邵淑馨，張蕾，寶家怡，蘇杭，陳天真，杜江

（上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心物質依賴與成癮科，上海 200030）

賭博行為本身并非一種醫(yī)學障礙或疾病，但當參賭者對賭博活動產生反復強烈的渴求并且出現(xiàn)強迫性賭博行為時定義為賭博障礙（gambling disorder，GD）[1]。賭博障礙在普通人群中的終生患病率約為0.4%～1.0%，近年來隨著賭博形式多樣化及部分地區(qū)賭博政策放寬，發(fā)病率顯著增長[2]，需要采取一種便利、成本效益高的干預方式來幫助賭博障礙患者。賭博障礙患者治療常采用認知行為療法，長期效果顯著[3]，但存在周期長、成本高、時間距離難協(xié)調、易被污名化等缺陷[4]。移動醫(yī)療 應 用 程 序（mobile health application，mHealth APP）具有跨越時空、交互能力強等優(yōu)勢[5]，為干預、治療賭博障礙患者提供了新思路。本研究在現(xiàn)有賭博干預工具基礎上，提出構建賭博干預移動醫(yī)療應用程序的思路，為后續(xù)研究提供參考。

1 賭博干預移動醫(yī)療應用程序前期研究

1.1 研究現(xiàn)狀及文獻資料

基于移動技術的賭博干預工具在行為監(jiān)測和醫(yī)患交互方面有較大優(yōu)勢，患者能夠通過實時記錄賭博電子日記，包括金錢支出、渴求發(fā)作的時間、觸發(fā)因素、替代性活動及賭博或不賭博時的感受和后果[6]，來對賭博行為進行自我反思?；谄桨咫娔X或智能手機的干預措施可促進醫(yī)護人員與患者無時空限制的交流，以獲得及時有效的支持，防止賭癮復發(fā)以及維持戒賭狀態(tài)。既往研究發(fā)現(xiàn)[7]，物質使用障礙及其他成癮性疾病相關應用程序研究占10.1（16/158），主要涵蓋以下功能域：學習課程（62%）、進展記錄（50%）、個性化定制（31%）、評估（31%）、激勵（44%）、在線咨詢（25%）、生態(tài)瞬時干預（25%）、社會支持（25%）、游戲化教育（19%）、情境感知提醒（6%）。Humphrey G 等[8]提出了用來指導賭博干預應用程序開發(fā)的行為變化理論，指出行為改變分為不同階段，每個階段有不同的改變需求，初期需要增強戒賭動機、中期需要管理沖動、后期需要預防復發(fā)等。應用程序應根據患者需求設計多個不同模塊，使用戶能夠相應選擇他們需要的干預措施，并采用移動應用程序評分量表（Mobile App Rating Scale，MARS）進行質量評價。

1.2 已上市賭博干預應用程序功能現(xiàn)況

通過對Android 和IOS 兩大移動終端應用商店中搜索賭博/賭博干預相關應用程序進行調研，發(fā)現(xiàn)目前國內應用市場上尚無賭博干預相關應用程序，而國外市場上相關應用程序的設計研發(fā)相對成熟、完備，系統(tǒng)整體架構合理，尤其在行為監(jiān)測及提供信息方面較為出色，如表1 所示。在Googleplay 商店中有5 個應用程序是專注賭博行為干預的，用戶反饋比較積極，認為這些應用程序有助于他們改變賭博行為并預防復發(fā)[9]。因此，應該充分借鑒國外同類產品經驗，盡快開發(fā)國內賭博干預應用程序來幫助患者。

表1 國外應用市場上賭博干預相關應用程序服務功能總結

2 賭博干預移動應用程序的系統(tǒng)設計

2.1 功能定位

根據文獻回顧及產品調研，結合臨床工作實際，我們認為賭博干預移動應用程序開發(fā)時應遵循認知行為療法理念，將認知矯正、問題解決訓練、社交技能訓練和復發(fā)預防等治療方法與移動技術相結合，設計滿足不同階段需求的功能模塊，集賭博問題評估、賭博行為信息記錄、賭博障礙相關科普推送、情緒技巧系列課程、醫(yī)患交互平臺等主要功能為一體，力求實現(xiàn)對賭博障礙患者的全面心理健康干預。

