李慧 朱亞光 朱霄霄 蔣利平 嚴雅蘭

廣東三九腦科醫(yī)院骨科，廣州 510510

頸椎病臨床又稱“頸椎綜合征”，指的是頸椎退行性病變進而引起的臨床綜合征，患者主要表現(xiàn)為頸背疼痛、僵硬、活動障礙等，現(xiàn)臨床針對該病的治療主要以手術(shù)配合科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練，但諸多研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)雖可盡快改善其臨床癥狀，卻存在較為嚴重的并發(fā)癥〔1〕。其中頸椎軸性癥狀是手術(shù)術(shù)后頸椎前凸減小等引起的一種嚴重并發(fā)癥，患者頸部及肩背部疼痛、酸脹、乏力，嚴重影響其生活質(zhì)量〔2〕。因此，為降低患者術(shù)后頸椎軸性癥狀發(fā)生率，科學(xué)合理的護理措施尤為重要。常規(guī)護理模式干預(yù)過程較為被動，效果不佳，護理流程死板，患者干預(yù)依從性較差，不利于預(yù)后〔3〕。而隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展與進步，其干預(yù)方法也逐漸增多，其中護理專案則是針對以往護理過程存在的問題及困難，并給予科學(xué)方法干預(yù)，可直接提高護理質(zhì)量，有助于患者早日回歸社會〔4〕。本研究旨在探究護理專案在改善骨科病區(qū)頸椎病患者術(shù)后軸性疼痛中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2019年6月廣東三九腦科醫(yī)院收治的骨科病區(qū)頸椎病患者102例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各51例。納入標準：①術(shù)前表現(xiàn)為頸部疼痛、運動障礙、軀干受限等，且影像學(xué)顯示頸椎多節(jié)段脊髓受壓，明確診斷為頸椎病，并于該院接受單階段頸椎前路椎管減壓植骨融合術(shù)治療者；②麻醉方法均采用全麻插管，且手術(shù)由統(tǒng)一醫(yī)師執(zhí)行者；③患者自愿簽署知情同意書者；④臨床檢查資料完整不影響干預(yù)效果判斷者。排除標準：①合并嚴重精神類疾病無法溝通者；②意識不清醒或生命體征不穩(wěn)定者；③無法獨立完成量表及問卷等填寫者；④合并頸椎后縱韌帶骨化癥、頸椎腫瘤者。本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準。兩組患者性別、年齡、病程、致病因素、手術(shù)方法等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預(yù)：待患者入院后給予一次性健康知識宣教，向其介紹手術(shù)流程的同時并詳細講解術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生可能，術(shù)前指導(dǎo)其掌握俯臥位及頸部屈伸鍛煉方法，并了解患者清醒狀態(tài)下的頸椎部位可達到的自然屈伸范圍，以便手術(shù)過程中的姿勢擺放。實施手術(shù)后應(yīng)平臥4～6 h，并嚴格按照無菌操作實施護理措施，手術(shù)區(qū)域墊適宜大小的軟墊，有利于壓迫止血，術(shù)后24～72 h則可拔出引流管。術(shù)前、術(shù)后給予神經(jīng)功能、頸椎運動功能等方面的評估，佩戴硬質(zhì)圍領(lǐng)固定3個月以上，對出現(xiàn)異常結(jié)果的患者給予上報，與臨床醫(yī)師共同制定處理措施。術(shù)后護理人員應(yīng)主動了解患者對自身疾病及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)看法，采用通俗、易懂的語言向其介紹術(shù)后注意事項，并囑咐患者家屬多配合，出院后一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥可通過電話隨訪或復(fù)診的方式及時反饋。觀察組在對照組能基礎(chǔ)上實施護理專案干預(yù)：(1)成立護理專案小組：團隊成員包括管理經(jīng)驗豐富的護士長2名，具有良好溝通能力及臨床豐富經(jīng)驗的骨科?？谱o士5名，并安排持有心理咨詢證書的護理人員1名，康復(fù)訓(xùn)練治療師1名，共同參與護理指導(dǎo)。科室1次/w定期開展護理專案專業(yè)培訓(xùn)，以便全體護理人員均能完全掌握分級護理實施方法，并參考《頸椎病的手術(shù)治療及圍術(shù)期管理專家共識(2018)》〔5〕作為操作培訓(xùn)主要內(nèi)容，而暨南大學(xué)出版社出版的《護理專案改善方法與案例》〔6〕教材作為輔助，培訓(xùn)內(nèi)容包括頸椎病病因、護理流程、注意事項等，并采用自擬問卷的形式進行現(xiàn)場考核，由具有豐富臨床經(jīng)驗的護士長帶領(lǐng)，綜合頸椎病患者普遍的心理狀態(tài)、個體化病情發(fā)展、發(fā)生頸椎軸性癥狀風(fēng)險性等信息，共同制定護理計劃。