李榮芬

昆明安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院 (云南昆明 650000)

子宮腺肌病患者多處于高雌激素狀態(tài)，且存在子宮內(nèi)膜異位灶，在月經(jīng)期，由于病灶充血或水腫，患者可出現(xiàn)子宮腔面積增大、子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)、月經(jīng)量增多等癥狀。針對(duì)該病的治療，主要包含子宮切除術(shù)與藥物保守療法兩種。目前，大多數(shù)的年輕患者選擇藥物治療，以保留子宮的生理功能，但采用單一藥物治療的周期較長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)，無法取得滿意的效果。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是一種新型的治療子宮腺肌病患者的宮內(nèi)激素緩釋系統(tǒng)，具有便攜、操作簡(jiǎn)單、作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。亮丙瑞林屬于促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone angonist，GnRH-a)，該藥常用于治療前列腺癌及子宮內(nèi)膜異位癥患者。本研究旨在探討左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮腺肌病患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年3月于我院接受治療的90例子宮腺肌病患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)抽簽法將其分為對(duì)照組(44例)與試驗(yàn)組(46例)。對(duì)照組年齡20～45歲，平均(26.73±2.12)歲；病程2～24個(gè)月，平均(13.52±5.41)個(gè)月；其中，彌漫性24例，局部性20例。試驗(yàn)組年齡21～46歲，平均(26.88±2.13)歲；病程2～26個(gè)月，平均(13.84±5.66)個(gè)月；其中，彌漫性25例，局部性21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；患者自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查結(jié)果顯示子宮呈均勻性增大，且輪廓清晰；磁共振成像表現(xiàn)為正常內(nèi)膜強(qiáng)回聲外環(huán)繞>5 mm厚度的不均勻回聲帶。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾?。粚?duì)相關(guān)藥物產(chǎn)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

1.2 方法

對(duì)照組采用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司分裝，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090144，規(guī)格 含52 mg左炔諾孕酮/個(gè))治療：于患者月經(jīng)干凈后第3天，指導(dǎo)其取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾后將擴(kuò)陰器置入陰道內(nèi)，促使宮頸暴露，然后將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)手柄處滑塊沿箭頭指示方向向前推至最遠(yuǎn)端，使其頭部T形宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)進(jìn)入縱管內(nèi)，確認(rèn)左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)置入宮腔內(nèi)，并保持其上緣距宮底約1 cm，再將宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)釋放于宮腔內(nèi)，此后緩慢退出左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)手柄，剪斷尾絲(保留1～2 cm)，退出擴(kuò)陰器，上環(huán)完畢。

試驗(yàn)組采用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合亮丙瑞林(上海麗珠制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852，規(guī)格 3.75 mg/支)治療：于患者月經(jīng)周期的第1天開始給藥，此后每隔4周皮下注射1次亮丙瑞林，用藥劑量為3.75 mg/次，共注射3次；注射3次后，間隔4周，于患者月經(jīng)干凈后第3天放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，具體操作同對(duì)照組。

兩組均采用彩超機(jī)確認(rèn)左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)放置位置是否正確。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)子宮情況：治療前及治療后(放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)6個(gè)月后)，采用PL-6018II推車式彩超機(jī)檢查兩組的子宮體積及子宮內(nèi)膜厚度變化，子宮體積=0.523×子宮縱徑×子宮橫徑×子宮前后徑(正常子宮大小為縱徑7～8 cm、橫徑4～5 cm、前后徑2～3 cm)。(2)月經(jīng)量：治療前及治療后(放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)6個(gè)月后)，采用月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)對(duì)兩組的月經(jīng)量進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)記錄的患者衛(wèi)生巾血染程度給予評(píng)分，血染面積占整張衛(wèi)生巾為重度，計(jì)20分；血染面積占衛(wèi)生巾的1/3～3/5為中度，計(jì)5分；血染面積占衛(wèi)生巾<1/3為輕度，計(jì)1分；評(píng)分越低表示患者月經(jīng)量越少[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的子宮情況比較

