麻麗珍 潘靜進(jìn)

【摘要】 目的：探討基于前哨淋巴結(jié)活檢的保乳術(shù)與改良根治術(shù)在早期乳腺癌治療中的效果與安全性。方法：選取2010年8月-2015年7月廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）收治的136例早期乳腺癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組68例。對(duì)照組給予綜合治療聯(lián)合改良根治術(shù)，觀察組給予綜合治療聯(lián)合基于前哨淋巴結(jié)活檢的保乳術(shù)。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、炎癥因子、美容效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、腋下引流管拔除時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后腋下引流量均少于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)前，兩組降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，兩組PCT、TNF-α水平均高于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組美容效果優(yōu)良率為95.59%，高于對(duì)照組的33.82%（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.41%，低于對(duì)照組的19.11%（P<0.05）。兩組總體生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：基于前哨淋巴結(jié)活檢的保乳術(shù)與改良根治術(shù)相比對(duì)患者創(chuàng)傷小、應(yīng)激性小、美容效果好且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，總體生存率無(wú)明顯差異。

【關(guān)鍵詞】 早期乳腺癌 基于前哨淋巴結(jié)活檢的保乳術(shù) 改良根治術(shù)

Comparative Study of Breast Conserving Surgery Based on Sentinel Lymph Node Biopsy and Modified Radical Mastectomy in the Treatment of Early Breast Cancer/MA Lizhen， PAN Jingjin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-089

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of breast conserving surgery based on sentinel lymph node biopsy and modified radical mastectomy based on sentinel lymph node biopsy in the treatment of early breast cancer. Method： A total of 136 patients with early breast cancer who were admitted to Guangzhou Huadu Maternal and Child Health Hospital （Huzhong hospital） from August 2010 to July 2015 were selected， they were divided into control group and observation group according to random number table， 68 cases in each group. The control group was given comprehensive treatment combined with modified radical mastectomy， and the observation group was given comprehensive treatment combined with breast conserving surgery based on sentinel lymph node biopsy. The surgical indicators， inflammatory indicators， cosmetic effects， complications and prognosis were compared between two groups. Result： The surgical time and axillary drainage tube removal time in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative axillary drainage volume in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in procalcitonin （PCT）， tumor necrosis factor -α （TNF-α） levels between two groups （P>0.05）; 3 d after surgery， the levels of PCT and TNF-α in both groups were higher than those before surgery， and those in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of beauty effect in the observation group was 95.59%， which was higher than 33.82% in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.41%， which was lower than 19.11% in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in overall survival rate between two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with modified radical mastectomy， breast conserving surgery based on sentinel lymph node biopsy has less trauma， less stress， better aesthetic effect， lower incidence of postoperative complications and similar overall survival rate.

[Key words] Early breast cancer Breast conserving surgery based on sentinel lymph node biopsy Modified radical mastectomy

First-author’s address： Guangzhou Huadu Maternal and Child Health Hospital （Huzhong Hospital）， Guangzhou 510800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.020