(2)分析原因：主要通過頭腦風(fēng)暴、查閱文獻、分析以往經(jīng)典案例等方式，護理人員事先對患者的個人信息做好充分準備，分析骨科病區(qū)頸椎病患者術(shù)后發(fā)生頸椎軸性癥狀的危險因素，包括：①手術(shù)因素：頸椎病患者治療手術(shù)方法較為多樣，而不同術(shù)式術(shù)后頸椎軸性癥狀發(fā)生風(fēng)險不一。②人為因素：現(xiàn)臨床護理人員缺乏對預(yù)防頸椎軸性癥狀的相關(guān)知識，患者及護士對其重視度低，病情發(fā)展無法及時得到處理。③術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法：早期功能訓(xùn)練對頸椎功能及神經(jīng)功能的恢復(fù)均有積極意義，但不合理的康復(fù)方法不僅不利于患者術(shù)后恢復(fù)，嚴重者可能引發(fā)神經(jīng)功能障礙或其他并發(fā)癥等。(3)制定護理方案：考慮頸椎病病因與日常生活方式、坐姿、工作時間與性質(zhì)等均有關(guān)，護理人員需定期對患者及家屬普及頸椎病相關(guān)知識，術(shù)后避免長時間低頭，工作需要者則坐立時盡量保持脊柱正直，注意間隔休息，1次/w，當(dāng)周未能參與講座的患者可另外安排時間。護理人員根據(jù)患者術(shù)后神經(jīng)功能及運動功能情況制定護理流程圖，術(shù)前護理人員可給予心理疏導(dǎo)，降低患者術(shù)前恐懼、消極情緒，以獲得患者的充分合作，由責(zé)任護士給予對抗思維訓(xùn)練，讓患者多著眼于現(xiàn)階段的治療，相信醫(yī)護人員的能力，采用消除病因、糾正病理、消除病灶3個對抗性理念提高患者治療信心。指導(dǎo)其如何正確地床上排便，并告知深呼吸、有效咳嗽的方法，有利于患者肺通氣量的提高。頸前路手術(shù)在椎間撐開過程中應(yīng)控制其間隙高度為2～6 mm，確定扭力明顯增加的時刻維持椎間高度，一方面可得到理想的穩(wěn)定性，另一方面有助于降低周圍軟組織損傷，而頸后路手術(shù)術(shù)后頸椎軸性癥狀發(fā)生風(fēng)險較大，需引起重視，術(shù)中可微型鈦板行“開門”側(cè)固定，避免傳統(tǒng)剛性固定對關(guān)節(jié)囊的損傷。術(shù)后6 h則采用“軸滾式”翻身進行床上活動，待其清醒后則密切關(guān)注其肢體活動情況，若出現(xiàn)肢體活動障礙，則考慮可能與血腫導(dǎo)致的壓迫脊髓有關(guān)，需及時報告醫(yī)師早做處理。術(shù)后24 h可針對其手術(shù)區(qū)域進行冰敷，降低其出血、充血風(fēng)險，且有利于神經(jīng)末梢敏感性的降低，一定程度上減輕術(shù)后疼痛，而72 h后則可給予熱敷及穴位按摩，利用溫?zé)嵝?yīng)促進局部血流狀態(tài)的同時，減輕水腫及組織缺氧程度，有利于功能恢復(fù)。術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練計劃的制定需根據(jù)患者的生理曲度、神經(jīng)功能、靜止穩(wěn)定性等多方面綜合判斷，在醫(yī)師的判斷下應(yīng)盡早頸圍領(lǐng)，開始功能訓(xùn)練，患者術(shù)后蘇醒后可在護理人員的指導(dǎo)下進行頸肩部位的等長收縮鍛煉，10 s/次，10次/組，10組/d，協(xié)助其進行頸肩擺放及被動關(guān)節(jié)活動，2次/d，5次/組，循序漸進由被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，待術(shù)后2 d既可開始進行擴胸運動，以患者耐受為標準，指導(dǎo)患者進行翻身、坐立及橋式運動，坐立時床頭可逐漸抬高，輔助患者進行坐立，2次/d，20 min/次。術(shù)后3 d即可給予局部按摩，主要進行主動運動，雙手反復(fù)握拳并抓空，開始坐位平衡及關(guān)節(jié)訓(xùn)練，訓(xùn)練項目以日常生活活動為主，可帶領(lǐng)患者進行穿衣、戶外行走、梳妝等活動，盡早讓患者接觸社會活動。后期可根據(jù)患者上肢功能恢復(fù)情況給予肢體活動的調(diào)整，指導(dǎo)其站立、頸椎屈伸及坐直挺胸的正確方法，逐漸訓(xùn)練至患者頸部肌力恢復(fù)至正常水平。待出院時向其再次介紹頸椎病術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)知識及注意事項，并告知其出院后亦可登錄官網(wǎng)，于住院期間相同觀看相關(guān)視頻，有任何問題可在視頻下方或微信公眾號留言，相關(guān)護理人員24 h在線解答，強調(diào)持續(xù)功能鍛煉的重要性，并1次/月定期電話隨訪，核實神經(jīng)功能恢復(fù)情況及日常鍛煉落實情況，告知患者若出現(xiàn)任何不良事件應(yīng)及時反饋，以便干預(yù)人員采取措施或預(yù)約復(fù)診時間。兩組患者均于術(shù)后3個月于該院進行復(fù)診。

