林漢城 周毅娟

1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建省廈門市 361022; 2 廈門市海滄醫(yī)院麻醉科

髖部骨折是老年人跌倒后最常見(jiàn)的，也是最嚴(yán)重的骨科創(chuàng)傷之一[1]，患者往往合并多種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(如COPD、高血壓、糖尿病等)，加之骨折所引起的大量出血、疼痛、深靜脈血栓形成和肺部并發(fā)癥使其致殘率和死亡率隨時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯升高[2-4]。因此，對(duì)于老年患者髖部骨折，特別是移位性的股骨頸骨折，及時(shí)手術(shù)仍是治療的重要手段，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前主要的治療方式[5]。骨折使具有敏感痛閾的骨膜引起劇烈的疼痛，尤其是術(shù)前的過(guò)床和腰麻定位時(shí)的側(cè)臥屈曲更是極度痛苦。雖然應(yīng)用阿片類藥物(如芬太尼)能在一定程度上緩解疼痛，但也僅限于靜息疼痛，對(duì)于動(dòng)態(tài)疼痛則收效甚微[6]。此外阿片類藥物的副作用(特別是對(duì)老年人)可加劇術(shù)后譫妄、惡心嘔吐、嗜睡，甚至呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)預(yù)后。

為此，亟需探究一種新的鎮(zhèn)痛方案，考慮髖關(guān)節(jié)受腰叢分支神經(jīng)：股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的支配(走行于髂筋膜深面，同位于髂筋膜間隙內(nèi))[7]，實(shí)施髂筋膜間隙阻滯(Fascia iliaca compartment block,FICB)不僅可以減少阿片類藥物的消耗及其副作用的發(fā)生，而且具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[8-10]，提高患者腰麻的舒適度和滿意度。本研究旨在評(píng)估超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的應(yīng)用療效，為其在臨床中的推廣和應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者和(或)家屬并簽署知情同意書。選取2019年5月—2021年4月于本院擬行擇期單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～95歲；(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能障礙；(2)嚴(yán)重肥胖：體重指數(shù)(BMI)>35；(3)存在FICB和腰麻禁忌證；(4)對(duì)局麻藥過(guò)敏和長(zhǎng)期阿片類藥物的服用者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為靜脈注射芬太尼組(IVFE組)和髂筋膜間隙阻滯組(FICB組)，每組30例。兩組一般臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食8h、禁飲2h，未用術(shù)前藥；入室后給予吸氧(5L/min)、監(jiān)測(cè)生命體征，橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓；對(duì)患者再次進(jìn)行完整的視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(分值0～10分，評(píng)分越高越疼痛)解釋，以達(dá)到完全理解。IVFE組患者每次靜脈注射芬太尼0.5μg/kg，根據(jù)疼痛評(píng)分追加芬太尼(≤3次)，5min后取側(cè)臥屈曲位，患肢朝上，于L3～4行單次細(xì)針腰麻(Spinal anesthesia,SA)，給予0.375%的輕比重羅哌卡因10～15mg；調(diào)整麻醉平面達(dá)T10水平即行手術(shù)。手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成。FICB組行髂筋膜間隙阻滯后，觀察15min后再行腰麻(方法同上)。FICB方法同Yuan Q等[11]論述報(bào)道的，即髂前上棘上入路法：患者平仰臥位，將凸陣探頭橫向置于髂前上棘上方，然后緩慢向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)，確定腰大肌位于髂肌內(nèi)側(cè)，且高回聲髂筋膜覆蓋其表面。按壓探頭并使其尾部向臍傾斜以確保視野內(nèi)未見(jiàn)腸道；然后，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，神經(jīng)阻滯針(21G×100mm;Pajunk,Germany)沿髂肌表面由外向內(nèi)上側(cè)方向推進(jìn)，直至針尖位于髂筋膜下方并靠近腰大肌。注入生理鹽水3ml，觀察液體擴(kuò)散情況，回抽無(wú)血后緩慢注入0.25%羅哌卡因30ml[12]，在注射過(guò)程中根據(jù)影像調(diào)節(jié)針尖位置，使藥液充分?jǐn)U散，可觀察到局麻藥覆蓋髂肌和腰大肌或在髂肌和腰大肌之間擴(kuò)散，拔出針頭，覆蓋小敷料。患者切皮前10min內(nèi)接受負(fù)荷劑量0.5μg/kg右美托咪定后連續(xù)泵注0.2～0.5μg/(kg·h)至術(shù)畢前30min；術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)(基線值±20%)給予適量的麻黃堿或去甲腎上腺素。術(shù)后予標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛護(hù)理，即自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)及追加鎮(zhèn)痛藥，泵液為地佐辛0.3mg/kg+氟比洛芬酯200mg+帕諾洛司瓊0.5mg+生理鹽水至100ml。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分評(píng)估干預(yù)前，干預(yù)后5min、10min、15min，腰麻定位時(shí)，術(shù)畢時(shí)，術(shù)后4h、8h、12h、24h及48h患者的疼痛程度。記錄干預(yù)前、腰麻定位時(shí)及術(shù)畢時(shí)患者的平均動(dòng)脈壓及心率情況。記錄并比較兩組患者術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)PCIA按壓次數(shù)及追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)。記錄患者腰麻定位的質(zhì)量(0，不滿意；1，滿意；2，良好；3，最佳)和操作時(shí)長(zhǎng)。由病房護(hù)士記錄患者術(shù)后48h內(nèi)的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)(如頭暈頭痛、惡心嘔吐、譫妄、尿潴留等)及首次下床時(shí)間。統(tǒng)計(jì)患者對(duì)麻醉的滿意度(是/否)。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分比較 兩組干預(yù)后VAS評(píng)分均顯著降低，而IVFE組VAS評(píng)分在腰麻定位時(shí)再次顯著升高(P<0.05)。與IVFE組相比，F(xiàn)ICB組術(shù)后4h、8h、12h的VAS評(píng)分均有顯著降低(P<0.05)。術(shù)后其他時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓及心率比較 與干預(yù)前相比，IVFE組腰麻定位時(shí)的平均動(dòng)脈壓和心率均顯著升高(P<0.05)，而在FICB組則明顯降低(P<0.05)，術(shù)畢時(shí)均表示出顯著的降低(P<0.05)。兩組間在腰麻定位時(shí)存在明顯差異(P<0.05)，其他時(shí)點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組平均動(dòng)脈壓及心率的比較

