劉艷超 ，孝夢(mèng)甦，呂 珂，吳倩嵐，劉郭坤

1. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院超聲科，北京 100730；

2. 邯鄲市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 邯鄲 056000；

3. 邯鄲市第一人民醫(yī)院病理科，河北 邯鄲 056000；

4. 邯鄲市中心醫(yī)院 CT/MRI室，河北 邯鄲 056000

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是非哺乳期乳腺的一種慢性炎性疾病，臨床少見(jiàn)，占乳腺良性病變的1.8%［1］。GLM病灶的超聲聲像圖表現(xiàn)與乳腺浸潤(rùn)性小葉癌（infiltrating lobular carcinoma of the breast，ILC）病灶極為相似，鑒別診斷存在一定困難，易誤診，常需穿刺活檢或手術(shù)后病理學(xué)檢查區(qū)分［2］。本研究通過(guò)回顧性研究比較兩者的超聲圖像特征，以提高對(duì)這兩類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)及鑒別診斷準(zhǔn)確度，為臨床診斷及進(jìn)一步制訂治療計(jì)劃提供更可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2015年1月—2021年6月于北京協(xié)和醫(yī)院行乳腺檢查并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為GLM的28例女性患者納入GLM組，共28個(gè)病灶。另收集2019年1月—2021年6月于北京協(xié)和醫(yī)院行超聲檢查并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為ILC的58例女性患者作為對(duì)照組（ILC組），共58個(gè)病灶。每例患者的臨床癥狀等均依據(jù)病歷記錄進(jìn)行收集。

1.2 超聲圖像采集

采用荷蘭Philips公司的iU 22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為5～12 MHz。檢查患者乳腺，發(fā)現(xiàn)病灶后對(duì)其進(jìn)行多角度、多方位掃查，留取二維及彩色多普勒超聲圖像并存儲(chǔ)于超聲工作站。從工作站中調(diào)取GLM和ILC組的超聲圖像，每個(gè)病灶圖像均具有最大橫切面及最大縱切面。由1名具有10年以上乳腺超聲工作經(jīng)驗(yàn)且不知曉病理學(xué)檢查結(jié)果的醫(yī)師回顧病灶的超聲圖像，觀察并記錄乳腺病灶的位置、大小，形態(tài)、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲等二維聲像圖特征及彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）特征，并依據(jù)臨床資料及超聲影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)病灶進(jìn)行診斷。同一例患者具有多個(gè)病灶時(shí)選取最大病灶納入研究。

1.3 超聲圖像分析

根據(jù)既往文獻(xiàn)［2］報(bào)道，將病灶超聲表現(xiàn)分為3種類(lèi)別：彌漫型，片狀型，結(jié)節(jié)或腫塊型。彌漫型：范圍廣泛，病灶不局限，可累及1個(gè)或數(shù)個(gè)象限；片狀型：病灶范圍較大，與正常腺體可見(jiàn)分界欠清晰，一般局限于1個(gè)象限；結(jié)節(jié)或腫塊型：病灶局限，可見(jiàn)明確結(jié)節(jié)或腫塊。

CDFI分級(jí)采用Adler半定量血流分級(jí)［3］，根據(jù)病灶內(nèi)部血流形態(tài)、分布等分級(jí)：0級(jí)病灶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為少量血流信號(hào)，可見(jiàn)1、2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血管，棒狀血流不超過(guò)病灶直徑的1/2；Ⅱ級(jí)為中量血流，可見(jiàn)3、4個(gè)點(diǎn)狀血管或1個(gè)較長(zhǎng)的血管穿入病灶，其長(zhǎng)度可接近或超過(guò)病灶半徑；Ⅲ級(jí)為多量血流，可見(jiàn)≥5個(gè)點(diǎn)狀血管或2個(gè)較長(zhǎng)血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 GLM組與ILC組臨床資料比較

G L M組2 8例，年齡1 9～6 8歲，平均（36.5±11.2）歲。ILC組58例，年齡34～73歲，平均（51.7±8.8）歲。

GLM組中53.6%出現(xiàn)紅腫疼痛等炎癥樣臨床表現(xiàn)，而ILC組中84.5%無(wú)癥狀，兩組間有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 GLM組與ILC組病灶超聲影像學(xué)特征的比較

GLM組病灶最大徑1.0～7.2 cm，平均（4.25±2.23）cm，ILC組病灶最大徑0.6～7.8 cm，平均（2.59±1.56）cm（病灶大小僅結(jié)節(jié)或腫塊型及片狀型納入統(tǒng)計(jì)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。其余兩組超聲聲像圖特征及比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 GLM與ILC組超聲圖像特征比較 n（%）

GLM組中片狀型病灶更多見(jiàn)（60.7%，17/28），ILC組中結(jié)節(jié)/腫塊型多見(jiàn)（84.5%，49/58）；GLM病灶更多見(jiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管、液化區(qū)及豐富血流信號(hào)等征象，鈣化少見(jiàn)（P＜0.05）。在病灶數(shù)目、大小、縱橫比、邊界、高回聲暈等方面兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均多見(jiàn)單發(fā)病灶、縱橫比＜1、邊緣成角，少見(jiàn)高回聲暈。GLM與ILC典型超聲表現(xiàn)見(jiàn)圖1～4。

圖1 乳腺GLM病灶（片狀型）超聲表現(xiàn)

