劉艷存 陳慧玲

河南省人民醫(yī)院心臟中心華中阜外醫(yī)院鄭州大學(xué)華中阜外醫(yī)院 451450

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是目前較常用的中心靜脈通路裝置，操作較易，置管風(fēng)險(xiǎn)小，留置時(shí)間長(zhǎng)，已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者中。由于PICC留置時(shí)間長(zhǎng)(可留置1年),使用黏膠固定導(dǎo)管已成為護(hù)理常規(guī),長(zhǎng)期反復(fù)粘貼及移除醫(yī)用黏膠易導(dǎo)致皮膚屏障功能受損,引起炎癥和傷口愈合反應(yīng)。我國(guó)一項(xiàng)高達(dá)50 000個(gè)導(dǎo)管日的研究發(fā)現(xiàn)，PICC相關(guān)并發(fā)癥患者發(fā)生率達(dá)17.0%，其中最常見的是局部皮膚反應(yīng)(4.6%)，7.5%的PICC由于并發(fā)癥的發(fā)生而被提前拔除。醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)是指移除粘膠產(chǎn)品后持續(xù)30 min或以上的紅斑和/或其他的皮膚異常。趙慧函等調(diào)查了4所綜合醫(yī)院共697例 PICC置管患者，發(fā)現(xiàn)PICC帶管患者M(jìn)ARSI發(fā)生率為19.7%。報(bào)道稱目前PICC置入部位MARSI的研究多集中在現(xiàn)況調(diào)查。集束化護(hù)理為一系列由基于循證基礎(chǔ)的相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起形成的護(hù)理方案，通常包括3～5項(xiàng)簡(jiǎn)單明確且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施。集束化實(shí)施這些措施相較于單獨(dú)執(zhí)行更能改善患者的結(jié)局。目前，集束化護(hù)理在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓等領(lǐng)域取得了較好的效果，但在PICC置入部位MARSI的管理應(yīng)用方面較少。本研究在2019年對(duì)置入有PICC導(dǎo)管的腫瘤患者實(shí)施集束化護(hù)理策略，取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用非同期臨床對(duì)照，選取2019年6～7月河南省人民醫(yī)院腫瘤病區(qū)置入有PICC導(dǎo)管的患者335例為實(shí)驗(yàn)組，以同科室2019年3～4月治的置入有PICC導(dǎo)管的患者267例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷為腫瘤患者；②年齡≥18歲；③具有一定的閱讀能力或語(yǔ)言表達(dá)能力，并自愿參與本研究；④入組前置入有PICC導(dǎo)管；⑤無(wú)基礎(chǔ)皮膚疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有免疫缺陷性疾病病史、精神類疾病病史及近期應(yīng)用免疫抑制劑；②穿刺管道部位有明顯的皮膚破損者；③嚴(yán)重凝血功能障礙。兩組參與者均為成年腫瘤患者。實(shí)驗(yàn)組335例，其中男148例，女187例，年齡(47.4±13.6)歲。PICC狀況：留置時(shí)間(36.0±12.4)d，左上肢置入49例，右上肢置入286例。對(duì)照組267例，其中男116例，女151例，年齡(49.6±14.2)歲。PICC狀況：留置時(shí)間(28±11.6)d，左上肢置入38例，右上肢置入229例。MARSI高危因素：對(duì)照組患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(0.8±1.3)分，水腫患者46例，過(guò)敏史24例，皮膚疾病21例，并發(fā)癥115例，接受放、光療患者96例，脫水患者14例。實(shí)驗(yàn)組患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(0.7±1.2)分，水腫患者68例，過(guò)敏史36例，皮膚疾病32例，并發(fā)癥176例，使用糖皮質(zhì)激素藥物29例，接受放、光療114例，脫水19例。兩組患者在基礎(chǔ)資料、PICC狀況及MARSI高危因素方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理, 使用具有粘膠劑的固定裝置固定，透明敷料覆蓋，皮膚病變、過(guò)敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者，使用紗布敷料保護(hù)穿刺點(diǎn)，管狀紗網(wǎng)固定導(dǎo)管。透明敷料每5～7 d更換1次，若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動(dòng)、潮濕、污染、完整性受損時(shí)及時(shí)更換。實(shí)驗(yàn)組采用集束化護(hù)理策略，具體步驟如下。