1.3 評估標準

1.3.1自我管理能力 分別于入院時、術(shù)后3個月，由護理人員協(xié)助患者采用成年人健康自我管理能力測評工具(the Rating Scale of Health Self-Management Skill for Adult,AHSMSRS量表)〔7〕評估兩組患者自我管理能力的變化，該量表包括3個分量表，分別為自我健康管理行為、自我管理認知及自我管理環(huán)境，共38條目，采用Likert 5級評分，3項評分得分范圍為14～70分、10～50分及14～70分，總分為38～190分，得分越高表明患者的健康自我管理能力越好。

1.3.2生活質(zhì)量 分別于入院時、術(shù)后3個月，由護理人員協(xié)助患者采用生活質(zhì)量綜合評定(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)量表〔8〕評估其生活質(zhì)量改善情況，該量表包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，共74個條目，每條目評分均按照1～5分，存在正向評分及負向評分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.3.3頸椎軸性癥狀相關(guān)指標 其診斷標準為：術(shù)后頸項部及肩背部局部疼痛，并伴有腫脹、僵硬、痙攣等，于受熱時緩解，受涼后加重。疼痛評分于術(shù)后3個月由患者自主采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)〔9〕評估，即在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示強烈疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛感受，由0到測試距離即為患者得分。其嚴重程度分級按照吳麗等〔10〕研究中的規(guī)定，分為：優(yōu)，頸部及肩背部無疼痛感；良，日常無明顯疼痛，受涼后輕度疼痛，但不影響活動，無需額外給予鎮(zhèn)痛藥物；一般，疼痛癥狀<100 d/年，頸部存在壓痛癥狀，其日常活動稍受影響，需服用鎮(zhèn)痛藥物；差，疼痛癥狀>100 d/年，鎮(zhèn)痛藥物控制效果不佳，仍疼痛明顯。

