李娟 楊坤地 蔣小琴 方英 譚平 王燕萍 王曉鳳 王亞蘭

1簡陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 641400；2簡陽市賈家中心衛(wèi)生院公衛(wèi)科健康教育組 641421；3簡陽市人民醫(yī)院感染管理科 641400

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬一種氣流受限不完全可逆特征、病情呈進(jìn)行性發(fā)展的慢性肺部炎癥性疾病，具有發(fā)病率、致亡率、治療費用均較高的特點〔1〕。COPD臨床多表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、呼吸困難、病程長、病情逐步發(fā)展等特征，隨著肺功能逐漸惡化，患者的勞動力減弱，同時患者飽受長期帶病與治療經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，促使患者出現(xiàn)焦躁、憂郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者的身體健康〔2〕。COPD臨床上尚無根治性的治療方法，主要針對患者急性加重期與穩(wěn)定期交替出現(xiàn)的病情特點采取相應(yīng)措，急性加重期提倡入院控制病情治療，待病情穩(wěn)定后，由院內(nèi)過渡至院外進(jìn)行疾病管理〔3〕。由于患者病情穩(wěn)定期居家后未受到持續(xù)性的疾病護(hù)理知識，患者對疾病的自我管理能力薄弱，促使疾病癥狀惡化與肺功能下降，患者病情急性加重再入院，從而進(jìn)一步增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔4〕，因此加強(qiáng)COPD患者穩(wěn)定期的有效護(hù)理對規(guī)避疾病惡化現(xiàn)象至關(guān)重要〔5〕。本研究旨在探討三主體兩軌道交互式護(hù)理干預(yù)對COPD患者肺功能、不良情緒及生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年8月至2019年8月簡陽市人民醫(yī)院收治的COPD患者98例，采用檔案抽簽法將其分為研究組和參照組，各49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無遺傳病史；③家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心血管疾病近期發(fā)病史；②合并有嚴(yán)重肝腎器官衰竭者；③存在語言溝通及理解能力障礙者；④不配合研究者。研究組男25例，女24例；年齡30～75歲，平均(58.38±6.53)歲；病程1～12年，平均(8.32±1.01)年；文化程度：初中以下14例，高中19例，大專以上16例。參照組男26例，女23例；年齡30～75歲，平均(58.36±6.52)歲；病程1～12年，平均(8.42±1.13)年；文化程度：初中以下13例，高中20例，大專以上16例。兩組患者性別、年齡、病程、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

參照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①健康宣教：患者入院后，給患者發(fā)放COPD治療與護(hù)理的健康宣教手冊，囑咐患者家屬學(xué)習(xí)并參照護(hù)理。②治療期間：護(hù)士遵醫(yī)囑給予抗炎、氧療等措施控制疾病，訪視時間觀察患者心理情緒，針對患者不同心理狀況給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，鼓勵患者家屬多陪護(hù)并給予精神支持，建議患者適當(dāng)聽音樂或者看電視放松心情。③出院指導(dǎo)：待患者病情穩(wěn)定，符合COPD出院標(biāo)準(zhǔn)后，協(xié)助患者家屬辦理出院手續(xù)，電話隨訪告知患者居家護(hù)理相關(guān)知識及復(fù)查相關(guān)事宜。研究組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施三主體兩軌道交互式護(hù)理干預(yù)，具有措施如下。

1.2.1三主體雙軌道交互式護(hù)理干預(yù)計劃

1.2.1.1組建干預(yù)小組 由護(hù)士長1名，醫(yī)院護(hù)士3名，社區(qū)護(hù)士6名組成干預(yù)小組，對小組成員進(jìn)行COPD穩(wěn)定期表現(xiàn)、急性加重表現(xiàn)、康復(fù)治療過程等相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核通過后方可進(jìn)入干預(yù)小組。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各項工作，醫(yī)院護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理軌道相關(guān)工作，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)社區(qū)護(hù)理軌道相關(guān)工作。各組員查閱資料，結(jié)合患者基本資料，以會議討論的形式共同制定三主體雙軌道交互式護(hù)理干預(yù)計劃書。

