胡月 平娟娟

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院腫瘤科，無(wú)錫 214000；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院急診科，無(wú)錫 214000

肝癌屬于一種消化道癌癥，是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤疾病之一，該病在早期具有較強(qiáng)的隱匿性，臨床癥狀一般表現(xiàn)為腹脹、黃疸等，導(dǎo)致患者不重視，待確診時(shí)已為晚期，從而錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)期〔1〕。對(duì)于肝癌晚期患者，一般表現(xiàn)出疼痛、疲倦、無(wú)力等癥狀，且隨著病情的持續(xù)惡化將使其生存時(shí)間受到很大的威脅〔2〕。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，晚期患者在5年內(nèi)的生存率僅有29.8%。其中癌痛是晚期肝癌患者疼痛加重和死亡的主要原因，其是因多種疾病因素所致的慢性疼痛，為患者減輕疼痛、緩解癥狀則是肝癌晚期的治療重點(diǎn)〔3〕。諸多患者在治療期間會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、嘔吐惡心、疼痛等反應(yīng)，不僅增加了患者身體的不適感，使其睡眠質(zhì)量直線下降，且導(dǎo)致他們出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、絕望等不良心理狀態(tài)，進(jìn)一步影響其生活質(zhì)量〔4〕。因此，對(duì)患者做好積極的癌痛護(hù)理，改善其心理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量尤為重要。規(guī)范化癌痛護(hù)理是一種全面、規(guī)范、科學(xué)的現(xiàn)代化護(hù)理模式，通過(guò)評(píng)估癌痛情況，設(shè)計(jì)規(guī)范、個(gè)體化的疼痛護(hù)理方案，并針對(duì)性地開(kāi)展治療和護(hù)理干預(yù)，使患者的疼痛程度得到有效緩解，并幫助其調(diào)整自身情緒和心理狀態(tài)，從而使臨床護(hù)理效果得到提升〔5〕?；诖耍狙芯繉⑻接憣?duì)晚期肝癌患者實(shí)施基于GQOL-74量表規(guī)范化癌痛護(hù)理后，觀察對(duì)其不良情緒、疼痛程度、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院2018年3月至2019年9月晚期肝癌患者112例作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和干預(yù)組，各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存活期≥3個(gè)月，②無(wú)其他既往病史，③經(jīng)診斷確診為晚期肝癌患者，④配合治療并簽署手術(shù)同意書(shū)，⑤具備正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，②藥物過(guò)敏者，③無(wú)自主活動(dòng)能力者，④合并冠心病、心功能不全者。常規(guī)組男29例，女27例；年齡33～75歲，平均(46.58±5.34)歲；病程1～8年，平均(3.52±0.86)年；身高145～175 cm。干預(yù)組男31例，女25例；年齡32～74歲，平均(53.87±9.56)歲；病程1～9年，平均(4.96±0.35)年；身高154～168 cm。兩組患者的基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護(hù)理，主要包括：①入院后對(duì)患者進(jìn)行健康教育，向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及癌痛用的發(fā)生原因，為患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)；②指導(dǎo)患者注意清淡飲食、戒煙禁酒，為其制定科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，補(bǔ)充機(jī)體所需的各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提醒患者增加飲水量，預(yù)防出現(xiàn)便秘；③指導(dǎo)患者正確的使用相關(guān)藥物，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門(mén)制定癌痛止痛用藥治療，為患者進(jìn)行規(guī)律性藥物直通，并告知患者用藥注意事項(xiàng)和禁忌；④加強(qiáng)環(huán)境清潔和對(duì)患者口腔、皮膚、身體部位的清潔護(hù)理，培養(yǎng)患者聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、閱讀的愛(ài)好，以分散其注意力；⑤定期對(duì)患者血常規(guī)進(jìn)行復(fù)查，密切注意患者的病情發(fā)展情況，及時(shí)報(bào)告發(fā)生的不良癥狀，同時(shí)耐心的回答患者對(duì)疾病的所有疑問(wèn)。干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于GQOL-74量表規(guī)范化癌痛護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1成立規(guī)范化癌痛護(hù)理小組 成立由?？漆t(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士3名的規(guī)范化癌痛護(hù)理小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的癌痛護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且均統(tǒng)一經(jīng)過(guò)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，熟悉癌痛的評(píng)估方法、癌痛藥物護(hù)理、癌痛基本知識(shí)等專業(yè)技能，最后通過(guò)小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定健康教育計(jì)劃、癌痛護(hù)理記錄單及癌痛護(hù)理具體方案。

