王旋 馬紅梅 王彥芳 邱書變

南陽市第二人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 473000

乳腺癌是常見的惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤中發(fā)病率居于前列，以手術(shù)為主的綜合治療是乳腺癌的主要治療方式，雖然大多數(shù)乳腺癌經(jīng)過規(guī)范的綜合治療能夠取得較好的治療效果，但手術(shù)及放化療帶來的并發(fā)癥仍然不容忽視〔1-2〕。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫及腋網(wǎng)綜合征是常見的并發(fā)癥之一〔3-4〕，與腋窩的淋巴清掃及組織攣縮等因素有關(guān)，引起患者上肢的持續(xù)腫脹及肩關(guān)節(jié)及手部的功能受限，不僅影響患者術(shù)后的功能康復(fù)，也影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量〔5〕。因此，患者術(shù)后淋巴水腫的預(yù)防及治療也是術(shù)后康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，其已納入廣義的手功能康復(fù)專業(yè)范疇，近年來該院對(duì)乳腺癌術(shù)后患者采用基于手功能康復(fù)理念的手法淋巴引流及康復(fù)訓(xùn)練，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年3月南陽市第二人民醫(yī)院收治的行乳腺癌改良根治術(shù)的乳腺癌患者160例，均為女性患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌經(jīng)病理診斷明確，②腫瘤臨床分期Ⅱ～Ⅲ期，③均行乳腺癌改良根治術(shù)，④單側(cè)乳腺癌，⑤患者對(duì)研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有術(shù)側(cè)上肢丹毒或血管炎病史者，②術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)功能障礙者，③中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，④合并心、肺等重要臟器嚴(yán)重疾病者，⑤合并精神障礙或認(rèn)知功能障礙者?；颊呷脒x后隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各80例。對(duì)照組年齡38～66歲，平均(53.7±6.2)歲；腫瘤分期Ⅱ期59例，Ⅲ期21例；其中43例行術(shù)后化療，37例行術(shù)后放療及化療。觀察組年齡36～67歲，平均(54.1±6.5)歲；腫瘤分期Ⅱ期57例，Ⅲ期23例；其中44例行術(shù)后化療，36例行術(shù)后放療+化療。兩組患者的年齡、腫瘤分期及術(shù)后放化療計(jì)劃等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，疾病教育，術(shù)后心理疏導(dǎo)、觀察術(shù)區(qū)引流、滲出情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳，屈曲肘關(guān)節(jié)等功能鍛煉，預(yù)防上肢腫脹及深靜脈血栓形成，講解乳腺癌術(shù)后肢體功能鍛煉手冊(cè)，指導(dǎo)患者2 w后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2觀察組 患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期基于手功能康復(fù)理念的手法淋巴引流及康復(fù)訓(xùn)練。淋巴引流：術(shù)后第3天腋窩引流管引流穩(wěn)定后開始進(jìn)行淋巴引流按摩，促進(jìn)上肢肌肩部淋巴回流通路的建立，首先環(huán)形按摩頸部淋巴結(jié)，力度適中，避免用力按摩，應(yīng)用魚際肌進(jìn)行耳前、耳后及頸部、鎖骨下淋巴結(jié)按摩，促進(jìn)頸部及鎖骨下淋巴通道開放，然后自肩背部逐漸按摩至鎖骨下淋巴結(jié)，自手背至上臂逐漸推進(jìn)按摩，上臂自尺側(cè)自前后按摩至橈側(cè)，然后逐漸向肩部及頸部按摩，引導(dǎo)上肢淋巴結(jié)回流至頸部淋巴結(jié)及鎖骨下淋巴結(jié)，自腹壁逐漸按摩至腹股溝淋巴結(jié)，促進(jìn)上腹部淋巴液回流至腹股溝淋巴結(jié)，每日按摩2次，每次約20 min，切口愈合、切口下無積液后按摩自切口分別向上、下按摩胸壁組織，自腋中線向內(nèi)按摩胸壁組織，促進(jìn)淋巴組織引流至對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)及同側(cè)的鎖骨下淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)，按摩腋窩組織，軟化瘢痕，同時(shí)上臂內(nèi)側(cè)依次推進(jìn)按摩至腋窩，存進(jìn)腋窩周圍殘存淋巴管開放，2次/d，每次約10 min，持續(xù)2 w后改為1次/d，持續(xù)按摩至術(shù)后3個(gè)月?？祻?fù)訓(xùn)練：患者術(shù)后第1既開始上肢及手功能康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)手功能鍛煉、握拳動(dòng)作、腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，健側(cè)手輔助下行肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，3組/d，每次每組動(dòng)作重復(fù)15次，術(shù)后3～5 d開始肩關(guān)節(jié)屈、伸小幅度鍛煉，10次/組，3次/d，術(shù)后2 w切口愈合后進(jìn)行在腋窩按摩后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、后伸、前屈動(dòng)作，肩關(guān)節(jié)外展以內(nèi)耐受為限度，同時(shí)結(jié)合外展位后伸及摸頭動(dòng)作，10次/組，3組/d，持續(xù)鍛煉2個(gè)月，肩、手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意后逐漸減少訓(xùn)練次數(shù),術(shù)后規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)兩組患者臨床效果。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1淋巴水腫程度的判定 淋巴水腫程度判定依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定〔6-7〕，采用軟尺測量水腫最明顯處周徑，與對(duì)側(cè)相同部位比較，如周徑增加<3 cm則判定為輕度水腫，如較對(duì)側(cè)周徑增3～5 cm判定為中度水腫，如比對(duì)側(cè)周徑增加>5 cm則判定為重度水腫。

