惠立本，解建毅，王 立，鞏 佩，吳 鍵，張 斌，袁 穎，張 蕾

(1．陜西省結(jié)核病防治院功能科，陜西 西安710100；2．陜西省結(jié)核病防治院影像中心，陜西 西安 710100)

肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌感染所致的呼吸道傳染病，我國傳染類疾病中，肺結(jié)核的發(fā)生率和病死率均高居第二，尤其好發(fā)于老年、營養(yǎng)狀況不良、 衛(wèi)生條件差及免疫功能低下者，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。淋巴結(jié)結(jié)核的最為常見的肺外結(jié)核，其中尤以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為常見，約占肺外結(jié)核的14.3%～57.3%[2]，及早診斷及早干預(yù)對于患者的康復(fù)至關(guān)重要。淋巴結(jié)結(jié)核的常見診斷方法包括觸診、超聲、CT、MRI、頸部淋巴結(jié)穿刺活檢(PNCB)以及術(shù)后病理學(xué)檢查等，常規(guī)影像學(xué)檢查極易將淋巴結(jié)結(jié)核與淋巴瘤、淋巴轉(zhuǎn)移癌以及反應(yīng)性增生等疾病混淆，延誤病情[3]；外科手術(shù)取樣活檢是定性診斷淋巴結(jié)結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而其存在風(fēng)險(xiǎn)大、難度高、費(fèi)用貴等缺點(diǎn)，限制了其臨床應(yīng)用[4]。隨著超聲介入技術(shù)的不斷更新發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的PNCB已逐步成為當(dāng)前非手術(shù)條件下明確臟器病變病理學(xué)性質(zhì)的必要手段之一，且具有適應(yīng)性廣、操作便捷、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，可對臨床進(jìn)行指導(dǎo)性診斷提供幫助[5-6]。因此，本研究采取隨機(jī)對照的研究方法，探究超聲引導(dǎo)下PNCB在肺結(jié)核繼發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年5月至2021年11月我院呼吸內(nèi)科確診收治的肺結(jié)核合并頸部淋巴結(jié)腫大、疑似頸部淋巴結(jié)結(jié)核的患者80例作為研究對象，其中男49例，女31例，平均年齡(52.65±6.15)歲，體重指數(shù)(BMI)為(23.07±2.12)kg/m2，頸部淋巴結(jié)平均直徑(3.06±0.23)cm，其中10例(12.50%)為單側(cè)單發(fā)、55例(68.75%)為單側(cè)多發(fā)、15例(18.75%)為雙側(cè)多發(fā)。所有受試者均簽署知情同意書，自愿參與本研究。本研究符合相關(guān)倫理要求，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查審批通過。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②頸部淋巴結(jié)腫大、可被常規(guī)超聲查及者；③影像學(xué)資料、臨床資料完整，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部大面積皮膚破潰者；②入組前6個月內(nèi)接受過抗結(jié)核治療；③淋巴結(jié)周圍被大血管包圍、不適宜穿刺者；④對手術(shù)治療不耐受者；⑤嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能異常者。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查：應(yīng)用飛利浦IU22、Affiniti 50型彩色多普勒超聲儀對所有患者行常規(guī)超聲檢查，患者取仰臥位，墊高肩頸以充分暴露頸部，設(shè)置高頻線陣探頭頻率為4～12 MHz，凸陣探頭為2～6 MHz，探頭垂直于頸部皮膚行多切面檢查，掃查頸部腫大的淋巴結(jié)，記錄腫大的淋巴結(jié)大小、形態(tài)、數(shù)量及其位置，并記錄淋巴結(jié)內(nèi)部回聲，分析內(nèi)部血供情況、動脈頻譜及與周圍組織血管的解剖關(guān)系等。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下PNCB檢查：操作前先行血常規(guī)、凝血功能、傳染病四項(xiàng)、心電圖等檢查，以評估患者是否適宜行PNCB檢查?；颊呷⊙雠P位，墊高肩頸以充分暴露頸部，常規(guī)消毒、鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部麻醉。根據(jù)常規(guī)超聲檢查結(jié)果確定穿刺的目標(biāo)淋巴結(jié)，在超聲引導(dǎo)下，避開神經(jīng)、氣管及大血管，選取合適的進(jìn)針深度和射程，根據(jù)患者淋巴結(jié)情況選取16 G或18 G活檢針(美國Bard Magnum公司)刺入病變組織，選取少血供、無壞死的實(shí)性區(qū)域取材，迅速拔針，將標(biāo)本置于10%甲醛溶液中固定，并送病理學(xué)檢查。操作完畢后按壓穿刺點(diǎn)15～30 min，患者無異常后即可返回病房。