2.3 兩組術(shù)后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)PCIA按壓次數(shù)比較 與FICB組相比，IVFE組術(shù)后4h、8h、12h及24h的PCIA按壓次數(shù)顯著增加(P<0.001)，而在術(shù)后48h時(shí)未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后PCIA按壓次數(shù)比較次)

2.4 兩組腰麻定位的質(zhì)量、操作時(shí)長(zhǎng)、麻醉滿意度及術(shù)后首次下床時(shí)間比較 FICB組患者腰麻定位質(zhì)量、操作時(shí)長(zhǎng)和麻醉滿意度均顯著優(yōu)于IVFE組(P<0.05)。術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于IVFE組(P=0.001)。見(jiàn)表5。

表5 兩組腰麻定位的質(zhì)量、操作時(shí)長(zhǎng)、麻醉滿意度及術(shù)后首次下床時(shí)間比較

2.5 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)及追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)比較 兩組各不良反應(yīng)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但I(xiàn)VFE組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著高于FICB組(P=0.001)。術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)IVFE組顯著多于FICB組(P=0.002)。見(jiàn)表6。

表6 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n)

3 討論

本研究是一項(xiàng)單盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，F(xiàn)ICB操作和芬太尼注射、腰麻分別由2名技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生實(shí)施，未對(duì)IVFE組患者進(jìn)行FICB安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)[13]。依據(jù)Vermeyle K等[14]研究顯示腹股溝韌帶上入路局麻藥擴(kuò)散的MRI顯像特征，采用了未曾報(bào)道的凸陣探頭超聲引導(dǎo)下髂前上棘上入路法以求探索出一種更完善的阻滯技術(shù)。試驗(yàn)除了靜態(tài)疼痛評(píng)分外，未采取任何方法來(lái)評(píng)估芬太尼或FICB的療效，筆者認(rèn)為在SA定位前和術(shù)后的任何被動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋的運(yùn)動(dòng)都是額外的、不必要的疼痛刺激。

