謝彩云 呂海艷 白風(fēng)霞 湖南省郴州市第二人民醫(yī)院肝病二科 423000

部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是目前治療乙肝肝硬化伴有脾功能亢進(jìn)患者的重要手段，主要通過(guò)注入栓塞材料以使脾實(shí)質(zhì)機(jī)化，從而阻斷其血流進(jìn)入靶器官損傷脾功能，但該手術(shù)作為腹部手術(shù)，部分患者常因術(shù)后切口疼痛而導(dǎo)致呼吸及咳嗽受限，引發(fā)呼吸不暢，嚴(yán)重影響患者肺功能[1]。研究表明[2]，合理進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可有效改善患者肺功能，避免肺不張。而既往臨床所采用的常規(guī)護(hù)理以自然式呼吸訓(xùn)練為主，未對(duì)其訓(xùn)練進(jìn)行相應(yīng)規(guī)范演示與指導(dǎo)，導(dǎo)致患者呼吸力度不夠，頻率不穩(wěn)，易引起肺容量下降，影響肺功能恢復(fù)[3]。腹式呼吸訓(xùn)練在護(hù)士規(guī)范指導(dǎo)下進(jìn)行，通過(guò)于腹部放置沙袋，增加腹部活動(dòng)度，加大呼吸力度，促使膈肌運(yùn)動(dòng)，將其用于該類疾病可能會(huì)更有效?；诖耍以簩⑻接懜故胶粑?xùn)練法應(yīng)用于乙肝肝硬化伴脾功能亢進(jìn)行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)患者的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書，將我院2018年11月—2021年10月收治的94例乙肝肝硬化伴有脾功能亢進(jìn)行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)患者作為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組男25例，女21例；年齡41～59歲，平均年齡(49.31± 5.29)歲；肝功能分級(jí)：ChildA型22例，ChildB型24例；脾大程度：Ⅰ度26例，Ⅱ度20例。觀察組男26例，女22例；年齡42～58歲，平均年齡(49.84± 5.33)歲；肝功能分級(jí)：ChildA級(jí)23例，ChildB級(jí)25例；脾大程度：Ⅰ度27例，Ⅱ度21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)[4]得分為4分及以上；(2)Child分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；(3)脾大程度為I～Ⅱ度；(4)呼氣末正壓≤8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心臟病者；(2)合并肝癌等惡性腫瘤者；(3)伴有大量腹水。兩組患者上述資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均予以飲食、藥物等基礎(chǔ)治療，并予以常規(guī)健康知識(shí)指導(dǎo)。