1.2.3 手術(shù)獲取標(biāo)本：以外科手術(shù)的方式獲取患者腫大的淋巴結(jié)病理組織，全部病例以術(shù)后病理學(xué)診斷結(jié)果為最終臨床診斷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PNCB取材效果：將取樣標(biāo)本的優(yōu)良分為以下4個等級：優(yōu)，樣本干凈完整，無破碎無凝血塊，組織長度>1 cm；良，樣本有少量破碎或血塊，組織長度0.5～1 cm； 一般，樣本破碎，或有較多凝血塊，組織長度<0.5 cm；差，樣本幾乎完全破碎，或?yàn)槟獕K，無法進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)常規(guī)超聲檢查、超聲引導(dǎo)下PNCB檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查的診斷情況。

1.3.3 診斷效能：以術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析比較常規(guī)超聲檢查和超聲引導(dǎo)下PNCB組織學(xué)活檢的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，比較常規(guī)超聲檢查、超聲引導(dǎo)下PNCB組織活檢以及術(shù)后病理學(xué)檢查的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲引導(dǎo)下PNCB取材效果評價 80例患者共穿刺取材179針，每位患者平均取材(2.24±0.56)針，其中168針符合病理學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，另11針取材不符合病理學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，取材成功率為93.85%。179針取材效果：優(yōu)96針(53.63%)，良49針(27.37%)，一般23針(12.85%)，差11針(6.15%)。所有患者取材后均無明顯不適或嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有1例(1.25%)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部腫脹，經(jīng)加壓處理后得以緩解；2例(2.50%)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，立即給予按壓止血后得以控制。

2.2 頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲表現(xiàn) 頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的超聲表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)低回聲或低回聲伴液化，多數(shù)沿血管排列成串，腫大的淋巴結(jié)呈現(xiàn)類圓形，邊界清晰，包膜完整，內(nèi)部皮髓質(zhì)分界較為清晰，周圍血供豐富，部分淋巴結(jié)互相融合，邊界模糊，淋巴結(jié)門消失，部分后期結(jié)節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)膿腫液化或強(qiáng)回聲光點(diǎn)，見圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)下PNCB聲像圖

2.3 超聲引導(dǎo)下PNCB診斷結(jié)果 80例經(jīng)超聲引導(dǎo)下PNCB經(jīng)病理學(xué)檢查共確診79例(98.75%)，有1例(1.25%)診斷不明。確診的79例患者中，惡性病變共5例(6.25%)，其中淋巴瘤2例(2.50%)，轉(zhuǎn)移癌3例(3.75%)；良性病變共74例(92.50%)，其中淋巴結(jié)結(jié)核57例(71.25%)，淋巴結(jié)炎13例(16.25%)，反應(yīng)性增生2例(2.50%)，囊腫1例(1.25%)，結(jié)締組織病1例(1.25%)。

2.4 常規(guī)超聲、超聲引導(dǎo)下PNCB及術(shù)后病理診斷結(jié)果比較 術(shù)后病理診斷淋巴結(jié)結(jié)核為58例(72.50%)，非淋巴結(jié)結(jié)核為22例(27.50%)；常規(guī)超聲檢查診斷淋巴結(jié)結(jié)核為44例(55.00%)，非淋巴結(jié)結(jié)核為36例(45.00%)；超聲引導(dǎo)下PNCB病理結(jié)果為淋巴結(jié)結(jié)核為57例(71.25%)，非淋巴結(jié)結(jié)核為23例(28.75%)，見表1。

表1 常規(guī)超聲、超聲引導(dǎo)下PNCB及術(shù)后病理診斷結(jié)果比較(例)

2.5 常規(guī)超聲、超聲常規(guī)超聲引導(dǎo)下PNCB對淋巴結(jié)結(jié)核診斷效能比較 以手術(shù)取樣后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲引導(dǎo)下PNCB結(jié)核診斷的敏感度為98.28%，特異度為100.00%，準(zhǔn)確度為98.75%，陽性預(yù)測值為100.00%，陰性預(yù)測值為95.65%，見表2。

表2 常規(guī)超聲、超聲引導(dǎo)下PNCB對淋巴結(jié)結(jié)核診斷效能比較(%)

