范曉麗 朱雪 馬秀鳳

1新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院科教科 453002；2新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院手術(shù)室 453002

近年來隨著社會發(fā)展及人們物質(zhì)生活水平提高，我國80歲及以上高齡人群比例日益升高且以0.60%速度遞增，其所伴隨的疾病發(fā)生率也隨之升高。但此類人群普遍存在機體功能衰退現(xiàn)象，如肺活量為身體發(fā)育旺盛時期的75.00%、各器官組織細胞數(shù)量下降至青壯年人群的40.00%、血氧運輸和血氧交換功能不斷下降、運動柔韌性及身體協(xié)調(diào)性減退，所以運動應變控制力、運動抗擊能力下降、心理穩(wěn)定性減弱，易導致高齡患者出現(xiàn)運動損傷和意外創(chuàng)傷，髖部骨折較為常見，而關(guān)于高齡髖部骨折干預包括保守治療、手術(shù)治療，但保守治療可誘發(fā)髖內(nèi)翻、傷肢外旋、短縮等結(jié)局且高齡人群長期臥床易合并壓力性損傷、墜積性肺炎、肌肉萎縮等事件，不利于高齡髖部骨折患者術(shù)后康復。盡管高齡患者手術(shù)風險相對其他年齡段人群更高，但為達到盡快恢復患者髖關(guān)節(jié)功能、降低并發(fā)癥和死亡率、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的目的，外科手術(shù)是一種有效的治療方法。術(shù)后感染是高齡髖部手術(shù)較為常見的并發(fā)癥，如手術(shù)部位感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、有關(guān)肺部感染研究主要集中在老年人群，關(guān)于高齡患者的報道甚少，且局限于單個因素、小樣本篩查，缺乏全方位、多因素的有效研究，導致高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染高危因素篩查結(jié)論存在一定局限性，不利于高危因素早期防控，造成醫(yī)療成本增加和術(shù)后肺部感染率升高。本研究通過對術(shù)后肺部感染患者進行感染危險因素篩查，旨在及時、主動掌握高齡髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后肺部感染危險因素，準確、客觀反映此類患者術(shù)后肺部感染實際特點，制定有針對性的防控對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2017年9月至2019年8月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院高齡髖部骨折患者295例。納入標準：①符合人工股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應證，②預計生存期>6個月，③骨折原因為低能量性損傷。排除標準：①惡性腫瘤或骨腫瘤以及病理性骨折，②血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病，③術(shù)前存在肺部、泌尿系統(tǒng)、皮膚等其他感染性疾病。男94例，女201例；年齡80～92歲；人工股骨頭置換術(shù)220例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)75例；左髖126例，右髖169例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?4例，高血壓159例，冠心病123例，高脂血癥67例，慢性阻塞性肺疾病73例；麻醉方法：全身麻醉265例，持續(xù)硬膜外麻醉30例。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

回顧性分析患者資料，目標性監(jiān)測術(shù)后肺部感染患者狀況和相關(guān)感染危險因素，擬定防控措施。監(jiān)測內(nèi)容包括人口學資料、手術(shù)資料、肺部感染資料、術(shù)后肺部感染危險因素。肺功能檢測采用Jaeger高級組合式肺功能檢查儀測定。白蛋白水平檢測：利用免疫比濁法測定。

1.3 肺部感染標準

參考美國重癥醫(yī)學會與歐洲重癥醫(yī)學會頒布的最新指南診斷標準：①發(fā)熱、咳嗽、咳痰或咳痰性變化；②肺部聽診出現(xiàn)啰音，影像學檢查顯示出現(xiàn)新炎性病變；③痰液兩次培養(yǎng)出相同致病菌。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。單因素用〔

n

(%)〕表示，采用

χ

檢驗，將具有統(tǒng)計學意義的單因素引入非條件Logistic逐步回歸模型，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染單因素分析

