姜海燕 趙春紅

【摘要】 目的：觀察CT三維重建（CT-3D）技術(shù)引導(dǎo)肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）聯(lián)合射頻消融術(shù)（RFA）治療中晚期原發(fā)性肝癌（PLC）的效果及對患者血清甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、異常凝血酶原（DCP）、癌胚抗原（CEA）水平的影響。方法：選取2018年7月-2020年7月佳木斯市中心醫(yī)院收治的60例PLC患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組30例。對照組采用RFA治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用CT-3D技術(shù)引導(dǎo)下行TACE治療。比較兩組近期療效，不良反應(yīng)，血清AFP-L3、DCP、CEA水平及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與生存情況。結(jié)果：觀察組DCR為83.33%，高于對照組的56.67%（P<0.05）。兩組肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、胸腔積液、惡心嘔吐、骨髓抑制發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療4周后，兩組血清AFP-L3、DCP、CEA水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪12～24個月，觀察組復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移率低于對照組，無病生存率、總生存率均高于對照組，平均生存時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CT-3D技術(shù)引導(dǎo)TACE聯(lián)合RFA治療中晚期PLC可進一步提升療效，降低血清AFP-L3、DCP和CEA水平，減少腫瘤負荷，延長生存期。

【關(guān)鍵詞】 CT-3D技術(shù) 肝動脈化療栓塞術(shù) 射頻消融術(shù) 原發(fā)性肝癌

Effect of CT-3D Technology Guided TACE Combined with RFA in the Treatment of Primary Liver Cancer and Its Influence on Patient’s Serum AFP-L3， DCP， CEA Levels/JIANG Haiyan， ZHAO Chunhong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： -141

[Abstract] Objective： To observe the effect of CT three-dimensional reconstruction （CT-3D） technology guided transcatheter hepatic artery chemoembolization （TACE） combined with radiofrequency ablatio （RFA） in the treatment of advanced primary liver cancer （PLC） and its influence on patient’s serum alpha-fetoprotein heterogeneity （AFP-L3）， des-γ-carboxy-prothrombin （DCP）， carcinoembryonic antigen （CEA） levels. Method： A total of 60 patients with PLC admitted to Jiamusi Central Hospital from July 2018 to July 2020 were selected and divided into the observation group and the control group by random number table method， 30 cases in each group. The control group was treated with RFA， and the observation group was treated with CT-3D technology guided TACE treatment on the basis of the control group. The short-term efficacy， adverse reactions， serum AFP-L3， DCP， CEA levels， recurrence， metastasis and survival of two groups were compared. Result： The DCR of the observation group was 83.33%， which was higher than 56.67% of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of pain， fever， pleural effusion， nausea and vomiting， and bone marrow suppression between two groups （P>0.05）. After 4 weeks of treatment， the levels of serum AFP-L3， DCP and CEA two groups were lower than those of before treatment， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Follow-up for 12-24 months， the recurrence or distant metastasis rate of the observation group was lower than that of the control group， disease-free survival rate and overall survival rate were higher than those of the control group， and the average survival time was longer than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： CT-3D technology guided TACE combined with RFA in the treatment of advanced PLC can further improve the efficacy， reduce serum AFP-L3， DCP and CEA levels， reduce tumor burden， and prolong survival.

[Key words] CT-3D technology Transcatheter hepatic artery chemoembolization Radiofrequency ablatio