3 討 論

頸部淋巴結(jié)腫大為局部炎癥以及腫瘤等眾多疾病的局部表現(xiàn)之一，如淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)炎、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等，其中又以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為常見，因此準(zhǔn)確鑒別其病理性質(zhì)對于指導(dǎo)臨床后續(xù)治療至關(guān)重要[7-8]。

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲、CT、PET/CT及MRI等檢查已成為鑒別頸部淋巴結(jié)腫大病理性質(zhì)的主要手段，常規(guī)超聲檢查具有無創(chuàng)、快捷、費(fèi)用低等優(yōu)勢，但對于病理性質(zhì)的診斷，仍依賴于細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)檢查，且準(zhǔn)確率較低，難以滿意臨床需求[9-11]。本研究中，常規(guī)超聲檢查對于肺結(jié)核繼發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷的準(zhǔn)確度為87.50%，與阿瓦古麗等[12]及郭倩茹等[13]學(xué)者的研究報(bào)道基本一致。

超聲引導(dǎo)下PNCB是在超聲成像基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，通過借助影像學(xué)引導(dǎo)，可實(shí)時顯示淋巴結(jié)回聲、大小、位置，通過病變組織的血流狀況和動脈頻譜來準(zhǔn)確計(jì)算病變組織與周圍血管的關(guān)系，同時借助于實(shí)時監(jiān)測針尖位置與穿刺路徑，選擇避開血管的進(jìn)針路徑，避免損傷周圍血管，精確的取到病變組織，且可反復(fù)多次取材，以滿足病理學(xué)檢查要求，提高穿刺活檢的安全性，減少操作難度，被認(rèn)為是目前非手術(shù)條件下獲取病理組織的最佳方法之一，具有適應(yīng)性廣、操作便捷、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，可對淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行指導(dǎo)性診斷，減少手術(shù)干預(yù)[14-16]。本研究中，超聲引導(dǎo)下PNCB取材效果滿意，179針取材中僅11針(6.15%)為差，其余168針(93.85%)均符合病理學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，所有患者取材后均無明顯不適或嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有1例(1.25%)穿刺點(diǎn)局部腫脹和2例(2.50%)穿刺點(diǎn)出血，均得以控制，提示超聲引導(dǎo)下PNCB可滿足病理學(xué)診斷取材的要求及安全性。本研究中，超聲引導(dǎo)下PNCB病理檢查僅有1例(1.25%)將淋巴結(jié)結(jié)核誤診為非淋巴結(jié)結(jié)核，與術(shù)后病理診斷結(jié)果高度一致，明顯好于常規(guī)超聲對于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。Oh等[17]的研究提示，超聲引導(dǎo)下PNCB對淋巴結(jié)病變的特異性、敏感性分別為100%、91.6%。熊雅玲等[18]的研究表明，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理與術(shù)后病理診斷相比，診斷符合率達(dá)99.85%，特異度為99.84%，陽性預(yù)測值為98.41%，臨床大部分頸部淋巴結(jié)在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢均可得到準(zhǔn)確的病理診斷結(jié)果。

靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值是評估診斷效能的常用指標(biāo)。在本研究中，以術(shù)后病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，79例明確診斷的患者中，超聲引導(dǎo)下PNCB的靈敏度為98.28%，特異度為100.00%，準(zhǔn)確度為98.75%，陽性預(yù)測值為100.00%，陰性預(yù)測值為95.65%；常規(guī)超聲檢查對于淋巴結(jié)結(jié)核診斷的靈敏度為94.83%，特異度為68.18%，準(zhǔn)確度為87.50%，陽性預(yù)測值為88.71%，陰性預(yù)測值為83.33%；超聲引導(dǎo)下PNCB病理檢查對于肺結(jié)核繼發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核診斷的準(zhǔn)確度顯著高于常規(guī)超聲檢查(χ2=7.907，P=0.005)。國內(nèi)外亦有學(xué)者類似的研究報(bào)道[19-20]，提示超聲引導(dǎo)下PNCB病理檢查可完全替代術(shù)后病理檢查，為臨床診治提供充分的依據(jù)。

綜上所述，本研究表明，超聲引導(dǎo)下頸部PNCB檢查取材效果好、安全便捷、準(zhǔn)確度較高，與術(shù)后病理學(xué)診斷基本一致，具有臨床診斷價值。