治療前，兩組子宮體積及子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組子宮體積及子宮內(nèi)膜厚度均小于治療前，且試驗(yàn)組均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后的子宮體積及子宮內(nèi)膜厚度比較

2.2 兩組治療前后的月經(jīng)量比較

治療前，兩組PBAC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PBAC評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的PBAC評(píng)分比較(分，

3 討論

月經(jīng)是指子宮內(nèi)膜隨卵巢周期性變化產(chǎn)生的周期性脫落及出血，月經(jīng)量與子宮大小及子宮內(nèi)膜厚度有關(guān)。子宮腺肌病患者的子宮內(nèi)膜較厚，子宮肌層無法有效收縮，導(dǎo)致月經(jīng)量異常，長(zhǎng)時(shí)間大量出血可導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血或并發(fā)感染。采用子宮切除術(shù)可根治子宮腺肌病患者，但治療后患者的盆底結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化，卵巢儲(chǔ)備功能減退，故如何在保證藥物保守療法有效性的同時(shí)，改善患者的臨床癥狀，且不影響子宮生理功能成了當(dāng)下臨床研究的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組子宮體積及子宮內(nèi)膜厚度均小于治療前，且試驗(yàn)組均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明相較于單一應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮腺肌病患者可明顯改善其子宮情況。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的主干上環(huán)繞著一個(gè)存儲(chǔ)庫，垂直管中含有52 mg左炔諾孕酮，可在置入患者子宮后按照20 μg/24 h的速率恒定釋放，直接作用于患者的子宮腔，且僅有10%進(jìn)入患者的血液；然而，使用早期患者可能會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則出血等不良反應(yīng)[2]。亮丙瑞林屬于GnRH-a，首次給藥后可立即產(chǎn)生一過性垂體-性腺系統(tǒng)興奮作用，有效抑制垂體-性腺系統(tǒng)功能，從而減少子宮毛細(xì)血管的數(shù)量及血液供應(yīng)[3]。聯(lián)合使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)與亮丙瑞林，可抑制子宮腺肌病患者的子宮內(nèi)膜增生，促使血管擴(kuò)張、血栓形成、血管壁增厚及鈣化，抑制雌激素受體合成，有利于恢復(fù)萎縮肥大的平滑肌纖維，降低內(nèi)膜對(duì)雌二醇的敏感性，從而縮小患者的子宮體積與子宮內(nèi)膜厚度[4]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組PBAC評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明相較于單一應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮腺肌病患者可明顯減少其月經(jīng)失血量。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的置入過程簡(jiǎn)單，置入后可穩(wěn)定地向患者的子宮腔釋放低劑量左炔諾孕酮，在宮腔內(nèi)形成高孕激素微環(huán)境[5]，且可局部釋放藥效，促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜壞死，減少前列腺素分泌[6]。每隔4周向患者皮下注射1次亮丙瑞林，可將血清中的雌二醇下降至接近絕經(jīng)期水平。聯(lián)合使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)與亮丙瑞林，可使患者維持低雌激素狀態(tài)，消除雌激素的刺激作用，緩解子宮內(nèi)壁充血癥狀，控制內(nèi)皮細(xì)胞增殖生長(zhǎng)，減少炎癥因子分泌，約束血管內(nèi)皮因子合成；同時(shí)可通過與整合素的相互活化作用，增強(qiáng)子宮局部細(xì)胞之間的黏附作用，減弱病灶活性，抑制血管脆弱性增加及黃體生成素、卵泡刺激素分泌，減少周圍肌層細(xì)胞代償，改善子宮內(nèi)膜局部凝血功能，并可抑制子宮內(nèi)膜產(chǎn)生血栓素，促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞恢復(fù)，控制內(nèi)膜基底層細(xì)胞增生，預(yù)防其對(duì)子宮肌層造成損害[7]。

綜上所述，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)聯(lián)合亮丙瑞林治療子宮腺肌病患者的臨床效果顯著，可縮小患者的子宮體積及子宮內(nèi)膜厚度，減少月經(jīng)失血量。