1.2.2規(guī)范化癌痛護(hù)理方案 (1)健康教育：在患者入院時(shí)，通過(guò)集中講座或一對(duì)一的針對(duì)宣教向患者及其家屬耐心講解關(guān)于肝癌和癌痛的相關(guān)知識(shí)，如癌痛護(hù)理的重要性、癌痛如何治療才會(huì)控制、如何對(duì)自身疼痛程度進(jìn)行正確描述等，同時(shí)提前做好藥物治療產(chǎn)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的預(yù)防措施。另外還可采取發(fā)放圖文并茂的健康手冊(cè)、病區(qū)張貼疾病宣傳圖片等方式提高患者的認(rèn)知水平，從而更好地配合護(hù)理人員進(jìn)行治療和護(hù)理。(2)疼痛評(píng)估：將患者的具體情況進(jìn)行綜合評(píng)估，并采用疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)與疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)為患者的癌痛情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括患者的年齡、性別、癌癥類型、當(dāng)前疼痛病史、以往疼痛史、主訴疼痛程度、評(píng)估前的藥物治療情況和發(fā)作時(shí)體征的改變等。①VAS評(píng)分表的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無(wú)任何疼痛，0～2分為輕微疼痛可接受，且可以正常生活睡覺(jué)；3～5分為中度疼痛需止痛藥方可正常入睡；6～8分為重度疼痛影響睡眠，需用麻醉性止痛藥物；>8分為劇烈疼痛，影響睡眠且并伴有其他臨床表現(xiàn)。NRS評(píng)分表的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)。②評(píng)估時(shí)間為在患者主訴疼痛時(shí)為其進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估，當(dāng)評(píng)分<3分時(shí)，則可間隔6～12 h為其再次評(píng)估；當(dāng)分值在4～6分時(shí)，給予干預(yù)后，間隔6 h為其再次進(jìn)行疼痛評(píng)分；當(dāng)分值>7分時(shí)，積極為其采取疼痛干預(yù)后，間隔30 min再重新為患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，將每次的疼痛評(píng)估結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄一直持續(xù)到疼痛干預(yù)30 min后。(3)鎮(zhèn)痛護(hù)理：根據(jù)患者的疼痛評(píng)分嚴(yán)格用藥，并根據(jù)患者的疼痛程度、疼痛性質(zhì)及對(duì)藥物的耐受度從而確定藥物劑量，當(dāng)VAS分?jǐn)?shù)≤2分，NRS分?jǐn)?shù)≤3分時(shí)為輕度疼痛，無(wú)需采取任何干預(yù)措施，引導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練或通過(guò)與患者交談、聽(tīng)音樂(lè)來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，以減輕患者的疼痛感；當(dāng)VAS分?jǐn)?shù)3～5分，NRS分?jǐn)?shù)在4～6分時(shí)為中度疼痛，可給予患者非甾體抗炎藥+乙酰氨基酚，如布洛芬、阿司匹林等非麻醉性的鎮(zhèn)痛藥物；在VAS分?jǐn)?shù)6～8分，且NRS分?jǐn)?shù)在7～9分時(shí)為重度疼痛，對(duì)其使用弱阿片類藥物、非阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，如強(qiáng)痛定、硫酸嗎啡控釋片1次/12 h，10 mg/次；在VAS分?jǐn)?shù)>8分，NRS分?jǐn)?shù)10分時(shí)為劇烈疼痛，積極給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥、強(qiáng)阿片類藥物，如杜冷丁、硫酸嗎啡緩釋片30 mg/次，1次/12 h，同時(shí)可根據(jù)情況使用馬卡針劑注射輔助鎮(zhèn)痛。(4)體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取舒適、放松的體位，對(duì)于需長(zhǎng)期臥床且生活無(wú)法自理的患者，護(hù)理人員為其進(jìn)行2 h/次的翻身處理，并對(duì)受壓位置或者四肢進(jìn)行按摩，預(yù)防壓力性損傷和深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)指導(dǎo)患者做相應(yīng)的放松訓(xùn)練，如平躺仰臥位時(shí)指導(dǎo)其閉上眼睛，做深呼吸、嘆氣、打哈欠等動(dòng)作，同時(shí)將背肌、腹肌放松，屈膝屈髖平臥、緩慢作腹式呼吸，使全身處于松弛狀態(tài)，可達(dá)到有效緩解疼痛的效果。(5)預(yù)防便秘：癌痛患者在使用阿片類的止痛藥物時(shí)，通常會(huì)使外周腸神經(jīng)及中樞系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體得到激發(fā)，從而導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)便秘，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此，護(hù)理人員需指導(dǎo)患者多食用富含纖維和維生素的蔬菜和粗糧，如芹菜、韭菜、玉米、紅薯等，同時(shí)指導(dǎo)其增加日常飲水量，有利于糞便的排出。另外，晚上在患者臨睡前提醒用38℃左右的溫水進(jìn)行泡腳，堅(jiān)持15～25 min，能刺激結(jié)腸、足底小腸、肛門(mén)等反射部位的血液循環(huán)，從而促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，以利排便。(6)心理護(hù)理：給每例患者建立心理健康檔案，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)綜合評(píng)估患者的心理狀態(tài)，同時(shí)為每個(gè)患者配備相應(yīng)的心理疏導(dǎo)員，根據(jù)個(gè)體差異制定相關(guān)的心理疏導(dǎo)方案同時(shí)給予患者針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。①心理疏導(dǎo)：積極與患者保持溝通，培養(yǎng)良好的醫(yī)患關(guān)系，為患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)自身病情發(fā)展有所了解，并告知患者癌痛藥物的治療效果及可能藥物的不良反應(yīng)，告知患者停藥后這些不良情況會(huì)消失，緩解患者心理恐懼。心理疏導(dǎo)員還可通過(guò)安慰、鼓勵(lì)保持患者情緒的穩(wěn)定，盡量轉(zhuǎn)移患者注意力，從而減輕因疼痛給其帶來(lái)的負(fù)面影響，改善患者的不良情緒，以提高患者的依從性和治療效果。②心理重建：患者在肝癌晚期對(duì)自我生活往往缺少計(jì)劃、健康和合理的生活方式，首先護(hù)理人員結(jié)合患者的具體情況，為患者的病房構(gòu)建一個(gè)溫馨、舒適、和諧的環(huán)境，使患者感受到人文的環(huán)境，心理狀態(tài)得到放松，同時(shí)對(duì)于患者所提出的合理的心理需求做到盡量滿足，可通過(guò)選擇醫(yī)院里有陽(yáng)光、水池、花園等場(chǎng)地，讓患者進(jìn)行彼此交流，還可開(kāi)展娛樂(lè)活動(dòng)如太極、棋牌等，使患者可以敞開(kāi)心扉，從而激發(fā)患者對(duì)生活的向往，幫助患者制定心理目標(biāo)，重建健康的心理，從而提高積極面對(duì)疾病的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