圖2 乳腺GLM病灶（彌漫型）超聲表現(xiàn)

圖3 乳腺I(mǎi)LC病灶（結(jié)節(jié)型）超聲表現(xiàn)

圖4 乳腺I(mǎi)LC病灶（片狀型）超聲表現(xiàn)

2.3 GLM組與ILC組臨床資料及超聲影像學(xué)特征診斷效能比較

依據(jù)臨床資料及超聲影像學(xué)表現(xiàn)，兩組的診斷符合率見(jiàn)表2。

表2 GLM與ILC超聲診斷符合率比較（n/N)

3 討 論

Kessler等［4］于1972年首次報(bào)道GLM。GLM好發(fā)于育齡期婦女，多為經(jīng)產(chǎn)婦，少數(shù)可見(jiàn)于妊娠期或哺乳期［5］。本研究GLM組中82.1%（23/28）發(fā)生在哺乳后5年內(nèi)，與文獻(xiàn)［6］報(bào)道相一致。目前GLM發(fā)病機(jī)制尚不明確，病理學(xué)特征顯示為病因不明的非細(xì)菌感染的局限于乳腺小葉的非干酪性肉芽腫性炎性病變［7-9］，是非哺乳期乳腺炎中的一種慢性炎性疾病。有學(xué)者［10］認(rèn)為，GLM屬于自身免疫性疾病，臨床上普遍認(rèn)為該疾病可能與哺乳障礙、乳房外傷、炎癥、內(nèi)分泌失調(diào)及乳腺損傷，以及哺乳習(xí)慣、衛(wèi)生條件不良等有關(guān)。GLM的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在本研究GLM組中46.4%無(wú)明顯不適癥狀，53.6%出現(xiàn)紅腫疼痛等炎癥癥狀（差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

ILC發(fā)病年齡偏大，尤其好發(fā)于絕經(jīng)后女性［11-12］，是繼乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌之后常見(jiàn)的乳腺惡性腫瘤，占乳腺癌的5%～15%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。ILC起源于終末導(dǎo)管小葉單位，以癌細(xì)胞突破乳腺小葉內(nèi)末梢乳管或腺泡基底膜而向小葉間質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主要病理學(xué)特征［13］，由于其獨(dú)特的細(xì)胞生長(zhǎng)方式以及較少的成纖維反應(yīng)，常常難以形成可捫及的腫塊［14-16］，因此常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，多在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)病灶。在本研究中，ILC組中84.5%無(wú)癥狀，多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)而就診，由此看來(lái)影像學(xué)輔助診斷尤為重要。

GLM很少累及乳暈區(qū)，病灶多位于乳腺周邊區(qū)域，部分病灶累及腺體前脂肪及真皮［17］。本研究中GLM病灶超聲聲像圖多數(shù)表現(xiàn)為片狀（17/28），累及范圍較大，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角，與劉華平等［18］觀察結(jié)果基本一致。GLM病灶內(nèi)部以液化區(qū)（13/28）及導(dǎo)管擴(kuò)張（8/28）等征象多見(jiàn)，其內(nèi)膿腫及竇道形成易累及腺體前方組織。ILC主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)/腫塊型（49/58），以低回聲為主，相對(duì)GLM累及范圍較?。ú町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角或毛刺狀等，具備一些典型惡性征象；部分ILC病灶內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化灶（21/58），高回聲暈少見(jiàn)（6/58）。GLM與ILC超聲征象特點(diǎn)存在交叉，因此，兩類(lèi)病變需結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。

本研究GLM組中3例誤診患者無(wú)明顯臨床癥狀，超聲圖均表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、形態(tài)不規(guī)則、血流信號(hào)顯示不豐富，因此未能與惡性病變鑒別。ILC組中7例誤診患者臨床表現(xiàn)偶有刺痛，聲像圖表現(xiàn)為片狀、邊界欠清晰、血流信號(hào)顯示略豐富，因此，診斷為炎性病變或4A類(lèi)。本研究顯示，兩組病灶在超聲聲像表現(xiàn)上，形態(tài)、內(nèi)部液化區(qū)、導(dǎo)管擴(kuò)張、內(nèi)部鈣化及CDFI方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在縱橫比、邊緣形態(tài)、高回聲暈等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，診斷效能較差，故在臨床工作中應(yīng)提高對(duì)兩組疾病臨床表現(xiàn)及病理學(xué)等方面的整體認(rèn)識(shí)，結(jié)合超聲聲像圖特征分析以提高診斷效能。超聲彈性成像、超聲造影等技術(shù)能否提供更多的鑒別診斷信息，仍需在后續(xù)的工作中進(jìn)一步積累證據(jù)。

綜上所述，GLM臨床常伴有紅腫疼痛等炎性表現(xiàn)，病灶多呈片狀，內(nèi)部更易出現(xiàn)液化區(qū)、導(dǎo)管擴(kuò)張及血流豐富表現(xiàn)；ILC無(wú)明顯臨床癥狀，病灶多呈結(jié)節(jié)/腫塊狀，邊緣成角，可見(jiàn)鈣化，血流信號(hào)紊亂，但兩者仍存在一定的重疊，綜合分析超聲聲像圖及臨床表現(xiàn)能為兩者鑒別提供較為可靠的依據(jù)，從而提高診斷符合率。