295例高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染29例，感染率9.83%。年齡(≥85歲)、BMI(≤19 kg/m)、吸煙、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、術(shù)前肺功能差、麻醉方法(全麻)、手術(shù)時間(≥2 h)、病房環(huán)境差、術(shù)中輸血、留置胃管、血紅蛋白(<90 g/L)、白蛋白(≤30 g/L)、CD4/CD8<1、抗菌藥物預防使用不合理、住院時間(≥20 d)的高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染率高于年齡(<85歲)、BMI(>19 kg/m)、未吸煙、無慢性阻塞性肺疾病史、糖尿病史、術(shù)前肺功能正常、麻醉方法(持續(xù)硬膜外麻醉)、手術(shù)時間(<2 h)、病房環(huán)境良好、術(shù)中未輸血、未留置胃管、血紅蛋白(≥90 g/L)、白蛋白(>30 g/L)、CD4/CD8≥1、抗菌藥物預防使用合理、住院時間(<20 d)的高齡髖部骨折患者(

P

<0.05)。見表1。

表1 高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染單因素

項目監(jiān)測例數(shù)(n=295)感染例數(shù)(n=29)構(gòu)成比(%)χ2值P值項目監(jiān)測例數(shù)(n=295)感染例數(shù)(n=29)構(gòu)成比(%)χ2值P值性別病房環(huán)境 男9499.571.0140.082 良好276186.523.6270.038 女201209.95 差191157.89年齡(歲)術(shù)中輸血 <85221146.333.3460.043 是911415.383.3200.043 ≥85741520.27 否204157.35BMI(kg/m2)留置胃管 ≤19671217.913.0760.047 是781316.673.5010.041 20～24174148.05 否217167.37 ≥255435.56血紅蛋白(g/L)吸煙 <90581424.143.6140.039 是1432114.693.2000.044 90～119188126.38 否15285.26 ≥1204936.12慢性阻塞性肺疾病白蛋白(g/L) 是731419.183.3050.043 ≤30541018.523.4400.042 否222156.76 >30241197.88糖尿病CD4+/CD8+<1 是541120.373.5940.039 是791417.723.6470.036 否241187.47 否216156.94術(shù)前肺功能抗菌藥物預防使用 正常206157.283.4410.042 合理277145.053.9700.030 差891415.73 不合理181583.33麻醉方法住院時間(d) 全麻2652810.573.5510.040 ≥20981212.243.1150.045 持續(xù)硬膜外麻醉3013.33 <20197178.63手術(shù)時間(h) ≥21581912.033.1840.045 <2137107.30

2.2 高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染多因素Logistic回歸分析

吸煙、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、術(shù)前肺功能、麻醉方法、手術(shù)時間、病房環(huán)境、術(shù)中輸血、留置胃管、血紅蛋白、白蛋白、CD4/CD8、抗菌藥物預防使用、住院時間是高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染獨立高危風險因素(

P

<0.05)。見表2。

表2 高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染危險多因素

因素β值S.E.值Waldχ2值P值OR值95%CI年齡0.4760.8543.1040.0852.3760.832～23.510BMI0.8140.3523.1710.0742.5330.861～24.519吸煙2.4631.3105.7620.0395.1791.080～26.420慢性阻塞性肺疾病1.4170.5614.1610.0413.1570.049～0.942糖尿病1.7280.8104.5320.0335.6831.153～27.714術(shù)前肺功能-1.4310.5634.1600.0423.1600.048～0.940麻醉方法2.5711.3155.7430.0395.1851.084～26.418手術(shù)時間1.7131.1065.2080.0445.0211.117～8.067病房環(huán)境-1.4970.2705.8430.0134.7280.054～0.722術(shù)中輸血1.3400.4423.7530.0434.4573.011～9.842留置胃管1.4651.1023.1320.0464.2501.000～8.081血紅蛋白-1.9280.6143.4120.0444.3791.203～8.051白蛋白-1.5131.1314.1540.0414.8363.151～10.053CD4+/CD8+-1.6430.617.1800.0135.2841.592～17.682抗菌藥物預防使用-1.4701.5273.9400.0424.2131.211～8.003住院時間1.3410.4523.7530.0434.4653.011～9.842