1.2.1

現(xiàn)狀評(píng)估確定管控關(guān)鍵因素 由研究者本人，科室護(hù)士長(zhǎng)、靜脈治療骨干成員(2名)、研究生護(hù)士(2名)及其余護(hù)士(9名)共計(jì)16人組成MARSI管控小組?；仡櫺苑治隹剖?018年2月至2019年2月MARSI患者數(shù)據(jù)，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)資料，歸納出PICC置入部位MARSI發(fā)生高危因素如下：①患者因素：患者為極端年齡(新生兒/早產(chǎn)兒/老年人)、合并有糖尿病，免疫抑制等疾病、服用某些可能導(dǎo)致皮膚損傷的藥物或患有皮膚疾病等；②黏膠產(chǎn)品選擇不當(dāng)：用比患者所需黏附力高的產(chǎn)品或選擇錯(cuò)誤的黏膠產(chǎn)品(如無(wú)彈力的繃帶)；③粘貼技術(shù)不當(dāng)：張力粘貼、在錯(cuò)誤的方向(即不能在可能發(fā)生腫脹/關(guān)節(jié)活動(dòng)部位隨肢體伸展)粘貼、粘貼于濕潤(rùn)/潮濕的皮膚部位、使用酒精類皮膚制劑清潔皮膚、皮膚/外露導(dǎo)管粘貼前未完全干燥、應(yīng)用黏膠前未修剪毛發(fā)、過(guò)度使用會(huì)增加黏膠黏性的物質(zhì)(如增黏劑)；④移除技術(shù)不當(dāng)：快速撕除、大角度移除以及在移除黏膠產(chǎn)品時(shí)剝離線處的皮膚支撐不足；⑤閉合的膠帶或敷料留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；⑥反復(fù)更換敷貼。

1.2.2

循證方案確定管控標(biāo)準(zhǔn) 首先，研究小組基于前期現(xiàn)狀評(píng)估提出以下問題：①如何進(jìn)行PICC置入部位MARSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？②如何正確選擇PICC置入部位黏膠產(chǎn)品？③如何使用最佳手法粘貼和移除醫(yī)用黏膠？其次，根據(jù)以上問題開展循證實(shí)踐，以“PICC”“peripherally inserted central catheters”“MARSI”“medical adhesive-related skin injury”“skin damage”“prevention”“maintenance”“management”“dressing”“care of the site”和“PICC”“經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管”“醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷”“MARSI”“預(yù)防”分別檢索BMJ Best Practice、Cochrane、JBI、Up To Date、Ovid、PubMed、Web of Science、萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普等指南網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為2010年3月至2019年3月。所有文獻(xiàn)均使用澳大利亞JBI研究的真實(shí)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的課題組成員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，出現(xiàn)嚴(yán)重分歧時(shí)由第3位成員仲裁決定。篩選摘要獲得236余篇，篩選全文獲得18篇文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)，其中1篇專家共識(shí)、5篇文獻(xiàn)綜述、3篇RCT。根據(jù)澳大利亞JBI 2010版的推薦等級(jí)和證據(jù)水平分級(jí)制定出腫瘤患者PICC置入部位MARSI集束化護(hù)理措施干預(yù)初稿。然后，研究小組依據(jù)前期完成初稿的證據(jù)篩選，結(jié)合第一階段的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，重點(diǎn)對(duì)不同推薦意見中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、粘貼和移除手法、黏膠產(chǎn)品選擇等的相關(guān)證據(jù)進(jìn)一步提煉，設(shè)計(jì)了基于證據(jù)的腫瘤患者PICC置入部位MARSI集束化護(hù)理措施實(shí)踐方案終稿，內(nèi)容涉及評(píng)估篩查、選擇黏膠產(chǎn)品、粘貼手法、移除手法和皮膚保護(hù)劑，每一項(xiàng)流程后還配有具體護(hù)理措施的說(shuō)明、使用方法、注意事項(xiàng)。最后，邀請(qǐng)所在醫(yī)院的護(hù)理部管理者、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士對(duì)干預(yù)方案內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，以使干預(yù)內(nèi)容更加適合臨床情境，并形成了腫瘤患者PICC置入部位MARSI集束化護(hù)理措施實(shí)踐方案實(shí)踐稿，見表1。

