鐘景云，梁滿球，李 偉，張軍建（.江門市新會區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東江門 5900；.東莞市人民醫(yī)院放射科，廣東東莞 509；.新疆圖木舒克市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，新疆圖木舒克 84900）

急性缺血性腦卒中是較常見的臨床疾病，可導(dǎo)致血管的狹窄或閉塞、腦組織缺血和缺氧，在一定程度上還會引起不可逆的腦細(xì)胞壞死[1]。腦CT 灌注成像-CT血管造影（CTP-CTA）可以準(zhǔn)確測量顱內(nèi)和顱外病變的狹窄程度，評估側(cè)支血管的開放、血管狹窄程度及相對應(yīng)的腦組織區(qū)域的灌注信息，短時(shí)間內(nèi)結(jié)果可靠性較高，很大程度上縮短了有效治療前的檢查時(shí)間[2-4]。CTP-CTA 還可用于評估患者側(cè)支循環(huán)和溶栓效果、神經(jīng)功能和發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本研究對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行了CT、CTP 和CTA 檢查，通過不同的表現(xiàn)特征及參數(shù)評價(jià)急性缺血性腦卒中患者早期的腦損傷情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2018 年6 月1 日-2020 年12 月31 日收治的急性缺血性腦卒中患者60 例，均為初次患病。其中男34 例，女26 例，年齡32～75 歲，平均（57.8±11.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國急性缺血性腦卒中診治指南，且經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查證實(shí)；（2）沒有合并其他重要系統(tǒng)或器官疾病；（3）年齡≥18 歲，且為右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作者；（2）醫(yī)源性急性缺血性腦卒中者；（3）伴有意識障礙、嚴(yán)重失語者；（4）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（5）有精神疾病或家族史，存在認(rèn)知功能障礙者。此次試驗(yàn)已通過倫理委員會審查并批準(zhǔn)，受試者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 常規(guī)CT 檢查

CT 掃描：采用256 層螺旋CT（PHILIPS Brilliance iCT）做頭顱平掃，以O(shè)M 線（orbito-meatalline）為基線向上掃描，層厚5 mm，掃描20 個(gè)層面?；颊咴谥委熤熬鯟T 常規(guī)檢查，結(jié)果為不顯影者需在1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T MR機(jī)進(jìn)行功能性磁共振掃描。

1.3 CTP 檢查

CT 平掃排除出血的可能，掃描參數(shù)：80 kV，200 mAs，層厚5 mm，連續(xù)掃描。CTP 檢查：以O(shè)M 線作基線向上掃描，首先行常規(guī)的層厚5 mm，層距5 mm掃描，再選擇基底節(jié)層面及其以上或下層面，或由神經(jīng)科醫(yī)師定位的病變最大層面及其以上或下層面為灌注層面，掃描模式為多層動態(tài)掃描。

1.4 CTA 檢查

從顱底至顱頂開始掃描，層厚0.625 mm。團(tuán)注監(jiān)測層面放置于升主動脈，第一時(shí)相注射50 mL 對比劑，第二時(shí)相注射50 mL 生理鹽水，注射速度為5 mL/s，掃描管電壓80 kV，圖像重建層厚0.625 mm。

1.5 圖像處理

應(yīng)用飛利浦公司的Perfusion CT 專用軟件包進(jìn)行圖像處理。腦灌注參數(shù)包括腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、強(qiáng)化峰值（PE）、達(dá)峰時(shí)間（TP）、峰始時(shí)間（TS）。偽彩色處理以區(qū)別并突出病變區(qū)與正常組織的對比度。病變區(qū)分為病灶中心區(qū)域（病灶中心區(qū)）、病灶周圍區(qū)域（病灶周圍區(qū)）、介于病灶中心和周圍位置中間的區(qū)域（病灶平均區(qū)）以及病變位置對應(yīng)的正常區(qū)域（對側(cè)相應(yīng)區(qū)）。

1.6 神經(jīng)功能缺損評估[7]

除去2 例病變區(qū)較對側(cè)相應(yīng)區(qū)血供豐富患者和4例未顯影者外，將其他病例按照神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評分：輕度缺損20 例（0～15 分），中度缺損24 例（16～30分），重度缺損10 例（31～45 分）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；Pearson 檢驗(yàn)分析腦損傷程度與基線 CTP 各參數(shù)顯示病變大小的關(guān)系。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)CT 和CTP 表現(xiàn)

常規(guī)CT 有21 例患者出現(xiàn)異常區(qū)，與發(fā)病癥狀及體征相符合，陽性率為35.0 %。51 例（85.0%）患者顯示灌注異常，1 例患者表現(xiàn)為病變區(qū)域CBF、CBV、PE增高，TP、TS 延長；其余患者均在CBF、CBV、PE 圖上顯示病變區(qū)灌注減低或缺損，在TP、TS 圖上可以看到病變區(qū)域達(dá)峰時(shí)間，峰始時(shí)間也有所延長。所有灌注CT 參數(shù)圖顯示異常的患者都與第1 次常規(guī)CT 或CT復(fù)查時(shí)證實(shí)的新發(fā)梗死病灶相同，且與臨床癥狀、體征相符?；颊哂跋褓Y料見圖1。