2.2 模塊設計

本應用程序擬設置評估、記錄、每日推送、課程及緊急聯(lián)系5 個功能模塊，涵蓋自我行為監(jiān)控、維持戒賭動機、學習情緒管理技巧等賭博干預核心功能。①評估模塊通過在線問卷幫助用戶了解自身賭博風險程度、是否存在情緒障礙，問卷結果作為個人干預計劃的評估基礎；②記錄模塊幫助患者記錄每日的賭博行為、賭博渴求、情緒、感受、每日其他活動等，具有行為監(jiān)測功能，可轉化為可視化的計時器、線性圖等直觀展現(xiàn)戒賭時長、賭博支出或節(jié)省的金錢，促進患者行為改變意識；③每日推送模塊提供正性激勵性短文，以及有關賭博障礙發(fā)生、發(fā)展、治療及康復的循證信息，幫助患者維持戒賭動機、獲得科學信息；④課程模塊通過不同主題心理教育視頻課程、在線測驗和學習活動，幫助患者掌握問題解決、社交、情緒管理技巧，改變不合理的認知及行為方式；⑤緊急聯(lián)系模塊提供心理危機熱線或在線實時咨詢模塊，幫助遭受嚴重心理困擾的患者減少自殺行為，以及絕望感和心理痛苦程度[10]。

3 構建賭博干預移動應用程序需關注的問題

3.1 臨床有效性缺乏循證依據

有研究回顧了17 項關于焦慮/壓力、酒精障礙、睡眠障礙、抑郁、自殺行為和創(chuàng)傷后應激障礙等相關應用程序的臨床研究，其中5 項為隨機對照試驗，表明應用程序可以顯著緩解心理健康問題或精神障礙癥狀[11]，但尚無研究證實應用程序能夠緩解或改善賭博障礙患者癥狀，臨床有效性缺少循證依據。

3.2 用戶脫失率較高

賭博障礙患者在面對面、多療程心理治療過程中的脫失率高達39.1%[12]，而高脫失率和低參與度更是移動健康應用程序常見問題。調查顯示，使用心理健康應用程序的心理障礙患者中，約20%～50%在完成應用程序治療計劃之前就停止使用并卸載應用程序，高血壓、糖尿病等慢性病相關應用程序也存在同樣情況，多達80%的參與者使用登錄服務的次數少于2 次，僅有少數用戶長期使用應用程序的干預措施[13]，這無疑降低了應用程序的治療價值。

3.3 存在隱私泄露風險

應用程序為實現(xiàn)功能通常會將數據共享給第三方，這會產生用戶數據泄露的風險，導致用戶數據被用于和疾病干預無關的商業(yè)目的。賭博障礙患者信息具有高敏感性，個人數據的泄露可能會造成嚴重負面影響，患者可能會有顧慮而拒絕使用賭博干預應用程序。

4 解決相關問題的有效措施

4.1 組建多學科團隊來提高臨床有效性

多學科團隊有助于研發(fā)設計和臨床研究[14]，確保嚴謹和完整。研發(fā)團隊除了移動技術人員之外，還應包括成癮及心理專業(yè)人員、移動健康專業(yè)人員和目標用戶，最大限度提升專業(yè)能力。成癮及心理領域專家對應用程序核心要素及干預模塊提出專家意見，確保應用程序的內容基于臨床經驗或循證依據。移動技術人員定期收集用戶反饋信息，由臨床專家整理后形成個體化案例進行臨床研究，研究結果再反饋給研發(fā)人員，明確何種類型的用戶群體將從這種治療形式中受益最多，如何改進程序功能、工具及治療計劃以適應潛在客戶的需求。

4.2 增加醫(yī)療環(huán)境聯(lián)動來提高參與積極性

大多數應用程序在簡易性、多媒體化、視覺吸引等方面的開發(fā)已經較為成熟，無法提高用戶積極性。而近期研究發(fā)現(xiàn)，與相關專業(yè)人員互動可顯著增加用戶參與度[15]，主要有：①提供專業(yè)咨詢服務，大多數賭博障礙者或者有賭博問題的人群因資源稀缺、地理距離、時間沖突等原因無法接受專業(yè)治療，這些醫(yī)療互動性內容可以提高對用戶的吸引力；②與臨床治療方案相整合，將其作為治療隨訪的補充工具。賭博障礙的康復依賴長期的治療計劃，而移動應用程序可以作為監(jiān)督者，這要求臨床醫(yī)生或心理治療師熟悉此款應用程序，可以告知患者使用方法和細節(jié)，并在隨訪中與患者交流使用情況及使用感受。

4.3 加強隱私保護措施來減少患者顧慮

軟件開發(fā)者需要制定全周期的隱私策略，提高應用程序隱私政策的可見性和可讀性，隱私政策內容應盡可能規(guī)范、清晰，便于閱讀，必須明確所采集信息的種類和用途，內容更新時必須及時擴充新的隱私政策內容。收集信息時要避免過度采集，存儲信息時要設置保留期限，使用信息時要提前告知，用戶始終有訪問、更正、刪除注銷的選擇權。只有保證用戶信息安全，才能更好地獲得用戶信任。