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)后絕對(duì)臥床24h，肢體制動(dòng)6h，注意查看穿刺部位有無(wú)出血及血腫；(2)指導(dǎo)患者于自然狀態(tài)下進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練，取平臥位，先呼氣后，經(jīng)鼻吸氣，待胸部隆起后，略微停頓1～2s，而后由口呼氣。2次/d，5～10min/次。告知患者呼吸訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容，囑其在自然狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練；(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，每4h測(cè)量1次體溫，若發(fā)現(xiàn)體溫>38.5℃，及時(shí)告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑予以退燒藥；(4)囑患者每日應(yīng)進(jìn)食70～100g優(yōu)質(zhì)蛋白，多食蔬菜，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入；(5)術(shù)后不禁食，對(duì)于不能進(jìn)食者，鼓勵(lì)其多飲水以排出對(duì)比劑。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以腹式呼吸鍛煉。(1)成立管理小組：由2名主治醫(yī)師擔(dān)任小組長(zhǎng)，選取我科4名主管護(hù)師為小組成員，均統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)且考核合格后，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。(2)訓(xùn)練內(nèi)容：①取患者于平臥位，分別于頭、膝部墊一軟枕，兩膝半屈，保持腹部呈放松狀態(tài)；在腹部放置2kg重沙袋后，將雙手平放于胸部，而后雙唇閉合經(jīng)鼻緩慢進(jìn)行吸氣，在吸氣過(guò)程中用雙手按壓胸廓，使腹部凸起以緩慢抬起沙袋，直至不能吸氣后再停頓3～5s。②雙唇呈吹笛狀進(jìn)行緩慢呼氣，其間盡量保證氣體經(jīng)縮窄嘴唇呼出，使沙袋緩慢下降，腹部呈現(xiàn)內(nèi)凹狀態(tài)，直至不能呼氣后再停頓3～5s。訓(xùn)練期間根據(jù)患者呼吸情況逐漸延長(zhǎng)呼氣與吸氣時(shí)間，并逐漸增加沙袋重量。③吸氣、呼氣時(shí)間比為1∶2，呼吸頻率為7～8次/min，3次/d，10～15min/次。(3)有效咳嗽：患者取臥位，囑其深吸氣后屏住聲門，使腹部用力，待膈肌抬高后進(jìn)行咳嗽，以沖出氣體或痰液。(4)保持術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，雙腿伸直，松解腰帶，以能容納2指為準(zhǔn)。(5)建立微信群：①邀請(qǐng)患者及家屬入群，護(hù)士定期向微內(nèi)發(fā)布自制腹式呼吸鍛煉指導(dǎo)視頻以及脾功能亢進(jìn)健康知識(shí)，并于每周六進(jìn)行一次視頻通話，以及時(shí)解答患者疑問(wèn)；②制定呼吸鍛煉計(jì)劃表，每日按時(shí)提醒患者進(jìn)行負(fù)荷腹式呼吸鍛煉，并教會(huì)家屬拍攝視頻，鼓勵(lì)其將所拍攝視頻發(fā)于群內(nèi)參與微信互動(dòng)，護(hù)士可根據(jù)視頻及時(shí)記錄患者呼吸鍛煉準(zhǔn)確度以及恢復(fù)情況。③每周組織群內(nèi)患者互助，鼓勵(lì)其在群聊中提出問(wèn)題，分享經(jīng)驗(yàn)，交流鍛煉心得。兩組均持續(xù)干預(yù)3周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況：分別于干預(yù)前以及干預(yù)24h、48h、72h后，采用VAS評(píng)估疼痛程度，該量表總分10分，分越高表明疼痛越明顯。(2)應(yīng)激反應(yīng)：干預(yù)前以及干預(yù)3周后，晨起抽取患者空腹靜脈血5ml，采用ELISA檢測(cè)腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)；采用放射免疫測(cè)定皮質(zhì)醇含量。(3)肺功能：干預(yù)前以及干預(yù)3周后，采用便攜式肺功能測(cè)定儀(濟(jì)南來(lái)寶醫(yī)療器械 國(guó)械注進(jìn)20182072508 型號(hào)BTL-8Spiro)測(cè)量最大吸氣負(fù)壓(MIP)、呼氣峰流量(PEF)以及用力肺活量(FVC)。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：干預(yù)期間記錄兩組肺部感染、肺不張、低氧血癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況對(duì)比 干預(yù)前，兩組VAS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)24h、48h以及72h后，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況對(duì)比分)

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比 干預(yù)前，兩組NE、E、Cor對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組NE、E、Cor均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

2.3 兩組肺功能對(duì)比 干預(yù)前，兩組MIP、PEF、FVC對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組MIP、PEF、FVC高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肺功能對(duì)比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 干預(yù)期間觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.24%，低于對(duì)照組的21.74%(χ2=4.729,P=0.030<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3討論