圖1 患者影像資料

2.2 病灶區(qū)和對應(yīng)健側(cè)區(qū)灌注參數(shù)比較

病灶中心區(qū)的CBV、CBF 和PE 均低于病灶周圍區(qū)，TS 和TP 則長于病灶周圍區(qū)（P＜0.01）。病灶平均區(qū)與對側(cè)相應(yīng)區(qū)的CBV、CBF、TP、TS 和PE 值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 病灶區(qū)和對應(yīng)健側(cè)區(qū)灌注參數(shù)比較 （，n=60）

表1 病灶區(qū)和對應(yīng)健側(cè)區(qū)灌注參數(shù)比較 （，n=60）

與病灶周圍區(qū)比較：aP ＜ 0.01；與對側(cè)相應(yīng)區(qū)比較：bP ＜ 0.01

2.3 不同神經(jīng)損傷患者灌注參數(shù)的比較

重度缺損組的CBV、CBF、TP、TS 和PE 與輕中度缺損組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同腦損傷程度患者灌注參數(shù)比較 （）

表2 不同腦損傷程度患者灌注參數(shù)比較 （）

與輕度缺損組比較：aP＜ 0.05；與中度缺損組比較：bP ＜ 0.05

2.4 全腦CTP-CTA 灌注參數(shù)與腦損傷程度的關(guān)系

CBV 和CBF 灌注異常區(qū)域的體積與腦損傷程度相關(guān)（P＜0.01），見表3。

表3 全腦CTP-CTA 灌注參數(shù)與腦損傷程度的關(guān)系

2.5 3 種方法陽性檢出率的比較

CTP-CTA 陽性檢出率高于CT、CTP（P＜0.01），見表4。

表4 不同檢查方法陽性患者檢出比較 （例）

3 討論

CT 灌注成像是在對比劑進(jìn)入選定層面之前到靜脈竇期的動態(tài)圖像變化信息[8]。640 層CT 探測器一次掃描完成全腦灌注成像，既能顯示大面積的缺血病變，也能明確顯示顱頂及后循環(huán)的病灶。本研究10 例后循環(huán)病灶累及腦橋2 例，延髓1 例，小腦半球7 例，腔隙性腦梗塞8 例；60 例常規(guī)平掃CT 中，21 例患者有出現(xiàn)異常區(qū)，與發(fā)病癥狀及體征較一致。CTP 檢查中，52 例顯示灌注異常，各參數(shù)圖均能夠清晰顯示病灶；病灶區(qū)與對應(yīng)健側(cè)區(qū)灌注參數(shù)檢測比較發(fā)現(xiàn)，病灶中心區(qū)的CBV、CBF、PE、TP 和TS 與周圍區(qū)，以及病灶平均區(qū)的CBV、CBF 和TP 與對側(cè)相應(yīng)區(qū)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Suh 等[9]通過研究48例腦缺血患者灌注，腦血容量沒有出現(xiàn)顯著性差異。Munemoto 等[10]也得出相應(yīng)的結(jié)論，動脈和靜脈最大強(qiáng)化值基本相同。本研究結(jié)果顯示，患者發(fā)病24 h 內(nèi)，常規(guī)CT 檢出陽性率為35.0%，CTP 為85.0%，遠(yuǎn)低于Demeestere 等[11]報(bào)道，但高于羅章偉等[12]報(bào)道。

缺血半暗帶是功能受損、結(jié)構(gòu)尚完整的可逆性缺血組織，可能進(jìn)一步發(fā)展為腦梗死，如有效時(shí)間內(nèi)得到血流再灌注，可恢復(fù)正常功能。Kim 等[13]研究發(fā)現(xiàn)7%過度灌注是自發(fā)性再通。超急性期和急性期缺血性腦卒中均存在缺血半暗帶組織，與健康側(cè)相對比，病灶側(cè)的CBV 和CBF 值顯著降低。CT 腦灌注能夠準(zhǔn)確測量病變部位的各參數(shù)值，通過各參數(shù)圖能明確區(qū)分可逆及不可逆的病變。近年來，缺血性腦血管病的研究一直是國內(nèi)外的熱點(diǎn)，腦灌注CT 可以通過CBV 圖區(qū)分半暗帶和梗死腦組織[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，病灶平均區(qū)與對側(cè)相應(yīng)區(qū)的CBV、CBF、TP、TS 和PE 值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。重度缺損組的CBV、CBF、PE 低于輕中度缺損組，TP、TS 則高于輕中度缺損組（P＜0.05）。

CTA-CTP 可以直觀準(zhǔn)確的定位病變部位，尤其是在距離皮質(zhì)較遠(yuǎn)的中線部位，主要是用來反映腦血流動力學(xué)之間的變化，能早期診斷急性缺血性腦卒中，判斷和顯示可恢復(fù)的缺血半暗帶，對病變進(jìn)行量化，同時(shí)對設(shè)備要求低，操作簡便。兩項(xiàng)聯(lián)合檢測在提高診斷率中表現(xiàn)明顯，對臨床治療具有較好的指導(dǎo)意義。