2.3 高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染危險因素相關(guān)性

吸煙、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、麻醉方法、手術(shù)時間、術(shù)中輸血、留置胃管、住院時間與高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染危險呈正相關(guān)(

P

<0.05)。術(shù)前肺功能正常、病房環(huán)境良好、血紅蛋白、白蛋白、CD4/CD8、抗菌藥物預防使用合理與高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染危險呈負相關(guān)(

P

<0.05)。見表3。

表3 高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染危險因素相關(guān)性

因素吸煙慢性阻塞性肺疾病糖尿病術(shù)前肺功能正常麻醉方法手術(shù)時間病房環(huán)境良好r值0.1190.3260.259-0.2520.3520.384-0.200P值0.0420.0350.0390.0400.0330.0310.041因素術(shù)中輸血留置胃管血紅蛋白白蛋白CD4+/CD8+抗菌藥物預防使用合理住院時間r值0.3110.197-0.418-0.768-0.783-0.5410.409P值0.0370.0450.0280.0160.0110.0270.030

3 討論

雖然近年來人工髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)方法已非高齡手術(shù)禁忌證，但風險依然高于其他年齡段人群，術(shù)后肺部感染是造成高齡髖部骨折手術(shù)患者死亡的主要因素。近年來雖然采用抗菌藥物預防高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染，使感染率顯著下降，但抗菌藥物大量、頻繁使用除增加醫(yī)療費用支出外，同時還是誘發(fā)高齡患者菌群失調(diào)、引起耐藥菌株產(chǎn)生、甚至出現(xiàn)真菌感染的高危原因，例如假絲酵母菌作為一種條件致病菌，與高齡患者機體免疫功能下降及抗菌藥物的過度使用具有不可推卸的關(guān)系，此種結(jié)局不利于高齡髖部骨折患者術(shù)后恢復。而加強高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染高危因素篩查，掌握其對感染的影響結(jié)局及其自身發(fā)展趨勢，根據(jù)其內(nèi)在規(guī)律，早期建立有效防控對策，能降低高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染率，且利于減少抗菌藥物使用率，節(jié)約醫(yī)療支出。