乳腺癌是乳腺上皮組織內(nèi)發(fā)生的惡性腫瘤，在女性腫瘤中位居首位，嚴(yán)重威脅我國(guó)女性生命健康[1-2]。早期乳腺癌采用手術(shù)方式治療，具有較好效果，但是傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多，且影響美觀，對(duì)患者心理健康影響較大[3-4]。前哨淋巴結(jié)是乳腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，臨床已將其公認(rèn)為是能否進(jìn)行手術(shù)治療的一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。近年來(lái)，保乳手術(shù)獲得女性患者的歡迎，該手術(shù)方式對(duì)患者創(chuàng)傷小、可保留較好外觀，且術(shù)后并發(fā)癥少，但是目前臨床上對(duì)保乳手術(shù)效果和乳房留存面積尚有一定爭(zhēng)議[7-8]。為了減輕女性患者的心理創(chuàng)傷，尋找一種更加適合早期乳腺癌的治療方法，本研究對(duì)廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）收治的68例早期乳腺癌患者進(jìn)行了基于前哨淋巴結(jié)活檢的保乳術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2015年7月廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）收治的136例早期乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為單病灶;（2）最大直徑不超過(guò)3.2 cm;（3）腫瘤距離乳頭超過(guò)1 cm;（4）乳房有一定體積，術(shù)后可以較好地保持外形。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳頭出現(xiàn)血性溢液。按照隨機(jī)數(shù)字表法（是隨機(jī)抽取樣的最簡(jiǎn)便工具。由計(jì)算機(jī)程序生成出來(lái)的一種數(shù)字表。表中每個(gè)數(shù)字的產(chǎn)生完全隨機(jī)化，也即任一個(gè)數(shù)字都是從0～9中絕對(duì)同等可能地抽取的。利用隨機(jī)數(shù)字表可得到一個(gè)簡(jiǎn)單隨機(jī)樣本）將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組68例。對(duì)照組給予綜合治療聯(lián)合改良根治術(shù)，觀察組給予綜合治療聯(lián)合基于前哨淋巴結(jié)活檢的保乳術(shù)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均了解研究基本過(guò)程，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組給予綜合治療聯(lián)合改良根治術(shù)，觀察組給予綜合治療聯(lián)合基于前哨淋巴結(jié)活檢的保乳術(shù)。綜合治療包括化療、放療、內(nèi)分泌治療等。改良根治術(shù)：保留患者胸大肌，將乳房切除，同時(shí)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后放置腋窩引流管?；谇吧诹馨徒Y(jié)活檢的保乳術(shù)：首先對(duì)患者前哨淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移數(shù)量在1枚以下者可選擇保乳術(shù)，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃。首先設(shè)計(jì)切口，根據(jù)患者腫瘤位置不同選擇相應(yīng)的弧形切口，以利于乳房恢復(fù)，盡量保持乳頭、乳暈的位置;評(píng)估腫瘤邊緣，確定邊緣不存在癌塊，進(jìn)行標(biāo)記，并作為術(shù)后放療的定位;根據(jù)患者乳房缺損大小，對(duì)乳房進(jìn)行外形修復(fù)，乳頭、乳暈進(jìn)行整復(fù);采用可吸收線將乳房皮瓣逐層縫合，皮膚縫合采用可吸收線皮內(nèi)縫合，術(shù)后在手術(shù)區(qū)域放引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腋下引流量、腋下引流管拔除時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 d的炎癥因子水平。采集患者靜脈血液入抗凝真空管，將血漿分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血漿降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（3）比較兩組術(shù)后3個(gè)月乳房美容效果。分為3個(gè)等級(jí)，患者雙側(cè)乳房對(duì)稱，乳頭偏差在2 cm之內(nèi)，且患側(cè)皮膚、外形及手感均與正常側(cè)無(wú)明顯差異評(píng)為優(yōu);患者雙側(cè)乳房基本對(duì)稱，乳頭偏差在2～3 cm，但患側(cè)皮膚發(fā)亮或顏色稍淺，外形與手感和對(duì)側(cè)稍有不同評(píng)為良;患者雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，乳頭偏差>3 cm，患側(cè)皮膚粗糙，外形、手感和對(duì)側(cè)差異明顯評(píng)為差。優(yōu)良=優(yōu)+良。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后半年評(píng)估，包括皮下積液、上肢水腫、皮瓣壞死等。（5）比較兩組預(yù)后，兩組皆隨訪5年。局部復(fù)發(fā)是指早期乳腺癌保乳術(shù)后同側(cè)乳腺內(nèi)，或手術(shù)乳腺癌乳房切除術(shù)后同側(cè)胸壁再次出現(xiàn)腫瘤。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑包含血行轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，最普遍的轉(zhuǎn)移部位是淋巴轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移到腋窩的淋巴結(jié)，也能夠轉(zhuǎn)移到鎖骨上、鎖骨下，甚至出現(xiàn)對(duì)側(cè)胸膜旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)等計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);患者美容效果、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡29～72歲，平均（35.8±4.9）歲。觀察組年齡28～74歲，平均（36.1±5.2）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、腋下引流管拔除時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后腋下引流量均少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎癥因子比較 術(shù)前，兩組PCT、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d，兩組PCT、TNF-α水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組美容效果比較 觀察組美容效果優(yōu)良率為95.59%，高于對(duì)照組的33.82%（字2=56.795，P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.41%，低于對(duì)照組的19.11%（字2=7.083，P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組預(yù)后比較 兩組皆隨訪5年生存時(shí)間，觀察組局部復(fù)發(fā)4例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，死亡5例。對(duì)照組局部復(fù)發(fā)2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，死亡4例。觀察組的5年生存率為92.65%（63/68），對(duì)照組的5年生存率為94.12%（64/68），兩組生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.119，P=0.730）。