①不良情緒：選用SAS〔6〕與SDS〔7〕對(duì)患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，SAS自評(píng)量表共有20個(gè)條目，50分為分界值，分值<50分為無(wú)焦慮，51～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。SDS自評(píng)量表共有20個(gè)條目，53分為分界值，總評(píng)分<53分為無(wú)抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁，結(jié)果數(shù)值越低表明患者的心理狀態(tài)越好。②疼痛程度：選用NRS〔8〕和VAS〔9〕為患者干預(yù)前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，NRS量表分?jǐn)?shù)0～10分，0分為無(wú)痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。VAS量表分?jǐn)?shù)0～10分，其中0分為無(wú)痛感，0～2分為輕微痛感，3～5分為中度痛感，6～8分為重度痛感，>8分為劇烈痛感，分值越高表明患者的疼痛程度越嚴(yán)重。③睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)〔10〕，對(duì)兩組患者護(hù)理前后的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表共有18個(gè)條目，其中包含睡眠時(shí)長(zhǎng)、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、日間功能障礙、催眠藥物等7個(gè)維度，每個(gè)維度采取3級(jí)評(píng)分法，總分21分，結(jié)果分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明患者的睡眠質(zhì)量越好。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)〔11〕對(duì)患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，該問(wèn)卷包括社會(huì)功能、軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活等4個(gè)維度，總分0～100分，分值越高表明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的SAS、SDS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者的NRS、VAS評(píng)分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的NRS、VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的NRS、VAS比較(分，

2.3 兩組患者的PSQI評(píng)分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的PSQI顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的PSQI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者的GQOLI-74評(píng)分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的GQOLI-74評(píng)分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的GQOLI-74評(píng)分比較(分，