1.2.1.2醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理軌道 ①出院前健康宣教：患者住院期間邀請COPD主治醫(yī)師以集體授課的形式對患者或家屬進(jìn)行疾病康復(fù)護(hù)理、三主體雙軌道交互式干預(yù)等相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時攝影師錄制全程授課視頻，培訓(xùn)結(jié)束后以互動式問答鞏固所學(xué)知識。患者即將出院時，給予其健康宣教手冊，告知患者熱線電話鼓勵其積極咨詢問題，指導(dǎo)加入微信交流群與關(guān)注微信公眾號，鼓勵患者家屬有任何康復(fù)疑問隨時咨詢。②出院指導(dǎo)：發(fā)放干預(yù)計劃書，與患者家屬耐心溝通，完善患者與家屬居住地址、聯(lián)系方式等信息登記，與患者家屬商議電話訪問時間，告知患者出院后需要繼續(xù)進(jìn)行社區(qū)康復(fù)護(hù)理并介紹社區(qū)護(hù)理相關(guān)信息。③院外管理：每個半個月進(jìn)行一次電話訪問，主要是觀察患者康復(fù)情況、告知復(fù)查內(nèi)容、給予心理呵護(hù)與精神鼓勵〔6〕。醫(yī)院護(hù)士利用微信公眾號定期更新康復(fù)知識，推送宣教視頻，用藥提醒、生活飲食習(xí)慣提醒等，隨時接聽患者咨詢熱線，關(guān)注交流群信息，每半個月進(jìn)行交流群會議交流，鼓勵各患者傾訴康復(fù)困難，并及時給予幫助。

1.2.1.3社區(qū)護(hù)理軌道 社區(qū)護(hù)士建立一個院外社區(qū)康復(fù)中心，待患者住院后與住院護(hù)士對接患者相關(guān)資料信息，護(hù)士結(jié)合患者疾病情況進(jìn)行以下相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理。(1)呼吸訓(xùn)練：正確指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、膈肌呼吸、縮唇呼吸等呼吸訓(xùn)練，10次/組，3組/日；正確指導(dǎo)患者進(jìn)行全身性的呼吸體操訓(xùn)練(立位吸氣，前傾呼氣→平靜呼吸→單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣→平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣→抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣→立位上舉吸氣，蹲位呼氣→平靜呼吸結(jié)束，3次/d〔7〕) ，正確指導(dǎo)有效咳嗽(患者坐或站時，上身軀略前傾，慢慢深呼吸，屏氣4 s左右后收縮腹肌，腹壁內(nèi)縮幫助連咳3聲)；(2)運動訓(xùn)練：正確指導(dǎo)患者進(jìn)行10～20 min的6 min步行訓(xùn)練，1次/d；示范教會患者進(jìn)行彎腰、伸展等上肢肌肉群訓(xùn)練，15 min/次，1次/d。鼓勵患者自行活動運動(步行、太極拳等有氧緩慢運動，15 min/次，強(qiáng)度患者舒適為主調(diào)整)。(3)生活護(hù)理：①社區(qū)護(hù)士依據(jù)患者體重評估患者的營養(yǎng)程度，囑咐營養(yǎng)充足的患者繼續(xù)保持營養(yǎng)均衡，忌生冷、油膩、過咸等食物，避免高碳水化合物與高熱卡食物攝入，鼓勵喝水少的患者每天至少喝水1 200 ml；針對輕中度營養(yǎng)不良患者，給予健康宣教與營養(yǎng)支持，鼓勵患者增加雞蛋、蛋白粉、多種維生素、微量元素、牛奶等營養(yǎng)品攝入，針對重度不良患者在輕中度基礎(chǔ)上增加靜脈輸注脂肪乳劑、氨基酸、白蛋白等營養(yǎng)。②心理護(hù)理：護(hù)理過程中時刻關(guān)注患者的心理狀況，對患者關(guān)心的問題耐心給予信息與精神支持，鼓勵患者每天晚上獨自聽20 min輕緩舒快的音樂，同時密切與醫(yī)院護(hù)士交流患者的心理狀況，共同探討患者的康復(fù)心理問題，幫助患者樹立自愈信心。

1.2.1.4雙軌道交互 社區(qū)護(hù)士與?？谱o(hù)士每周進(jìn)行相互交流，各自陳述各軌道護(hù)理進(jìn)程與效果分析，互相探討護(hù)理過程中存在的問題，并及時做出相應(yīng)的調(diào)整，每月評估患者的康復(fù)情況，針對康復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整康復(fù)計劃，逐步完善適合每位患者的三主體雙軌道交互式護(hù)理干預(yù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①肺功能指標(biāo)〔8〕：通過6 min步行測試(6MWT)測定，6 min內(nèi)在護(hù)士監(jiān)測下，不引起患者氣短情況下測定，標(biāo)準(zhǔn)1級表示低于300 m，2級為300.0～374.9 m，3級為375.0～449.5 m，4級表示超過450 m；通過Master Scope肺功能檢測系統(tǒng)，檢測測定患者肺活量(VC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)比率；比較兩組患者的 6MWT、VC、FEV1、FEV1/FVC各檢測指標(biāo)值情況。②不良情緒〔9〕：采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評分比較，SAS評分50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，大于70分為重度焦慮；SDS評分53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，大于73分為重度抑郁，分值越高則表明患者的焦慮、抑郁的程度越強(qiáng)。③生活質(zhì)量：采用健康狀況簡表(SF-36)〔10〕評估標(biāo)準(zhǔn)評估患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量，總分100分，得分越高代表其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的肺功能情況

