徐賢亮 黃仙保 余奕軍 汪文琴 夏萍萍

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮穴位電刺激應(yīng)用于老年腰椎手術(shù)麻醉中對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及譫妄的影響。方法：選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2020年9月-2021年9月收治的70例老年腰椎單節(jié)段椎體手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（35例）和研究組（35例），對照組采用常規(guī)全身麻醉，研究組采用經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉聯(lián)合全身麻醉。比較兩組應(yīng)激指標(biāo)、阿片類藥物用量、術(shù)后疼痛以及術(shù)后譫妄發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)前，兩組促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）四項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后即刻以及術(shù)后1 d，與對照組比較，研究組ACTH、Cor、IL-6以及CRP水平均更低（P<0.05）。與對照組比較，研究組術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量均更少（P<0.05）。術(shù)后2、4及12 h，與對照組比較，研究組疼痛評分均更低（P<0.05）。研究組術(shù)后3 d內(nèi)譫妄發(fā)生率為2.86%，明顯低于對照組的20.00%（P<0.05）。結(jié)論：老年腰椎手術(shù)麻醉時(shí)給予經(jīng)皮穴位電刺激可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物用量，緩解疼痛，降低譫妄發(fā)生率，可優(yōu)先選擇。

【關(guān)鍵詞】 老年腰椎手術(shù) 經(jīng)皮穴位電刺激 應(yīng)激反應(yīng) 譫妄

Effects of Percutaneous Acupoint Electrical Stimulation Assisted Anesthesia on Stress Response and Delirium after Lumbar Surgery in the Elderly/XU Xianliang， HUANG Xianbao， YU Yijun， WANG Wenqin， XIA Pingping. //Medical Innovation of China， 2022， 19（16）： 0-057

[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous acupoint electrical stimulation on postoperative stress response and delirium after lumbar surgery in the elderly. Method： A total of 70 elderly patients undergoing single-segment lumbar vertebral surgery from September 2020 to September 2021 in the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine were selected as the research objects， they were divided into the control group （35 cases） and the study group （35 cases） according to the random number table method. The control group was given conventional general anesthesia， and the study group was given percutaneous electrical acupoint stimulation combined with general anesthesia. The stress indicators， opioid dosage， postoperative pain and the incidence of postoperative delirium were compared between the two groups. Result： Before operation， there were no significant differences in the levels of four stress indicators of adrenocorticotropic hormone （ACTH）， cortisol （Cor）， interleukin-6 （IL-6） and C reactive protein （CRP） between the two groups （P>0.05）， immediately after operation and 1 day after the operation， compared with the control group， the levels of ACTH， Cor， IL-6 and CRP in the study group were lower （P<0.05）. Compared with the control group， the dosage of intraoperative Propofol， intraoperative Remifentanil and Sufentanil within 24 h after operation in the study group were less （P<0.05）. At 2， 4 and 12 h after operation， the pain scores of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. The incidence of delirium in 3 d after operation in the study group was 2.86%， which was significantly lower than 20.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous electrical acupoint stimulation during anesthesia for lumbar spine surgery in the elderly can reduce the stress response， reduce the amount of anesthetic drugs， relieve pain and reduce the incidence of delirium. It is a priority.

[Key words] Lumbar surgery in the elderly Percutaneous acupoint electrical stimulation Stress response Delirium

First-author’s address： Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.16.012

我國人口呈明顯老齡化趨勢，老年人患病率及住院率不斷上升，全身麻醉外科手術(shù)患者也不斷增加。老年人群各項(xiàng)機(jī)體功能以及耐受力下降，手術(shù)操作、疼痛刺激以及麻醉藥物等多種原因均可能引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，特別是腰椎手術(shù)往往手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后疼痛及全身炎癥反應(yīng)更為劇烈，術(shù)后譫妄發(fā)生率也相對較高[1-2]。因此如何通過改善術(shù)中管理，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度和術(shù)后譫妄發(fā)生率是麻醉醫(yī)師普遍關(guān)注的問題。經(jīng)皮穴位電刺激是一種操作簡單、安全有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式，在臨床麻醉中得到應(yīng)用并取得了一定的效果，實(shí)踐表明經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉在提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量的同時(shí)，可減少麻醉引起的相關(guān)并發(fā)癥[3-4]。為進(jìn)一步探究經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)進(jìn)行以下研究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2020年9月-2021年9月收治的70例老年腰椎單節(jié)段椎體手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡均在60歲以上;（2）符合腰椎手術(shù)指征;（3）個(gè)人信息以及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉禁忌證;（2）凝血功能障礙;（3）合并老年癡呆、抑郁癥等精神性疾病;（4）認(rèn)知功能障礙;（5）經(jīng)穴局部皮膚有感染。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（35例）和研究組（35例）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)全身麻醉。術(shù)前兩組常規(guī)禁飲、禁食6 h，入室后監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，包括心電圖、血壓等。開放上肢靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)：0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL︰5 mg）、2 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL︰200 mg）、0.2 mg/kg順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）、0.3 μg/kg舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）;3 min后行氣管插管，機(jī)械通氣，控制呼末二氧化碳分壓最低35 mmHg，最高45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚輸注血漿靶濃度