3 討論

手術(shù)是治療早期乳腺癌的最佳選擇，但是傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)需要將患者整個(gè)乳房切除，并常規(guī)進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，能夠?qū)⒛[瘤徹底清除，防止腫瘤擴(kuò)散，但是術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)患者的身心也造成了很大傷害[9-11]。乳腺癌最容易出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移部位是淋巴結(jié)，并且會(huì)按照特定的順序轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，其中前哨淋巴結(jié)是最早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域[12-13]。目前，臨床以前哨淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移來(lái)確定患者是否需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[14-15]。隨著實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平的提高，乳腺早期確診患者逐漸增多，但是關(guān)于患者是否進(jìn)行保乳術(shù)尚存在一定爭(zhēng)議[16-17]。保乳術(shù)操作步驟簡(jiǎn)單，對(duì)患者創(chuàng)傷小，可減少患者術(shù)后肢體淋巴回流障礙，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。保乳手術(shù)的一個(gè)重要特點(diǎn)是可以保持患者乳房的良好外形，減少對(duì)患者心理的創(chuàng)傷[18-20]。

本研究對(duì)早期乳腺癌患者進(jìn)行了保乳手術(shù)治療，并對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)、炎癥因子、美容效果、并發(fā)癥及預(yù)后進(jìn)行了全面評(píng)估。結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)間、腋下引流管拔除時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后腋下引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示保乳術(shù)手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小。與國(guó)內(nèi)其他研究實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)略有不同，可能于樣本量不夠大及個(gè)體差異有關(guān)[1，3，4]。手術(shù)過(guò)程中會(huì)引起患者發(fā)生一定的炎癥應(yīng)激，PCT、TNF-α是敏感度高的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，可側(cè)面反應(yīng)患者的創(chuàng)傷程度。術(shù)后3 d，兩組PCT、TNF-α水平均高于術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P<0.05）。再次證實(shí)保乳術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小。觀察組美容效果較好且并發(fā)癥發(fā)生率低，提示保乳術(shù)為患者保留了較好的乳房外形，且對(duì)患者創(chuàng)傷較小，減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，分析其原因可能是因?yàn)楸Ｈ樾g(shù)只切除患者患病部位，同時(shí)根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果，確定患者是否適合手術(shù)，減少了不必要的損傷。兩組總體生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示保乳術(shù)不僅對(duì)患者生存率無(wú)明顯影響，而且保留了較好的乳房外形，有利于患者更好地面對(duì)生活。本研究為早期乳腺癌治療提供了可靠依據(jù)，同時(shí)由于研究時(shí)間等限制，難免存在一些不足，研究小組下一步將從患者心理、生活質(zhì)量，總體生存率等多方面進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)。

綜上所述，基于前哨淋巴結(jié)活檢的保乳術(shù)與改良根治術(shù)相比對(duì)患者創(chuàng)傷小、應(yīng)激性小、美容效果好且并發(fā)癥發(fā)生率低，總體生存率相當(dāng)。

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（收稿日期：2021-12-17） （本文編輯：張明瀾）