Primary liver cancer

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.033

原發(fā)性肝癌（PLC）為常見惡性腫瘤之一，有報告顯示，2020年我國肝癌發(fā)病率（4.70%）、死亡率（8.30%）分別居惡性腫瘤的第6、3位[1]。外科手術(shù)是PLC的首選治療方案，但大部分患者確診時已達中晚期，僅20%～30%可獲得手術(shù)切除的機會[2]。射頻消融術(shù)（RFA）可通過高溫殺滅局部腫瘤組織細胞，是治療PLC的重要方法，但容易有病灶殘留[3]。肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）具備微創(chuàng)的優(yōu)點，已成為PLC非手術(shù)治療中的主要手段，通過CT三維重建（CT-3D）技術(shù)引導(dǎo)TACE，能夠?qū)Ω闻K及肝內(nèi)血管進行3D，透明化觀察腫瘤與鄰近門靜脈、肝靜脈的空間解剖關(guān)系，準確判斷腫瘤所在肝段位置，實現(xiàn)精準治療[4]。甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、異常凝血酶原（DCP）、癌胚抗原（CEA）等腫瘤標志物表達含量與PLC的腫瘤負荷、轉(zhuǎn)移相關(guān)，有助于輔助評估治療效果與預(yù)后[5-7]。本研究觀察CT-3D技術(shù)引導(dǎo)TACE聯(lián)合RFA治療PLC的效果及對患者血清AFP-L3、DCP、CEA水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2020年7月佳木斯市中心醫(yī)院收治的60例PLC患者作為觀察對象。（1）納入標準：①經(jīng)CT、MRI檢查及病理學(xué)檢查確診，且診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》標準[8];②巴塞羅那分期（BCLC）B期或C期;③Child-Pugh分級為A級或B級;④均為初診患者，且既往無相關(guān)治療史。（2）排除標準：①已出現(xiàn)黃疸、難治性腹水、肝腎綜合征;②凝血功能障礙;③合并其他活動性惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、嚴重感染及神經(jīng)系統(tǒng)疾病;④門靜脈主干完全栓塞、腫瘤遠處轉(zhuǎn)移及預(yù)計生存期不足3個月。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用RFA治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用CT-3D技術(shù)引導(dǎo)下行TACE治療。

1.2.1 RFA 采用局部麻醉聯(lián)合靜脈麻醉，患者取仰臥位，CT引導(dǎo)下刺入射頻消融針至腫瘤正中心位置，根據(jù)針尖阻抗，儀器自動調(diào)整輸出功率進行射頻治療，輸出功率最高200 W，每點次持續(xù)12 min，消融范圍超出腫瘤周邊正常組織0.5～1.0 cm。

1.2.2 CT-3D技術(shù)引導(dǎo)下行TACE 患者仰臥于血管造影床上，應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，依據(jù)術(shù)前3D重建血管走形設(shè)計的導(dǎo)管路徑用肝管及微導(dǎo)管超選至腫瘤靶血管。經(jīng)造影確定導(dǎo)管位于靶血管后，應(yīng)用洛鉑（生產(chǎn)廠家：海南長安國際制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20050308，規(guī)格：50 mg）50 mg與超液化碘化油（生產(chǎn)廠家：煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H37022398，規(guī)格：10 mL）10～20 mL制成混懸液緩慢注入靶血管至碘油滯留;10 min后再次造影，如腫瘤仍有顯影，注入碘佛醇（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20067895，規(guī)格：20 mL︰13.56 g）與明膠海綿顆粒栓塞劑（生產(chǎn)廠家：杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，批準文號：國械注準20193131657）混懸液至靶血管閉塞。撤掉微導(dǎo)管，連接高壓注射器造影，顯示腫瘤血管完全閉塞可結(jié)束手術(shù)，撤導(dǎo)管及血管鞘，壓迫止血15 min，局部加壓包扎，下肢制動24 h。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）近期療效評定。參照實體瘤療效評價標準評價，完全緩解（CR）：除結(jié)節(jié)性疾病外，所有目標病灶完全消失，且維持≥4周;部分緩解（PR）：所有可測量目標病灶的直徑總和低于基線≥30%，且維持≥4周;疾病穩(wěn)定（SD）：介于PR與PD間;疾病進展（PD）：直徑和相對增加至少20%，此外，直徑和的絕對值增加至少5 mm，或出現(xiàn)新病灶[9]?？陀^有效率（ORR）=（CR例數(shù)+PR例數(shù)）/總例數(shù)×100%，疾病控制率（DCR）=（CR例數(shù)+PR例數(shù)+SD例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）不良反應(yīng)。記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、胸腔積液、惡心嘔吐、骨髓抑制。（3）血清腫瘤標志物檢測。治療前及治療4周后，抽取兩組肘靜脈血5 mL，經(jīng)1 000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購于北京潤諾思醫(yī)療科技有限公司，國械注準20173404711）檢測AFP-L3、DCP、CEA水平。（4）生存情況隨訪。治療結(jié)束后，每2周電話隨訪一次，定期復(fù)查CT，隨訪12～24個月，記錄復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移（經(jīng)CT、MR等影像學(xué)及組織活檢顯示在原病灶周圍肝組織內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)病灶為腫瘤復(fù)發(fā)，肝外組織出現(xiàn)新發(fā)病灶為遠處轉(zhuǎn)移）、無病生存（隨訪期間未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡）、總生存（隨訪期間未死亡）情況，并統(tǒng)計平均生存時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;采用log-rank檢驗對生存曲線進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男21例，女9例;年齡37～68歲，平均（57.54±4.76）歲;BCLC分期：B期19例，C期11例;Child-Pugh 分級：A級13例，B級17例。對照組，男20例，女10例;年齡37～67歲，平均（57.52±4.74）歲;BCLC分期：B期18例，C期12例;Child-Pugh 分級：A級14例，B級16例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 兩組ORR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組DCR為83.33%，高于對照組的56.67%（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、胸腔積液、惡心嘔吐、骨髓抑制的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組治療前、治療4周后血清AFP-L3、DCP、CEA水平比較 治療前，兩組血清AFP-L3、DCP、CEA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后，兩組血清AFP-L3、DCP、CEA水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移及生存情況比較 隨訪12～24個月，隨訪截止至2021年7月，觀察組復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移率低于對照組，無病生存率、總生存率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組無進展中位生存時間為15.92個月，對照組為12.46個月，log-rank檢驗提示，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.291，P=0.037），見表4、圖1。

