(qū)的人口密度等影響因素綜合進行考核，將考核結果與團隊成員薪資補助直接掛鉤[19]。讓團隊成員清楚地了解到參與疫情防控工作的回報收益，從而充分調動基層醫(yī)療機構積極性，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構真正開展醫(yī)防融合的健康服務。同時也可以確保團隊防疫工作達到“防疾病、保健康”的目的，從績效考核的角度保證了各項服務的真實落地。