3 討論

肝癌是指由于人體受生活習(xí)慣、環(huán)境及遺傳基因等因素的影響，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞或體內(nèi)肝細(xì)胞發(fā)生異常增殖繁衍性疾病，其以病情發(fā)展迅速、惡性程度較高、生存率極低等為特點(diǎn)，是臨床較常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病〔12〕。肝癌可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種，伴隨近幾年人們飲食習(xí)慣改變、工作壓力的增加，使得患病率不斷呈遞增趨勢(shì)，目前，醫(yī)學(xué)上對(duì)肝癌的發(fā)病因素還尚未明確，可能是多步驟、多因素所致〔13〕。由于早期癥狀極不明顯，很多患者在被確診時(shí)都已是肝癌中晚期，臨床上主要治療方式為化療和放療類，因疾病的特殊性和治療的副作用，多數(shù)患者在治療期間會(huì)對(duì)自身病情發(fā)展情況有逐漸深入程度的了解，給患者的身心帶來(lái)極大的折磨，導(dǎo)致其沒(méi)有信心面對(duì)疾病，治療的依從性和配合性不斷降低〔14〕，因此，對(duì)肝癌患者提供良好的心理護(hù)理干預(yù)對(duì)其疾病治療具有積極意義。

癌痛是癌癥患者最難忍受和最恐懼的癥狀之一。有研究表明，中晚期癌癥患者會(huì)有60%～82%的概率出現(xiàn)癌痛癥狀，疼痛的出現(xiàn)不僅對(duì)患者的身體增加明顯的不適感，間接或直接地使患者的病情加重〔15〕。同時(shí)對(duì)患者的精神與心理將產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，多數(shù)患者會(huì)因難以忍受疼痛而產(chǎn)生負(fù)性情緒，如煩躁、焦慮、絕望等，還會(huì)因疼痛程度的加重導(dǎo)致患者在夜間無(wú)法正常入睡，使患者的睡眠質(zhì)量和日常生活受到一定程度的影響〔16〕。對(duì)此，在開(kāi)展治療促進(jìn)患者恢復(fù)的同時(shí)，予以癌痛患者科學(xué)、合理的護(hù)理干預(yù)，以減輕患者疼痛感，提高患者生活質(zhì)量也尤為重要。規(guī)范化癌痛護(hù)理是一種新型的護(hù)理方法，以根據(jù)癌痛患者的心理特點(diǎn)及疼痛評(píng)分從而制定的具體的、針對(duì)化的護(hù)理措施，其要求從生理上、心理上給予患者幫助和支持，促進(jìn)患者心理狀態(tài)的改善和生活質(zhì)量的提升〔17〕。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的SAS、SDS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，干預(yù)組的NRS、VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，干預(yù)組的PSQI評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)組，干預(yù)組的GQOLI-74評(píng)分顯著高于常規(guī)組。分析原因有：在此次研究中，規(guī)范化癌痛護(hù)理首先通過(guò)構(gòu)建癌痛護(hù)理團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)護(hù)理小組的專業(yè)知識(shí)水平和技能后，以多種方式全方位地為患者提供積極、有效且規(guī)范化的?？谱o(hù)理，包括常規(guī)的疼痛知識(shí)教育和科學(xué)的疼痛評(píng)估等。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)疼痛干預(yù)，全面了解患者疼痛的實(shí)際情況，為其及時(shí)采取相應(yīng)的止痛措施，并根據(jù)患者的自身情況選擇藥物及藥物劑量，為患者合理用藥，從而降低其癌性疼痛的程度，使患者不再因疼痛導(dǎo)致出現(xiàn)入睡困難或被疼痛驚醒等不良反應(yīng)，進(jìn)一步提高了其睡眠質(zhì)量。為了避免患者在治療期間會(huì)產(chǎn)生壓瘡及靜脈血栓、便秘等不良并發(fā)癥，在護(hù)理干預(yù)中加強(qiáng)了對(duì)患者的體位護(hù)理和相應(yīng)的飲食干預(yù)，同時(shí)對(duì)患者制定了具體的心理護(hù)理措施，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加深其對(duì)病情危害程度、治療方法的認(rèn)知，減輕患者的心理壓力和負(fù)擔(dān)，從而消除負(fù)面的不良情緒，幫助患者樹(shù)立治療信心，使患者積極主動(dòng)的配合疾病治療，同時(shí)促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，對(duì)晚期肝癌患者實(shí)施基于GQOL-74量表規(guī)范化癌痛護(hù)理后，能有效改善患者不良情緒，減輕患者的疼痛程度，使其睡眠質(zhì)量得到明顯的改善，進(jìn)一步提高了患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突