實施三主體兩軌道交互式護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的6MWT、VC、FEV1、FEV1/FVC各檢測肺功能指標(biāo)值均顯著優(yōu)于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的肺功能情況(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的SAS、SDS評分

實施三主體兩軌道交互式護(hù)理干預(yù)2個月后，觀察組患者的SAS評分和SDS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的SAS、SDS評分(分，

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量評分

實施三主體兩軌道交互式護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的生活質(zhì)量評分顯著高于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分(分，

3 討論

慢性疾病稱為持續(xù)性存在的疾病，需要長期藥物治療與經(jīng)常忍受疼痛、失眠、生理功能障礙等不良癥狀，促使患者的生活質(zhì)量發(fā)生質(zhì)的變化〔11〕。COPD屬呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，在煙草、煙霧等有害氣體或顆粒影響下，誘發(fā)氣道與肺組織發(fā)生慢性炎性反應(yīng)的，多發(fā)于中老年人〔12〕。隨著人口老齡化增加與空氣環(huán)境的逐步惡化，COPD疾病已成為危害患者健康的重要疾病之一〔13〕。目前COPD治療是通過促進(jìn)氧和、平喘、化痰、抗炎等方法控制肺功能下降與死亡率，生物-生理-社會醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)要控制患者病情，同時要注重患者穩(wěn)定期的身心健康管理，傳統(tǒng)COPD疾病管理多從院內(nèi)醫(yī)療護(hù)理層面入手，通常忽略院外康復(fù)過程中的治療管理〔14-15〕。三主體雙軌道交互式護(hù)理屬于一種新型的交互式護(hù)理模式，通過醫(yī)院護(hù)士-患者-社區(qū)護(hù)士為三主體，以醫(yī)院護(hù)士護(hù)理的干預(yù)軌道與社區(qū)護(hù)士護(hù)理的干預(yù)軌道對患者進(jìn)行雙重作用的護(hù)理模式，為患者提供優(yōu)質(zhì)的綜合護(hù)理服務(wù)〔16〕。張月〔16〕研究顯示，三主體雙軌道交互式護(hù)理應(yīng)用于陳-施呼吸合并重度心力衰竭患者延續(xù)性護(hù)理中，可顯著提高患者的生存質(zhì)量，改善患者的負(fù)性情緒。

3.1 三主體兩軌道交互式護(hù)理可顯著提升COPD患者的肺功能

本研究結(jié)果顯示，實施三主體兩軌道交互式護(hù)理干預(yù)后，研究組患者6MWT、VC、FEV1、FEV1/FVC各檢測肺功能指標(biāo)值均顯著優(yōu)于參照組。究其原因：醫(yī)院護(hù)士健康宣教讓患者認(rèn)識院外康復(fù)的重要性，增加其對院外醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士的護(hù)理的支持性與配合度，出院后社區(qū)護(hù)士對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可有效改善患者的肺活量，F(xiàn)EV1等肺功能各指標(biāo)情況，運動訓(xùn)練通過6MWT訓(xùn)練、有氧運動訓(xùn)練等措施，加快患者血液循環(huán)，增強(qiáng)患者免疫力，從而減緩患者的炎性反應(yīng)，逐步改善患者的疾病癥狀與肺功能情況。

3.2 三主體兩軌道交互式護(hù)理可顯著提升COPD患者的負(fù)性情緒

本研究結(jié)果顯示，實施三主體兩軌道交互式護(hù)理干預(yù)后觀察組患者的SAS評分和SDS評分均顯著低于對照組。究其原因：醫(yī)院護(hù)士對患者實施疾病康復(fù)知識相關(guān)教育，提升患者對疾病康復(fù)認(rèn)識，增強(qiáng)自我管理意識與技能，增強(qiáng)其康復(fù)的信心；社區(qū)護(hù)士在實施康復(fù)過程中，時刻關(guān)注并評估患者的心理狀況，社區(qū)護(hù)士與醫(yī)院護(hù)士共同交流患者的心理問題，商討改善心理不良情緒的方法，采用音樂療法與呼吸放松療法對患者進(jìn)行心理護(hù)理，及時給予精神支持與幫助，從而有效改善患者的負(fù)性情緒。

3.3 三主體兩軌道交互式護(hù)理可顯著優(yōu)化COPD患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，實施三主體兩軌道交互式護(hù)理干預(yù)后研究組患者的生活質(zhì)量評分顯著高于參照組。究其原因：在本研究護(hù)理中，以患者為中心，醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士共同對患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，實施雙軌道交互式護(hù)理模式，對患者進(jìn)行健康教育、康復(fù)訓(xùn)練、生活護(hù)理等一系列措施，身體上提升患者的肺功能，心理上改善患者的不良情緒，生活上給予正確的指導(dǎo)與幫助，從而全面提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，三主體兩軌道交互式護(hù)理應(yīng)用于COPD患者的護(hù)理中，可顯著提升患者的肺功能，改善患者的不良情緒，優(yōu)化患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突