1.3.2腋網(wǎng)綜合征判定 腋網(wǎng)綜合征判定依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定〔8-9〕，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重，外展功能受限明顯，或伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)腋窩疼痛、牽拉感，查體腋窩可觸及從腋窩至上臂內(nèi)側(cè)、肘窩、前臂可觸摸的放射狀纖維條索，且具有一定張力。

1.3.3肩關(guān)節(jié)功能及手功能 肩關(guān)節(jié)及手功能評(píng)價(jià)依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定〔10-12〕，肩關(guān)節(jié)功能：肩關(guān)節(jié)外展>90°，前屈>135°，后伸>45°，能夠輕松進(jìn)行梳頭等日常生活為優(yōu)。肩關(guān)節(jié)外展90°～45°，前屈135°～90°或后伸45°～30°，能夠勉強(qiáng)完成梳頭等日常工作為良，肩關(guān)節(jié)外展<45°，前屈<90°或后伸<30°，不能完成梳頭等日常生活為差。手功能：手指伸屈功能活動(dòng)度與健側(cè)無明顯差別為優(yōu)，手指伸屈功能活動(dòng)度大于健側(cè)的75%為良，活動(dòng)度小于健側(cè)的75%為差。

1.3.4生活質(zhì)量評(píng)估 生存質(zhì)量評(píng)估采用《生存質(zhì)量評(píng)定量表》(QLQ-30)功能子量表，量表包括認(rèn)知功能、角色功能、社會(huì)功能、情緒功能和軀體功能等5個(gè)維度、15個(gè)條目，得分越高代表患者的生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢淋巴水腫發(fā)生情況比較

觀察組淋巴水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組淋巴水腫以中、重度為主，觀察組淋巴水腫以輕度為主，觀察組淋巴水腫程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生情況比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者術(shù)后腋網(wǎng)綜合征發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率為23.75%(19例)，觀察組腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率為7.50%(6例)，觀察組腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.012，P=0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)及手功能比較

觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能、手功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)及手功能比較(n)

2.4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量變化比較

兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)定量表各維度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能各維度評(píng)分均較術(shù)前下降(P<0.05)，但觀察組各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