表1 腫瘤患者PICC置入部位MARSI集束化護(hù)理措施

項(xiàng)目集束化護(hù)理措施評(píng)估篩查 評(píng)估內(nèi)容①皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況;②皮膚損傷的類型、顏色、范圍和分布情況;③有無(wú)局部感染跡象 評(píng)估時(shí)機(jī)①入院24 h 內(nèi)進(jìn)行初次評(píng)估,高?；颊呙? h 評(píng)估一次,其余患者每班評(píng)估一次;②所有患者在交接班時(shí)、輸注藥物前,對(duì)導(dǎo)管局部皮膚進(jìn)行視、觸診等評(píng)估 評(píng)估對(duì)象①老年人、兒童和嬰幼兒等特殊人群;②患有大皰性表皮松解癥、皮炎、慢性潰瘍等皮膚狀況的人群;③合并有其他疾病狀況(糖尿病、感染、腎功能不全、免疫抑制等)、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或放/化療的患者;④既往皮膚過(guò)敏史及皮炎發(fā)作史的患者選擇黏膠產(chǎn)品①依據(jù)粘貼的解剖位置和敷貼產(chǎn)品性質(zhì)、PICC導(dǎo)管種類并結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)因素選擇維護(hù)的貼膜種類〔4〕;②常規(guī)使用透明敷貼,局部皮膚潮濕多汗,選擇高透氣性的敷貼;③穿刺點(diǎn)有少量滲出,使用抗菌型透明敷料;④局部皮膚腫脹、滲出及外滲選擇水膠體敷料;⑤皮膚比較敏感,選擇更為溫和的硅膠敷料;⑥皮膚病變、過(guò)敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者,使用紗布敷料保護(hù)穿刺點(diǎn),管狀紗網(wǎng)固定;⑦張力性水泡時(shí),局部予以暴露;⑧皮膚損傷面積較大時(shí),使用無(wú)菌紗布覆蓋;⑨皮膚出現(xiàn)剝離時(shí),首選紗布,其次為水膠體敷料粘貼手法確保粘貼部位清潔干燥-必要時(shí)備皮-使用不含酒精的皮膚保護(hù)劑保護(hù)高危皮膚-待干-無(wú)張力、無(wú)拉伸下粘貼黏膠產(chǎn)品-將黏膠產(chǎn)品輕輕壓入位,避免縫隙和褶皺〔4〕移除手法松開黏膠邊緣-一只手的手指將皮膚向下推離黏膠-沿毛發(fā)生長(zhǎng)方向緩慢低平移除黏膠,保持黏膠始終平行且靠近皮膚-完全移除黏膠時(shí)另一只手的手指繼續(xù)移動(dòng)以支撐新暴露的皮膚〔4,12〕皮膚保護(hù)劑①評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)的過(guò)敏體質(zhì)患者及出現(xiàn)表皮剝脫或張力性損傷的患者,給予3M皮膚保護(hù)劑涂抹;②使用橄欖油去除醫(yī)用黏膠產(chǎn)品時(shí)的張力及膠體殘留〔17〕

