鄭春華 吳賢翠 蔡靜 張珍珍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)腫瘤內(nèi)科 210006

醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)是指醫(yī)用粘膠劑移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間的紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂等皮膚異常的癥狀〔1〕。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因固定需使用粘膠產(chǎn)品，且至少每周更換，極易導(dǎo)致MARSI，發(fā)生率高達(dá) 26.40%～33.99%〔2-4〕，影響患者舒適度，增加導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染等風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，失去治療的重要“生命線”，因此應(yīng)引起重視。本研究應(yīng)用納米銀醫(yī)用抗菌敷料聯(lián)合IV3000透明敷料治療PICC置管部位MARSI，取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月至2019年9月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院PICC門診首次超聲引導(dǎo)下上臂置入巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有一定的閱讀能力或語言表達(dá)能力，并自愿參與本研究，②18歲≤年齡<80歲，③非過敏體質(zhì)的患者，④首發(fā)PICC置管部位MARSI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性或既往有皮膚疾病者，②已發(fā)生其他PICC相關(guān)并發(fā)癥：淋巴漏、靜脈炎等，③皮膚水腫者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者PICC帶管期間更換維護(hù)場(chǎng)所，②處理PICC置管部位MARSI后，在效果評(píng)價(jià)前突發(fā)死亡的患者，③中途退出研究的患者。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。146例患者參與研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組47例，B組48例，C組51例。A組和B組分別有2例和1例中途更換維護(hù)場(chǎng)所剔除，共143例完成研究。三組研究對(duì)象的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、惡性腫瘤診斷、MARSI分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

續(xù)表1 三組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1建立研究小組 建立以靜脈治療組長(zhǎng)為核心，PICC門診專科護(hù)士為主導(dǎo)，腫瘤相關(guān)科室靜脈治療網(wǎng)絡(luò)成員參與的研究小組，共7人。由PICC門診?？谱o(hù)士對(duì)研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，靜脈治療網(wǎng)絡(luò)成員負(fù)責(zé)本科室住院患者案例采集及門診輸送。PICC門診?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)門診案例采集及所有研究對(duì)象的分組、護(hù)理及記錄。

1.2.2干預(yù)方法 三組均由PICC門診?？谱o(hù)士維護(hù)及宣教：①查看 PICC 維護(hù)手冊(cè)中置管日期 、置管刻度 、置管時(shí)臂圍及日常維護(hù)記錄，無菌透明敷料情況，觀察局部皮膚損傷情況、皮膚發(fā)紅面積、范圍、水皰大小、紅斑大小、形狀，詢問患者有無疼痛或癢感，觀察PICC導(dǎo)管有無移位、脫出；②測(cè)量雙側(cè)臂圍，手臂外展呈90°,患者頭偏向?qū)?cè)，手臂下墊治療巾；③去除敷貼：戴清潔手套，將透明敷料水平方向向外牽拉，使其松解后以 0°或 180°自下而上以“低慢技術(shù)”揭除〔5-6〕，去除手套，洗手；④消毒：將酒精改成生理鹽水順-逆-順時(shí)針清潔皮膚，用0.5%碘伏順-逆-順時(shí)針消毒穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管及皮膚，消毒范圍>10 cm×12 cm，待干2 min；⑤貼敷貼：三組選擇不同的敷料：A組：滅菌水脫碘待干，打開維生素E乳膏與復(fù)方曲安奈德乳膏，分別用無菌干棉簽棄去頭端藥物，另取無菌棉簽蘸取以1∶1混合均勻，避開穿刺點(diǎn)涂抹在受損皮膚上，吸收待干1 min，洗手，投遞氣切紗布于無菌包中，戴無菌手套，將 PICC 導(dǎo)管通過氣切紗布的切口處，紗布切口末端位于導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處，用抗過敏醫(yī)用膠帶妥善固定導(dǎo)管蝶形翼，1～2 d更換。B組：滅菌水脫碘待干，用自粘性超薄泡沫敷料(愛立敷)覆蓋保護(hù)，用抗過敏醫(yī)用膠帶妥善固定導(dǎo)管蝶形翼，避免直接接觸皮膚，7 d后更換，若敷貼卷邊及時(shí)更換。C組：滅菌水脫碘待干，洗手，投遞無菌剪刀、納米銀抗菌敷料及IV3000透明敷料備用，戴無菌手套，根據(jù)皮損范圍大小形狀修剪納米銀醫(yī)用抗菌敷料，覆蓋于受損及高危區(qū)域，IV3000透明敷貼加固，用抗過敏醫(yī)用膠帶妥善固定導(dǎo)管蝶形翼，避免直接接觸皮膚，7 d后更換，若敷貼卷邊及時(shí)更換。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1療效評(píng)價(jià) 使用不同敷料維護(hù)2 w后評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：有效：癥狀消失，局部皮損修復(fù)正常或皮損面積縮小、程度減輕、滲出減少；無效：癥狀和皮損無顯著變化。

1.3.2導(dǎo)管脫出發(fā)生率 維護(hù)2 w時(shí)導(dǎo)管較首發(fā)PICC皮膚MARSI時(shí)導(dǎo)管脫出長(zhǎng)度>5 cm視為導(dǎo)管脫出，每組脫出例數(shù)占每組總例數(shù)的比例。