乳腺癌是目前臨床預(yù)后較好的惡性腫瘤，經(jīng)手術(shù)及放化療等綜合治療后大部分患者能夠延長生存期甚至獲得治愈，因此，患者術(shù)后患者肢體功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量尤其受到重視。乳腺癌改良根治術(shù)中要對(duì)腋窩的淋巴組織進(jìn)行清掃，上肢的淋巴回流受阻，而且術(shù)后放療等治療措施對(duì)淋巴管網(wǎng)的損傷也較大，能夠引起放射野內(nèi)組織纖維化及淋巴管網(wǎng)閉鎖〔13〕。最終引起上肢的淋巴水腫及腋窩綜合征的發(fā)生，影響患者術(shù)后上肢大關(guān)節(jié)及手部的功能，不僅引起患者的不適癥狀，也導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降〔14-15〕。

近年來，在乳腺癌術(shù)后康復(fù)過程中，手功能康復(fù)理念逐漸受到重視〔16〕，手功能康復(fù)范疇包括整個(gè)上肢的功能康復(fù)，包括手部、肘部及肩部等，不僅要在關(guān)節(jié)的活動(dòng)上進(jìn)行恢復(fù)，包括肢體的淋巴水腫的預(yù)防及消除等。在既往的乳腺癌根治術(shù)中，術(shù)后對(duì)淋巴水腫的主動(dòng)預(yù)防較差，對(duì)其關(guān)注往往是在患者出現(xiàn)上肢淋巴水腫引起不適癥狀之后，因此不僅淋巴水腫及腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生率高，而且治療也具有延后性，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)〔17〕。在本組資料中我們采用早期干預(yù)的方法預(yù)防淋巴水腫及腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生，采用早期順序按摩的方法保持正常淋巴管網(wǎng)的暢通，同時(shí)引導(dǎo)淋巴回流途徑改變，最終實(shí)現(xiàn)上肢淋巴回流至頸部、鎖骨下、腹股溝及對(duì)側(cè)乳腺的淋巴組織中〔18〕。同時(shí)早期按摩腋窩的軟組織，減少瘢痕的形成，預(yù)防淋巴水腫及腋網(wǎng)綜合征的產(chǎn)生。在對(duì)兩組患者的比較發(fā)現(xiàn)，觀察組通過早期的淋巴引流及康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后患者淋巴水腫及腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生率低于對(duì)照組，而且淋巴水腫的程度也要要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，說明早期的手法淋巴陰流對(duì)乳腺癌根治術(shù)后淋巴管網(wǎng)的開通及上肢淋巴組織的回流具有積極的作用〔19〕。在乳腺改良根治術(shù)后，手、肘、肩等關(guān)節(jié)功能的保護(hù)及恢復(fù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量具有積極的作用，腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生及手、肩關(guān)節(jié)功能的降低與上肢淋巴水腫、術(shù)后腋窩瘢痕組織的形成等因素有關(guān)。兩組患者比較，觀察組術(shù)后手功能及肩關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于對(duì)照組，說明在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，不僅能夠減少淋巴水腫的發(fā)生，而且能夠改善患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)及手部功能狀態(tài)。

對(duì)兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)定量表各維度均不同程度降低，與乳腺癌患者術(shù)后肢體功能的下降，放化療帶來的不適癥狀等因素常導(dǎo)致患者軀體功能、社會(huì)功能的降低，而且患者乳腺癌經(jīng)手術(shù)證實(shí)后對(duì)患者的情緒狀態(tài)影響也較大，導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，引起患者情緒功能的降低，但在觀察組患者各維度降低的程度較小，提示早期進(jìn)行手法淋巴引流及手功能康復(fù)訓(xùn)練，不僅能夠改善患者術(shù)后肢體功能，還能夠進(jìn)一步提高患者對(duì)抗疾病的信心，提高患者的生活質(zhì)量〔20-21〕。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)后早期進(jìn)行基于手功能康復(fù)理念的手法淋巴引流及康復(fù)訓(xùn)練能夠預(yù)防患者術(shù)后上肢的淋巴水腫，減少腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生，改善患者上肢功能，對(duì)提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量具有積極的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突