3～4 μg/mL，瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）輸注血漿靶濃度3.5～4.5 ng/mL，維持腦電雙頻指數(shù)值為45～55。術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵行自控鎮(zhèn)痛[舒芬太尼1.8 μg/kg+昂丹司瓊（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10970065，規(guī)格：2 mL︰4 mg）16 mg+0.9%氯化鈉溶液配至100 mL]。研究組在以上全身麻醉的基礎(chǔ)上輔以經(jīng)皮穴位電刺激。患者麻醉誘導(dǎo)前30 min先行經(jīng)皮穴位電刺激，選取患者雙側(cè)合谷穴、足三里穴、內(nèi)關(guān)穴等穴位，先對穴位皮膚進(jìn)行清潔，采用華佗牌電子針療儀（生產(chǎn)廠家：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）進(jìn)行電刺激，調(diào)節(jié)參數(shù)：密波、疏波分別30、2 Hz，兩種波型交替刺激，強(qiáng)度設(shè)定最小6 mA，最大10 mA，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整。持續(xù)刺激30 min后麻醉參照對照組。穴位持續(xù)刺激至手術(shù)結(jié)束，術(shù)后行自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1 d時(shí)取患者靜脈血5 mL，離心處理（速度3 000 r/min，半徑8 cm，時(shí)間為10 min）后取上清液待測?；瘜W(xué)發(fā)光免疫分析法測定促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）及白細(xì)胞介素-6（IL-6），以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定C反應(yīng)蛋白（CRP）。（2）阿片類藥物用量。記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼及術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼的用量。（3）手術(shù)引起的疼痛程度。分別在術(shù)后即刻、術(shù)后2、4、12 h采用Prince-Henry評分法進(jìn)行評估，采用5級評分法（0～4分），咳嗽時(shí)無疼痛記為0分，1分咳嗽時(shí)才出現(xiàn)疼痛，2分深呼吸出現(xiàn)疼痛、安靜時(shí)無疼痛，3分靜息狀態(tài)有疼痛但輕微可耐受，靜息狀態(tài)仍有難以忍受的疼痛記為4分[5]。（4）術(shù)后3 d內(nèi)兩組譫妄發(fā)生率。術(shù)后3 d內(nèi)對患者病情進(jìn)行評估，采用4項(xiàng)譫妄快速診斷方案進(jìn)行評價(jià)：①警覺性，經(jīng)評估者觀察得出，正常0分，異常4分。②簡化心理測試-4（AMT-4）要求患者準(zhǔn)確描述年齡、出生日期、當(dāng)前年份地點(diǎn)，無錯(cuò)誤0分，1個(gè)錯(cuò)誤1分，大于一個(gè)錯(cuò)誤2分。③注意力：要求患者采用倒敘形式背誦月份等注意力問題，正確倒數(shù)≥7個(gè)為0分，<7個(gè)為1分，不能開始倒數(shù)2分。④急性改變或波動(dòng)：根據(jù)家屬或照顧者病例回顧獲得，正常0分，異常4分?？偡?～12分，0分表示正常，1～3分表示存在認(rèn)知障礙，≥4分表示存在譫妄[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較用字2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 對照組男22例，女13例;年齡62～84歲，平均（69.65±4.54）歲;體重指數(shù)21～28 kg/m2，平均（21.65±2.10）kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級10例（28.57%），Ⅱ級16例（45.71%），Ⅲ級9例（25.71%）。研究組男20例，女15例;年齡61～87歲，平均（69.87±4.66）歲;體重指數(shù)20～28 kg/m2，平均（21.22±2.07）kg/m2;ASA分級：Ⅰ級9例（25.71%），Ⅱ級16例（45.71%），Ⅲ級10例（28.57%）。兩組基本資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 兩組生理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比 術(shù)前，兩組ACTH、Cor、IL-6以及CRP四項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后即刻以及術(shù)后1 d，與對照組比較，研究組ACTH、Cor、IL-6以及CRP水平均更低（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組阿片類藥物用量對比 與對照組比較，研究組術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量均更少（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后疼痛程度對比 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)和術(shù)后24 h的疼痛程度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2、4、12 h，與對照組比較，研究組疼痛評分均更低（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后3 d內(nèi)譫妄發(fā)生情況對比 對照組術(shù)后3 d內(nèi)譫妄發(fā)生7例，發(fā)生率為20.00%;研究組術(shù)后3 d內(nèi)譫妄發(fā)生1例，發(fā)生率為2.86%。與對照組對比，研究組術(shù)后3 d內(nèi)譫妄發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.081，P=0.024）。