1.3.4人體功能性障礙程度 分別于入院時、術(shù)后3個月，由護理人員采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA評分)〔11〕評估兩組患者的人體功能性障礙程度，該量表包括上肢運動功能、下肢運動功能、感覺、膀胱功能4個維度，總分0～29分，得分越低表示其功能障礙越嚴重，改善率=(術(shù)后3個月得分-入院時得分)/(17-入院時得分)，治愈：改善率為100%，顯效：60%<改善率<100%，有效：25%≤改善率≤60%，無效：改善率<25%；總改善率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標

對比兩組患者入院時、術(shù)后3個月的自我管理能力(AHSMSRS量表)及生活質(zhì)量(GQOLI-74量表)變化情況，并記錄其術(shù)后3個月內(nèi)頸椎軸性癥狀發(fā)生率及干預(yù)后的軸性疼痛評分(VAS量表)、嚴重程度分級、人體功能性障礙程度(JOA評分)改善情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的自我管理能力比較

術(shù)后3個月，兩組患者AHSMSRS量表(自我健康管理行為、自我管理認知、自我管理環(huán)境)中各維度評分及總分均較入院時顯著上升，且觀察組明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者AHSMSRS量表評分比較(分，

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較

術(shù)后3個月，兩組患者GQOLI-74量表(軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài))各維度評分均較入院時顯著上升，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者GQOLI-74量表評分比較(分，

2.3 兩組患者頸椎軸性癥狀發(fā)生率、VAS量表評分及嚴重程度分級比較

觀察組患者干預(yù)過程中頸椎軸性癥狀發(fā)生率及干預(yù)后的VAS評分明顯低于同期對照組，且兩組頸椎軸性癥狀嚴重程度分級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者頸椎軸性癥狀發(fā)生率、VAS量表評分及嚴重程度分級比較(分，

2.4 兩組患者JOA評分改善率比較

經(jīng)干預(yù)3個月后，兩組JOA評分分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組總改善率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者JOA評分改善率比較〔n(%)〕

3 討論

針對頸椎病的治療，臨床主要以非手術(shù)治療為主，大部分患者病情發(fā)展可得到良好的控制，但針對頸椎多節(jié)段脊髓受壓的患者藥物治療效果不佳，需行各類手術(shù)治療，較為常見的有頸椎后路術(shù)、頸椎前路術(shù)等，而值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)，其中后路術(shù)術(shù)后45.00%～85.00%不等的患者會發(fā)生軸性癥狀，而前路術(shù)術(shù)后發(fā)生率為37.30%，患者出現(xiàn)不同程度的人體功能性障礙，頸部、肩部等部位疼痛明顯，可延續(xù)至頭頂，不僅不利于患者預(yù)后，且給其帶來的心理、生理雙方面的痛苦不言而喻〔12〕。隨著臨床對頸椎病術(shù)后軸性疼痛發(fā)生的研究，發(fā)現(xiàn)其可能與手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后頸椎總活動度、頸椎曲度、椎間隙高度等均有關(guān)。因此臨床一方面需嚴格把控手術(shù)方式的選擇，降低術(shù)中對組織結(jié)構(gòu)的損傷，另一方面術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練亦同樣重要，早期功能訓(xùn)練確可提高手術(shù)效果。