腰叢作為髖關(guān)節(jié)的重要支配神經(jīng)叢，自Dalens B等[15]闡述并實(shí)施FICB成功阻滯腰叢分支后，大量的研究報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)髂筋膜間隙阻滯是一種極具價(jià)值的前路腰叢阻滯技術(shù)[2, 9, 16]，也進(jìn)行了不同的輔助方法和進(jìn)針入路的比較。以此闡明了無(wú)論如何阻滯腰叢的分支神經(jīng)，結(jié)果才是重點(diǎn)，不必拘泥于特定技術(shù)。FICB是一種操作簡(jiǎn)便、安全有效的鎮(zhèn)痛方法。隨著超聲技術(shù)的普及[17-18]，實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)定位，提高和完善了鎮(zhèn)痛效果且并發(fā)癥很少，然而藥液的不定向擴(kuò)散和異變的神經(jīng)走向影響了阻滯效果，本研究放棄常規(guī)的高頻線陣探頭而運(yùn)用凸陣探頭使藥液直接覆蓋腰大肌表面，用較小的劑量阻滯更多的腰叢分支以達(dá)到更佳的鎮(zhèn)痛效果。為此，筆者將在今后進(jìn)行不同探頭下FICB的鎮(zhèn)痛優(yōu)劣的比較試驗(yàn)。

對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，腰麻一直是首選的麻醉技術(shù)[19-20]，不僅麻醉效果確切、鎮(zhèn)痛完善，還可以輔助術(shù)后鎮(zhèn)痛，然而其對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大。本研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)腰麻和嚴(yán)格控制麻醉平面是不錯(cuò)的改良方法[21]。良好的體位是腰麻成功的先決條件，然而極度的疼痛造成肢體的僵硬成了理想體位的阻礙，因而在定位時(shí)提供足夠的鎮(zhèn)痛不僅能提高患者的舒適度，而且改善了腰麻的體位，從而快速完成腰麻[22]，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ICB組患者腰麻的定位質(zhì)量、操作時(shí)長(zhǎng)及麻醉滿意度具有顯著優(yōu)勢(shì)。

本研究中，兩種干預(yù)措施的VAS評(píng)分均顯著降低，然而相較于靜脈注射芬太尼，超聲引導(dǎo)下FICB，在腰麻定位時(shí)能提供更佳的鎮(zhèn)痛作用，患者的血壓和心率也更加平穩(wěn)，避免術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)引起心腦血管意外，且執(zhí)行腰麻的時(shí)間更短、定位質(zhì)量更高。Bantie M等研究者[6]將IVFE、FICB和股神經(jīng)阻滯三者相互比較，也提出與本研究相似的結(jié)論。然而，其IVFE組在定位時(shí)的VAS評(píng)分比本研究更低，這可能與其芬太尼使用的劑量較大有關(guān)，但其未對(duì)術(shù)后的鎮(zhèn)痛差異做進(jìn)一步研究。

筆者在日常的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，髖部骨折的老年患者不僅需要顧及包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后整個(gè)圍術(shù)期的疼痛管理，對(duì)靜脈鎮(zhèn)痛藥的副作用和麻醉相關(guān)不良反應(yīng)也是不容忽視。本研究結(jié)果證實(shí)，F(xiàn)ICB的實(shí)施相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率較低。本研究尚存不足之處，患者實(shí)施FICB時(shí)未按公斤體重給予羅哌卡因，可能造成部分患者鎮(zhèn)痛的不足或超長(zhǎng)，影響疼痛的評(píng)分；患者性別比例差異較大，樣本量小，雖然符合統(tǒng)計(jì)學(xué)的樣本量，但還需進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本量的臨床探討研究。

綜上所述，對(duì)于髖部骨折的老年患者，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯提供了更佳的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，改善患者體位質(zhì)量，縮短腰麻時(shí)間，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，且并發(fā)癥很少，因而可能更實(shí)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。