1.3.3舒適度〔8〕采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估患者，舒適：0～2分；輕度不舒適：3～4分；中度不舒適：5～6分；重度不舒適：7～8分；極度不舒適：9～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2分析，計(jì)量資料使用方差分析，非正態(tài)分布資料和等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同敷料治療PICC置管部位醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的效果比較

2 w后A組有2例嚴(yán)重脫管后導(dǎo)管尖端位置無法滿足治療需要拔管，其余A、B組無效者征得患者同意更換C組維護(hù)方式，C組無效者征得患者同意后更換A組維護(hù)方式，最終有2例因患者無法耐受不適要求拔除，1例發(fā)生導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管。三組治療效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組不同敷料治療PICC相關(guān)MARSI的效果比較〔n(%)〕

2.2 三組PICC導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較

三組在是否PICC導(dǎo)管脫出方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)；A組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)；B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.953)。見表3。

表3 三組PICC導(dǎo)管脫出發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 三組不同敷料治療PICC相關(guān)MARSI時(shí)患者的舒適度比較

A組舒適度得分(4.93±2.31)分，B組舒適度得分(6.11±2.05)分，C組舒適度得分(3.78±1.39)分。三組在患者舒適度方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.877 )；A組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.139)；B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

3 討論

3.1 PICC置管部位MARSI發(fā)生機(jī)制啟發(fā)治療方案

透明敷貼是PICC導(dǎo)管固定的必備粘膠產(chǎn)品，但皮膚長(zhǎng)期暴露于醫(yī)用粘膠，反復(fù)接觸消毒劑，同時(shí)頻繁移除、粘貼會(huì)改變皮膚的屏障功能，增加經(jīng)皮水分蒸發(fā)〔1〕，最終發(fā)生炎性反應(yīng)和傷口愈合反應(yīng)〔9〕，可見PICC相關(guān)MARSI是集靜脈治療、皮膚、傷口為一體的綜合問題，因此本研究對(duì)于被認(rèn)為難攻克的PICC相關(guān)MARSI問題啟動(dòng)多學(xué)科合作〔10〕商討治療方案，應(yīng)用納米銀醫(yī)用抗菌敷料聯(lián)合IV3000透明敷料治療。

3.2 納米銀醫(yī)用抗菌敷料治療PICC置管部位醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷效果較好

本研究中發(fā)現(xiàn)自粘性超薄泡沫敷料雖材質(zhì)低敏有一定治療療效屬于粘膠產(chǎn)品，皮膚破潰使用時(shí)會(huì)加重皮膚損傷，應(yīng)評(píng)估皮膚完整性選擇應(yīng)用，同Broadhurst等〔3〕觀點(diǎn)一致，不同Kutzscher〔11〕研究。而A組與C組治療效果可觀，因?yàn)閮烧叨际菬o粘膠產(chǎn)品，但納米銀醫(yī)用抗菌敷料效果更優(yōu)，具有抗炎、減少創(chuàng)面滲出和分泌物，促進(jìn)組織修復(fù)和再生，且保濕防粘連，作用持久無需頻繁更換刺激皮膚有關(guān)，而A組則通過藥物〔12〕抗炎抗過敏減少滲出，但紗布易與皮膚粘連致二次損傷〔13〕，作用短暫需隔日維護(hù)，影響皮膚修復(fù)。

3.3 納米銀醫(yī)用抗菌敷料聯(lián)合IV3000透明敷料可有效固定PICC導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出

PICC導(dǎo)管需使用粘膠產(chǎn)品固定預(yù)防導(dǎo)管脫出，因此藥物聯(lián)合氣切紗布的導(dǎo)管脫出發(fā)生率最高。而納米銀醫(yī)用抗菌敷料雖無粘膠但通過聯(lián)合使用IV3000透明敷料輕微增加周邊固定，從而降低導(dǎo)管脫出發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，與自粘性超薄泡沫敷料效果無差異，可能自粘性超薄泡沫敷料全層低敏涂膠致治療效果不佳影響粘膠效用及患者舒適度。

3.4 納米銀醫(yī)用抗菌敷料維護(hù)時(shí)患者舒適度最佳

PICC置管部位發(fā)生MARSI患者常主訴疼痛、瘙癢，影響睡眠，嚴(yán)重影響患者的舒適度及生活質(zhì)量，甚至可能導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，影響患者的治療，因此應(yīng)積極提高患者的舒適度。本研究應(yīng)用納米銀醫(yī)用抗菌敷料治療PICC置管部位MARSI時(shí)患者為輕度不舒適，可能與納米銀醫(yī)用抗菌敷料具有抗炎及促進(jìn)傷口愈合、減輕疼痛，減少疤痕生成及無刺激性無粘膠達(dá)到止癢有關(guān)。而藥物聯(lián)合氣切紗布雖無粘膠，但紗布會(huì)與皮膚粘連，皮膚會(huì)出現(xiàn)修復(fù)與損傷不斷惡性循環(huán)，制約患者的活動(dòng)，增加患者的疼痛與癢感，影響舒適度，與本研究的中度不舒適結(jié)果吻合。自粘性超薄泡沫敷料因其黏性且密閉治療效果差等原因，患者的舒適度為重度不舒適，但本研究結(jié)果顯示與藥物聯(lián)合氣切紗布的維護(hù)方法舒適度方面無差異，可能與樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，納米銀醫(yī)用抗菌敷料聯(lián)合IV3000透明敷料的維護(hù)方法綜合效果較好，能減少護(hù)士的工作量，提高患者的生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突