目前，臨床針對頸椎病患者的護理過程中更在意對患者癥狀的改善，而非功能的訓(xùn)練，無法起到理想的干預(yù)效果，易使患者及護理人員陷入被動的護理狀態(tài)中。一方面護理人員無法充分發(fā)揮其自身專業(yè)知識，另一方面患者接受長期被動護理，對自身疾病及護理過程了解度低，一旦護理效果不佳則易產(chǎn)生抵抗心理，進而不配合治療，不利于臨床功能的開展〔13〕。本文采用護理專案模式運用于頸椎病患者的護理措施中，發(fā)現(xiàn)其不僅可有效提高患者的自我管理能力，從而改善其人體功能性障礙程度及生活質(zhì)量，還有利于軸性癥狀發(fā)生風(fēng)險的降低，證明此種方法的臨床有效性。陸秋芳等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，將該護理方法運用于急性腦卒中吞咽功能障礙患者的康復(fù)治療中，可有效提高患者疾病相關(guān)知識掌握度，有利于降低肺部感染發(fā)生率，與本研究結(jié)果較為一致。

護理專案可看作管理手段的一種，是其基層護理人員晉升的必備技能之一，近年來得到廣泛關(guān)注，但有關(guān)該護理方案在頸椎病患者中的開展報道嫌少〔15〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的自我管理能力得到明顯提升，可能是因為常規(guī)護理干預(yù)全程患者依賴性過強，醫(yī)護人員屬于主導(dǎo)者，且健康宣教僅涉及門診一次性，無法引起患者重視，而該護理模式通過護理人員專業(yè)的心理疏導(dǎo)及思維培訓(xùn)，從患者本身出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的問題出發(fā)，找到根本解決方案，摒棄傳統(tǒng)護理方案“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的思維，進而直接性樹立患者治療的信心，自主掌握正確的康復(fù)方法，達到護患關(guān)系平衡，在此過程中護理人員僅需輔助患者明確目的性，一方面降低護理工作壓力，另一方面提高患者處理心理問題及行為偏差的能力，進而提高其自我管理能力。目前骨科病區(qū)護理人員平均素質(zhì)不等，工作壓力普遍較大，若無法得到有效的管理，患者術(shù)后并發(fā)癥較多，且考慮骨科術(shù)后恢復(fù)周期長，影響其生活質(zhì)量。而本研究將其作為觀察指標，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的生活質(zhì)量得到顯著改善，分析原因，這一結(jié)果的發(fā)生則歸功于護理專案將護理流程從“處理”轉(zhuǎn)至“預(yù)防”，給予護理人員專業(yè)培訓(xùn)，使其充分掌握透過表面看本質(zhì)的技能，分析其術(shù)后出現(xiàn)軸性疼痛的原因，并發(fā)揮不同職位的專業(yè)技能，做到各司其職，有利于整體護理質(zhì)量的提升，進而提高患者生活質(zhì)量。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者干預(yù)后的頸椎軸性癥狀發(fā)生率及嚴重程度明顯低于對照組，且更有利于人體功能性障礙的改善，分析原因，以往常規(guī)護理流程中護理人員對頸椎病術(shù)后軸性疼痛重視度低，且相關(guān)護理流程不夠完善，患者無法享受規(guī)范化護理干預(yù)，普遍出現(xiàn)癥狀后才給予處理，不利于預(yù)后，而該干預(yù)模式主要通過分析以往臨床經(jīng)驗、頭腦風(fēng)暴等途徑找尋發(fā)生軸性疼痛的主要原因，從而建立系統(tǒng)化的護理流程，激發(fā)護理人員潛在能力，并結(jié)合患者的有效行為，達到最小投入，最大產(chǎn)出的結(jié)果，是護理工作有章可循，重于“預(yù)防”，進而有效降低術(shù)后軸性疼痛發(fā)生率。通過從現(xiàn)階段的問題入手，共同制定護理目標，使護理過程透明化，患者可在此過程中得到成就感，進而主動配合護理人員完成布置的作業(yè)任務(wù)，不斷強化訓(xùn)練以此提高頸椎功能。

綜上所述，給予骨科病區(qū)頸椎病患者護理專案模式干預(yù)，不僅可提高其自我管理能力，且還可有效降低術(shù)后頸椎軸性癥狀發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量，從而促進康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突