3 討論

PLC為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病與乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染、長期飲酒、丙型肝炎病毒（HCV）感染、肥胖、代謝紊亂、2型糖尿病等相關(guān)[10-11]。早期PLC常無特異性的癥狀，在病情進展下可出現(xiàn)上腹部包塊、黃疸、肝區(qū)隱痛、癌腫自發(fā)破裂出血、消化道出血等癥狀，確診時大多已是中晚期[12]。RFA是通過射頻消融針針尖發(fā)出的射頻波，使腫瘤細胞離子振蕩，使局部溫度升高至70～100 ℃，進而使腫瘤細胞發(fā)生變性壞死，達到治療的目的，但RFA消融范圍受到限制，不易完全覆蓋，容易有病灶殘留[13]。

TACE治療PLC的主要原理是利用栓塞劑封閉腫瘤的主要供血血管，減少或阻斷腫瘤血供，使腫瘤組織因缺血缺氧發(fā)生壞死。CT-3D技術(shù)通過將肝臟的二維圖像通過軟件重建成3D結(jié)構(gòu)，再通過3D打印技術(shù)將其制作成相應(yīng)的實物模型。通過此種實物模型將肝臟的形態(tài)及重要解剖真實準確地展現(xiàn)出來，可以使術(shù)者清晰直觀地了解腫瘤位置、體積及血管變異情況，實現(xiàn)精準治療[14]。本研究治療后，觀察組DCR為83.33%，高于對照組的56.67%（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與余守江等[15]的報道相吻合?？赡芘cCT-3D技術(shù)引導(dǎo)TACE能更好地明確患者的病灶位置、肝臟情況，從而有助于更精準地切除腫瘤組織;CT-3D技術(shù)引導(dǎo)TACE聯(lián)合RFA協(xié)同增效，有利于提高病灶清除效果，促使瘤體體積縮小，提高疾病控制率，且并未增加不良反應(yīng)，患者耐受性較好。

AFP-L3為肝癌細胞特有，被稱為新一代肝癌標志物，與PLC的低分化、肝功能減退、惡性生物學(xué)特性及不良預(yù)后等密切相關(guān)[16]。劉煉玲等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，生存期<3年組患者血清AFP-L3水平均顯著高于生存期>3年組。DCP與PLC的分期及預(yù)后相關(guān)，張全樂等[18]的研究證實，TACE治療有效組DCP的表達量低于治療前，治療后3個月復(fù)發(fā)者DCP的表達量明顯高于未復(fù)發(fā)者。CEA是消化系統(tǒng)特異性抗原，其血清表達水平能夠反映惡性腫瘤的消長，在肝癌患者血清中呈高表達[19]。劉永煒等[20]的研究證實，血清CEA水平與PLC復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險呈正相關(guān)。本研究結(jié)果同時顯示，治療4周后，兩組血清AFP-L3、DCP、CEA水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪12～24個月，觀察組復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移率低于對照組，無病生存率、總生存率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？赡芘cCT-3D技術(shù)引導(dǎo)TACE聯(lián)合RFA協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)更明顯，能進一步縮小瘤體體積，減少腫瘤負荷，減弱腫瘤細胞的遷移、侵襲能力有關(guān)，故而血清AFP-L3、DCP、CEA的水平下降更明顯，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險更低，生存期更長。

綜上所述，CT-3D技術(shù)引導(dǎo)TACE聯(lián)合RFA治療PLC可進一步提升效果，降低血清AFP-L3、DCP和CEA水平，減少腫瘤負荷，延長生存期。

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（收稿日期：2021-11-01） （本文編輯：程旭然）