1.2.3

管控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用 通過(guò)前期的調(diào)查和證據(jù)總結(jié)，研究小組確定了管控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的目標(biāo)：①建立PICC置入部位MARSI管理的規(guī)章和流程；②建立入組患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查流程；③加強(qiáng)對(duì)病區(qū)內(nèi)高?；颊叩脑u(píng)估；④加強(qiáng)對(duì)病區(qū)內(nèi)護(hù)士的同質(zhì)化培訓(xùn)，使護(hù)士可以熟練應(yīng)用所推薦的干預(yù)內(nèi)容，具體實(shí)施如下。首先，對(duì)干預(yù)病區(qū)的工作流程進(jìn)行變革，循序漸進(jìn)的將MARSI管理的流程引入到日常的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)中；其次，護(hù)士長(zhǎng)和研究者加強(qiáng)對(duì)病區(qū)內(nèi)護(hù)士的同質(zhì)化培訓(xùn)，研究開展前2 w邀請(qǐng)國(guó)家造口治療師分兩次對(duì)研究場(chǎng)所護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括MARSI的背景信息和基礎(chǔ)知識(shí)、MARSI的分類、MARSI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、降低MARSI風(fēng)險(xiǎn)的措施，每次培訓(xùn)時(shí)間60 min。培訓(xùn)方式包括: 組織講課、發(fā)放MARSI預(yù)防指導(dǎo)手冊(cè)、現(xiàn)場(chǎng)解說(shuō)等。培訓(xùn)使用的課件等資料及時(shí)上傳至微信平臺(tái)供護(hù)理人員復(fù)習(xí)；然后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病區(qū)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量自查項(xiàng)目增加MARSI的管理，保證每班集束化護(hù)理措施嚴(yán)格落實(shí)，查閱護(hù)士是否將患者黏膠類型、部位、更換時(shí)間、MARSI類型記錄到護(hù)理記錄單上，同時(shí)每日巡視干預(yù)組患者，協(xié)助并監(jiān)督護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作，并將上述措施納入績(jī)效考核方案，以保證集束化護(hù)理措施的高質(zhì)量落實(shí)。最后，研究者和護(hù)士長(zhǎng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行評(píng)估、分析實(shí)施中的障礙因素，如患者發(fā)生MARSI，及時(shí)進(jìn)行案例分析，查找原因，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，跟蹤改進(jìn)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

PICC置入部位MARSI發(fā)生率：患者層面結(jié)局采用非同期臨床對(duì)照并比較兩組MARSI發(fā)生率，對(duì)照組收集觀察期內(nèi)MARSI發(fā)生數(shù)和納入對(duì)照組的患者數(shù);通過(guò)2個(gè)月的規(guī)范化干預(yù)，收集觀察期內(nèi)MARSI發(fā)生數(shù)和納入實(shí)驗(yàn)組的患者數(shù)。是否發(fā)生MARSI由執(zhí)行護(hù)士在導(dǎo)管維護(hù)時(shí)進(jìn)行判斷，執(zhí)行護(hù)士對(duì)暴露敷貼部位皮膚持續(xù)30 min或以上皮膚損傷的研究對(duì)象采集圖片編號(hào)儲(chǔ)存，現(xiàn)場(chǎng)記錄皮損類型的類型、形態(tài)學(xué)特征、患者主訴、PICC維護(hù)相關(guān)的操作技術(shù)、敷貼類型等并上傳至微信群。為避免診斷偏倚，護(hù)士長(zhǎng)和研究者本人每日對(duì)微信上傳的照片和分類進(jìn)行復(fù)核，如不能達(dá)成一致則與造口?？谱o(hù)士或皮膚科醫(yī)生共同討論分析并定義和歸類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用

t

檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以〔

n

(%)〕表示，組間比較采用

χ

檢驗(yàn)。

P

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組比較MARSI的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組機(jī)械性皮膚損傷、皮炎的發(fā)生例數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，但兩組患者毛囊炎和浸漬的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，見表2。

表2 實(shí)施護(hù)理干預(yù)前后MARSI的發(fā)生情況比較〔(%)〕

組別例數(shù)MARSI機(jī)械性皮膚損傷皮炎毛囊炎浸漬實(shí)驗(yàn)組33520(5.97)6(1.79)7(2.09)3(0.89)4(1.19)對(duì)照組26752(19.48)25(9.36)15(5.62)5(1.87)7(2.62)χ2值25.73717.4425.2541.0821.688P值0.0000.0000.0220.2980.194

