王菲菲 鄭占才

1北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院皮膚科，北京，101300；2中日友好醫(yī)院皮膚病與性病科，北京，100029

臨床資料患者，女，54歲。因胸腹部皮膚硬結(jié)8年就診?；颊?年前于胸骨上窩下，右乳上分別出現(xiàn)一直徑約2 cm的圓形結(jié)節(jié)，腹部出現(xiàn)一8 cm×30 cm的條狀斑塊，皮損逐漸變硬且高處皮面，均呈淡紅色，輕度瘙癢，無壓痛?；颊呒韧诀年P(guān)節(jié)炎病史2年，否認(rèn)局部皮損外傷史，否認(rèn)全身皮膚發(fā)硬，手指屈曲障礙及手指遇冷變白繼而變紫、變紅等癥狀。否認(rèn)家族中類似疾病患者及瘢痕疙瘩家族史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常，尿常規(guī)：白細(xì)胞：57.4 μL，術(shù)前常規(guī)：乙肝核心抗體：2.99 S/CO(<1)；血常規(guī)、肝功能、ESR、抗Scl-70抗體、抗核抗體、抗著絲?？贵w，以及胸片及腹部超聲未見明顯異常。皮膚科查體：胸骨上窩下，右乳上分別可見一直徑約2 cm的圓形結(jié)節(jié)，腹部可見8 cm×30 cm的條狀斑塊，均呈淡紅色，質(zhì)硬，無壓痛(圖1)。分別與胸骨上窩、右乳上及腹部行組織活檢，病理結(jié)果示：表皮未見明顯異常，真皮淺層及血管周圍可見少量炎細(xì)胞浸潤，網(wǎng)狀層和皮下脂肪組織內(nèi)膠原纖維增多、增粗、致密，部分區(qū)域增生的膠原纖維呈輕度漩渦狀或波浪狀，增生的膠原纖維與表皮之間可見正常真皮組織分隔區(qū)。免疫組化示：(前胸)KP-1(散在+)，S-100多克隆(散在+)，α-SMA(部分+)，CD31(-)，CD34(-)，Ki67(MIB-1)(1%+)，Vimentin(+)；特殊染色結(jié)果：(前胸)抗酸染色(-)。

圖1 1a、1b：胸骨上窩下，右乳上分別可見一直徑約2 cm的圓形結(jié)節(jié)，腹部可見8 cm×30 cm的條狀斑塊，均呈淡紅色，質(zhì)硬，無壓痛 圖2 (前胸皮損)真皮網(wǎng)狀層內(nèi)膠原纖維增多、增粗、致密, 部分區(qū)域增生的膠原纖維呈輕度漩渦狀或波浪狀; 增生的膠原纖維與表皮之間可見正常真皮組織分隔區(qū)(HE，×200)

診斷：結(jié)節(jié)性硬皮病。治療：口服復(fù)方甘草酸苷片75mg，每日3次；外用鹵米松乳膏、積雪苷乳膏，每日2次。治療半年后，結(jié)節(jié)較前變薄，質(zhì)硬程度較前改善明顯。

討論硬皮病根據(jù)其臨床特點(diǎn)分為局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病兩大類[1]。結(jié)節(jié)性硬皮病，又稱瘢痕性硬皮病，屬于局限性硬皮病的一種罕見特殊類型，其中50%的結(jié)節(jié)性硬皮病患者并發(fā)系統(tǒng)性硬皮病[2，3]。結(jié)節(jié)性硬皮病典型的臨床表現(xiàn)為瘢痕樣質(zhì)硬的結(jié)節(jié)或斑塊，因此與瘢痕疙瘩在臨床上極易混淆，但結(jié)合病史及組織病理改變可將二者進(jìn)行區(qū)別[4，5]。在本病例中，患者皮損僅表現(xiàn)為瘢痕疙瘩樣皮損，無系統(tǒng)性硬皮病表現(xiàn)，結(jié)合組織病理改變及免疫組化表現(xiàn)，考慮為未合并系統(tǒng)性硬皮病的結(jié)節(jié)性硬皮病。

結(jié)節(jié)性硬皮病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究顯示皮損處成纖維細(xì)胞功能異常、細(xì)胞因子失衡以及局部因素(如局部注射、血管壁功能不全)之間的復(fù)雜相互作用可能導(dǎo)致皮損部位膠原纖維增生，發(fā)展為結(jié)節(jié)性硬皮病[6]。且與未受累的皮膚相比，在NS中檢測到生長因子和基質(zhì)細(xì)胞蛋白如TGF-β、EGF、CTGF、生腱蛋白和COMP的表達(dá)顯著升高，提示它們都可能直接或間接參與 NS 的纖維化[7，8]。

結(jié)節(jié)性硬皮病臨床治療效果較差。局部或者系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、青霉胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤以及PUVA等均被用作治療結(jié)節(jié)性硬皮病[9]，但僅有少部分患者皮損緩解。Le等[10]采用手術(shù)切除局部皮損后，取得顯著臨床效果。在本病例中，我們切除患者胸部結(jié)節(jié)行病理檢測，切口愈合良好，且未再出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣皮損，患者腹部皮損經(jīng)藥物治療后，較前有明顯好轉(zhuǎn)。但由于樣本量有限，其確切治療效果仍需更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證。