乙肝肝硬化合并脾功能亢進(jìn)是以全血細(xì)胞減少、血小板降低為主要表現(xiàn)的臨床常見疾病，部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)為其主要術(shù)式，可通過(guò)栓塞材料使部分脾實(shí)質(zhì)梗死，從而縮小脾血池容積，緩解脾功能亢進(jìn)，但受手術(shù)切口縫合以及疼痛的影響，易導(dǎo)致患者呼吸深度受限，胸腔容積減少，引起分泌物潴留，造成肺部感染[5-6]。臨床常進(jìn)行周邊護(hù)理、胸式呼吸等常規(guī)護(hù)理以降低患者肺不張等并發(fā)癥，但該干預(yù)以口頭表述為主，對(duì)其呼吸訓(xùn)練缺乏針對(duì)性指導(dǎo)，導(dǎo)致呼吸頻率不均，膈肌運(yùn)動(dòng)受限，通氣功能不足，影響疾病預(yù)后[7]。腹式呼吸訓(xùn)練通過(guò)護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一演練，增加患者對(duì)其訓(xùn)練規(guī)范的掌握，有效保證訓(xùn)練準(zhǔn)確性，促使膈肌合理運(yùn)動(dòng)，將其用于部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者可能會(huì)彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足。

本文中，觀察組干預(yù)24h、48h以及72h后VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且NE、E、Cor含量均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明腹式呼吸訓(xùn)練可緩解患者疼痛狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)?？赡艿脑蚴歉故胶粑?xùn)練通過(guò)規(guī)律深呼吸，可使患者心電圖T波幅度升高，從而對(duì)其內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行協(xié)調(diào)[8]，降低其神經(jīng)興奮性，減少應(yīng)激反應(yīng)。武俐君等[9]在其研究中認(rèn)為，術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)大多是由疼痛加重而限制自主神經(jīng)所致。因此適當(dāng)控制疼痛可減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。本文中小組成員將沙袋置于患者腹部進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，可有效避免因腹部肌肉牽拉所導(dǎo)致的傷口疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)小組成員定期錄制視頻并上傳至微信群，使患者自主學(xué)習(xí)以掌握呼吸訓(xùn)練正確方法，避免其因方式不當(dāng)而造成的腹部拉傷，進(jìn)一步緩解疼痛情況，改善應(yīng)激狀態(tài)。

部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者因其肺部順應(yīng)性下降，多伴有肺換氣功能障礙，影響其肺功能。MIP、PEF、FVC是反映肺功能的重要指標(biāo)，當(dāng)肺功能受損時(shí)，上述指標(biāo)可呈下降狀態(tài)，引起氣道阻塞，導(dǎo)致肺部通氣受阻，延緩肺容量恢復(fù)[10-11]。本文中,觀察組MIP、PEF、FVC高于對(duì)照組，而并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明腹式呼吸訓(xùn)練可改善患者肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率?？赡艿脑蚴切〗M成員利用腹式呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣，促使氣道壓力增加，有效防止因氣道早陷所引起的肺泡氣體堆積，從而改善氣體交換，增強(qiáng)其呼吸效率[12]，進(jìn)而使橫膈肌活動(dòng)度增強(qiáng)，肺泡通氣量增加，有效改善肺功能。同時(shí)該訓(xùn)練以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，可通過(guò)緩慢呼氣加強(qiáng)膈肌收縮，增強(qiáng)呼吸肌群耐力，增加其攜氧能力，促使胸部順應(yīng)性下降，以此增加胸腔負(fù)壓，加速胸腔容積，促進(jìn)肺膨脹[13]，改善肺功能，進(jìn)而達(dá)到降低肺不張、低氧血癥發(fā)生率的目的。王磊等[14]將腹式呼吸訓(xùn)練應(yīng)用于老年卒中患者，發(fā)現(xiàn)該訓(xùn)練可增加肺活量，促使肺復(fù)張，增強(qiáng)肺部排痰能力，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文延用其腹式呼吸訓(xùn)練，將其用于部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸可對(duì)其通氣血流進(jìn)行調(diào)節(jié)，增加肺泡攝氧量，以提高血氧飽和度，增加呼吸肌血供，從而增強(qiáng)氣道擠壓，改善機(jī)體排痰能力，促進(jìn)肺復(fù)張，降低肺部感染，與其研究結(jié)果相符。

綜上所述，將腹式呼吸訓(xùn)練法應(yīng)用于乙肝肝硬化伴有脾功能亢進(jìn)行部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)患者中，可有效緩解其疼痛狀況，減少應(yīng)激反應(yīng)，從而促使其有效呼吸，改善肺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。