3 討論

隨著年齡的增長，機(jī)體的綜合素質(zhì)會逐漸下降，抵御外界刺激能力較差，因此老年患者在行腰椎手術(shù)時(shí)面臨的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。腰椎手術(shù)的麻醉、各項(xiàng)手術(shù)操作以及手術(shù)引起的疼痛均可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量炎癥因子，進(jìn)一步損傷免疫功能，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后也易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[8]。譫妄在老年手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生率較高，其發(fā)生率最高可達(dá)到70%，典型表現(xiàn)有急性發(fā)作的意識波動(dòng)、思維混亂、難以集中注意力等[9]。此并發(fā)癥會增加患者的生理負(fù)擔(dān)，延長住院時(shí)間，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且會增加圍術(shù)期病死率[10]。研究顯示，譫妄受麻醉深度和時(shí)間、麻醉藥物用量、術(shù)后疼痛的影響，因此維持術(shù)中合理的麻醉深度，減少麻醉藥物用量，減輕術(shù)后疼痛可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，改善患者預(yù)后[11-12]。

經(jīng)皮穴位電刺激源自針灸鎮(zhèn)痛，是將電刺激與穴位針灸相結(jié)合的一種鎮(zhèn)痛方式，低頻脈沖電流經(jīng)皮膚輸入，刺激人體從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。另外，該鎮(zhèn)痛方式輔助麻醉已經(jīng)成為老年手術(shù)患者常用的麻醉方式并且已經(jīng)取得了一定的效果[13-14]。本次研究顯示，術(shù)后即刻以及術(shù)后1 d，較對照組，研究組ACTH、Cor、IL-6以及CRP水平均更低（P<0.05）。可見經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉對降低應(yīng)激反應(yīng)，該研究結(jié)果與紀(jì)秀波等[15]部分研究結(jié)果相符。腰椎手術(shù)會對機(jī)體造成刺激，促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素含量升高，炎癥因子大量釋放，對患者造成生理損傷。經(jīng)皮穴位電刺激則能根據(jù)患者耐受調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，控制合適的麻醉深度，減少麻醉藥物及手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)[16]。

本研究顯示，與對照組比較，研究組術(shù)中丙泊酚用量、術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量均更低（P<0.05），經(jīng)皮穴位電刺激時(shí)選擇的足三里可理氣和胃、降逆止嘔，內(nèi)關(guān)穴可理氣止痛、寧心安神，合谷穴可鎮(zhèn)靜止痛，麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行30 min的電刺激，對神經(jīng)系統(tǒng)造成刺激，從而釋放大量鎮(zhèn)痛化學(xué)物質(zhì)，有效抑制疼痛，提高疼痛閾值，從而減少麻醉用量[17-18]。本次研究結(jié)果表明，術(shù)后2、4、12 h，與對照組比較，研究組疼痛評分均更低（P<0.05），表明經(jīng)皮穴位電刺激對生理干擾小，但對中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)的影響較大，使其發(fā)揮調(diào)控作用，增加內(nèi)源性阿片肽的表達(dá)，從而起到鎮(zhèn)痛作用[19]。譫妄屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，會影響患者的意識、認(rèn)知功能、睡眠覺醒周期等，從而影響患者的術(shù)后康復(fù)，若不能得到控制可能發(fā)展為老年癡呆。老年患者在接受全身麻醉時(shí)結(jié)合經(jīng)皮穴位電刺激，通過對合谷穴、內(nèi)關(guān)穴的刺激，可改善腦組織微循環(huán)，增加腦部血流供應(yīng)，改善腦氧代謝[16，20-21]，具有一定腦保護(hù)作用，避免發(fā)生認(rèn)知功能障礙和譫妄。本次研究顯示，與對照組比較，研究組術(shù)后3 d內(nèi)譫妄發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），表明經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉可減少譫妄的發(fā)生，該研究結(jié)果與丁玲玲等[22]研究結(jié)果相符。

綜上所述，老年腰椎手術(shù)麻醉時(shí)給予經(jīng)皮穴位電刺激可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物用量，緩解疼痛，降低譫妄發(fā)生率。

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（收稿日期：2021-12-14） （本文編輯：占匯娟）