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)革新，各種類型的醫(yī)用黏膠產(chǎn)品得以廣泛應(yīng)用，為醫(yī)療護(hù)理工作提供便利的同時(shí)也潛存著引發(fā)MARSI的風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生MARSI，患者軀體不適感增加，且易并發(fā)感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)。Groom從經(jīng)濟(jì)效益的角度分析發(fā)現(xiàn)，平均每發(fā)生1例MARSI即會(huì)增加患者21.96美元的醫(yī)療費(fèi)用。MARSI發(fā)生率較高且普遍存在于各類人群中，會(huì)給患者帶來(lái)諸多不良影響，但其發(fā)生是完全可以預(yù)防的。腫瘤患者是MARSI發(fā)生的高危人群，患者病情嚴(yán)重，自身的抵抗力下降，皮膚的屏障保護(hù)作用下降, 因此醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者M(jìn)ARSI的重視，根據(jù)患者情況采取有效預(yù)防措施。2013年MARSI專家共識(shí)會(huì)上明確指出，患者發(fā)生MARSI與其所接受的護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，護(hù)理人員對(duì)于MARSI的認(rèn)知與重視程度決定其是否能快速識(shí)別患者發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素并采取預(yù)防措施。本研究通過(guò)集束化護(hù)理措施，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合理選擇黏膠產(chǎn)品、正確粘貼和移除、皮膚保護(hù)和除膠劑等的聯(lián)合應(yīng)用，系統(tǒng)地對(duì)各個(gè)可能導(dǎo)致MARSI的因素進(jìn)行了全面的預(yù)防和護(hù)理。研究結(jié)果證明這一系列舉措能更加有效的預(yù)防PICC患者M(jìn)ARSI的發(fā)生率，降低患者的痛苦。

集束化策略護(hù)理是應(yīng)用一組管理措施，其中每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能提高管理結(jié)局，通過(guò)多項(xiàng)措施共同實(shí)施來(lái)更好地提高護(hù)理效果。本研究中，實(shí)驗(yàn)組前期運(yùn)用循證護(hù)理理念，分析整合有關(guān)PICC置入部位MARSI的預(yù)防和護(hù)理的最佳實(shí)踐證據(jù)，制定科學(xué)有效的集束化護(hù)理措施并培訓(xùn)，提高規(guī)范性和統(tǒng)一性。干預(yù)實(shí)施過(guò)程中，著眼于MARSI的預(yù)防，早期識(shí)別MARSI風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)直接或間接影響患者護(hù)理質(zhì)量的因素進(jìn)行重點(diǎn)控制，并制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃與流程，根據(jù)患者病情結(jié)合集束化護(hù)理措施給予患者兼具個(gè)性化與標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理干預(yù)，確保對(duì)MARSI患者的各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，從而控制MARSI的發(fā)生。

本研究實(shí)施集束化護(hù)理策略后仍有20例患者發(fā)生MARSI，可能的原因?yàn)椋孩?例患者長(zhǎng)期化療，使用刺激性藥物，藥物的外滲導(dǎo)致PICC導(dǎo)管置入部位皮膚受損比較嚴(yán)重；②5例患者導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，且居家期間未對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行正確的保護(hù)。由此可見，MARSI的預(yù)防需醫(yī)護(hù)患三方共同合作完成。護(hù)士在正確評(píng)估、予以針對(duì)性護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，一方面應(yīng)積極與主管醫(yī)生溝通，識(shí)別和去除可逆的病因，有效控制MARSI的發(fā)生;另一方面應(yīng)加強(qiáng)患者或照顧者的知識(shí)宣教，使其對(duì)置管后的日常生活護(hù)理有正確的認(rèn)識(shí)，能配合護(hù)士將PICC導(dǎo)管周圍皮膚及時(shí)清潔擦干，涂抹皮膚保護(hù)劑，為MARSI的預(yù)防和控制奠定良好的基礎(chǔ)。

以MARSI識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合理選擇黏膠產(chǎn)品、正確粘貼和移除、皮膚保護(hù)和除膠劑等干預(yù)措施聯(lián)合應(yīng)用作為整體的集束化護(hù)理措施具有全面性、系統(tǒng)性和合理性等特點(diǎn)。對(duì)預(yù)防腫瘤患者PICC置入部位MARSI具有較好的效果，具有臨床推廣價(jià)值。但本研究樣本量有限，護(hù)理效果待進(jìn)一步多中心大樣本試驗(yàn)考證。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突