本研究結(jié)果表明，295例高齡髖部骨折患者術(shù)后感染率低于朱小兵等研究結(jié)果。本研究表明，吸煙、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、術(shù)前肺功能、麻醉方法、手術(shù)時間、病房環(huán)境、術(shù)中輸血、留置胃管、血紅蛋白、白蛋白、CD4/CD8、抗菌藥物預防使用、住院時間是影響高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染的獨立高危風險因素。而術(shù)前肺功能正常、病房環(huán)境良好、血紅蛋白、白蛋白、CD4/CD8、抗菌藥物預防使用合理是高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染的保護性因素。如術(shù)前良好的肺功能，提示高齡患者胸廓、肺的順應性良好；通氣/血流比率正常，說明患者肺組織未見明顯損傷，所以術(shù)后肺部感染率低下；而對于具有慢性阻塞性肺疾病史者而言，存在氣道阻塞或狹窄性病變，肺的順應性下降、通氣/血流比率失調(diào)，提示此類患者肺功能不良，易出現(xiàn)術(shù)后肺部感染；吸煙可損傷氣管黏膜，致黏膜下腺體肥大、增生、過度分泌黏液，且吸煙還能造成氣管出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，不利于肺功能改善，易成為術(shù)后感染高危因素。病房本身即為病原菌聚集和高發(fā)場所，一旦環(huán)境較差，加上長期住院，使得患者接觸病原菌機會增多，肺部感染率也相繼增加。血紅蛋白、白蛋白作為反映機體營養(yǎng)水平的有效指標，如果患者營養(yǎng)狀況良好，其組織器官的自身修復能力及酶生成能力也相對較強，由此可增加肺部抗感染能力。CD4/CD8比值反映了患者免疫功能狀況，如果高齡患者免疫功能衰退則可提升條件致病菌轉(zhuǎn)化、真菌繁殖及移位率，因此易增加高齡患者對自身固有菌群敏感性，從而引起肺部感染發(fā)生。糖尿病、麻醉方法、手術(shù)時間、術(shù)中輸血、留置胃管是高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染獨立高危因素，與以下原因關(guān)系密切：如較高的血糖環(huán)境可削弱機體組織灌注能力，不利于組織黏膜修復。研究表明，血糖環(huán)境常被視為病原菌的培養(yǎng)基，可促使病原菌大量繁殖與生長；全麻作為高齡患者髖部骨折手術(shù)的常用麻醉方法，可造成患者鼻腔、咽喉等器官保護功能下降，呼吸道屏障功能減弱，以及侵入性操作破壞了呼吸道黏膜上皮細胞完整性，由此為病原菌侵入、繁殖與生長創(chuàng)造了有利條件。手術(shù)本身即為一種創(chuàng)傷，其時間越長，越易誘發(fā)肺泡內(nèi)巨噬細胞、淋巴細胞釋放大量炎癥因子(如腫瘤壞死因子-α、白介素等)作用于肺泡毛細血管壁，且隨著炎癥因子水平不斷升高可造成毛細血管壁通透性增強等，致肺臟受損，誘發(fā)術(shù)后肺部感染。術(shù)中輸血雖是保證手術(shù)成功的重要措施，但血液中的血小板、白細胞及其代謝產(chǎn)物可引起機體免疫調(diào)節(jié)反應，產(chǎn)生免疫抑制，誘發(fā)術(shù)后感染。胃管的留置可使胃內(nèi)容物反流、誤吸而進入下呼吸道，致逆行感染率增加，由此明顯提升了術(shù)后肺部感染率。

基于上述危險因素篩查結(jié)果，早期采取與完善以下術(shù)后肺部感染高危因素防控措施至關(guān)重要：①健全和完善高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染防控制度，樹立無菌觀念，加強感染高危人群目標性監(jiān)測；②紫外線定時消毒，病房定期進行環(huán)境細菌學監(jiān)測，明確感染來源、病原菌分布，指導抗菌藥物合理使用，控制感染；③術(shù)前、術(shù)后評價高齡患者體重指數(shù)、皮褶厚度、檢測血紅蛋白、白蛋白和CD4、CD8水平，了解機體營養(yǎng)狀況、免疫力，制定合理、均衡的飲食計劃，改善營養(yǎng)狀況，必要時予以免疫調(diào)節(jié)制劑增強機體免疫力；④吸煙、慢性阻塞性肺疾病等存在肺功能低下者麻醉蘇醒后，告知患者戒煙，根據(jù)患者情況早期予以45°半臥位、床上行擴胸運動、雙上肢和健側(cè)下肢協(xié)同運動以及深呼吸運動等肺功能康復鍛煉，必要時予以支氣管擴張劑等改善肺功能；⑤關(guān)于全麻，指導患者蘇醒后進行深呼吸運動，增加肺通氣量、提升呼吸肌強度、降低呼吸中的氧耗量，從而恢復呼吸道屏障防御作用，減少全麻對呼吸道功能影響；⑥圍術(shù)期盡量術(shù)前補充生理和病理性丟失液體、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)出血量，輸血盡可能以成分輸血為主，利于降低高齡患者術(shù)后肺部感染率；⑦加強術(shù)后胃管護理，防止胃內(nèi)容返流，定期行口腔護理、3次/d。

綜上所述，高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染高危因素多樣，如吸煙、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病史、術(shù)前肺功能、麻醉方法、手術(shù)時間、病房環(huán)境、術(shù)中輸血、留置胃管、血紅蛋白、白蛋白、CD4/CD8、抗菌藥物預防使用、住院時間，臨床應加強上述因素早期識別與防控，減少危險因素，降低高齡髖部骨折患者術(shù)后肺部感染率、抗菌藥物使用率等。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突