吳夢 郭晶晶 李海艷

北京大學(xué)深圳醫(yī)院 518036

我國成年人糖尿病患病率高達11.6%，患病人口數(shù)超1億〔1〕?！吨袊悄虿∷幬镒⑸浼夹g(shù)指南(2016年版)》指出，胰島素治療是治療糖尿病的重要手段之一。但同一部位反復(fù)注射胰島素極易導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生、硬結(jié)，發(fā)生率為28.7%～64.4%〔2-3〕。有報道證實，在脂肪增生、硬結(jié)部位注射胰島素會使其吸收不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者血糖波動，進一步加重病情〔4-5〕。而有規(guī)律地輪換注射部位可預(yù)防注射部位皮下脂肪、硬結(jié)的發(fā)生率，因此，輪換注射部位對長期胰島素注射的糖尿病患者尤為重要。目前關(guān)于注射部位輪換多的技術(shù)主要是采用輪換工具、定位手法等方法，但缺乏對注射部位輪換技術(shù)個體精細化的系統(tǒng)管理，這也是糖尿病患者胰島素注射部位輪換技術(shù)不規(guī)范的原因之一〔6-7〕。因此，本研究擬建立個體精細化胰島素注射部位輪換技術(shù)，以提高糖尿病患者胰島素注射部位輪換的正確率，降低注射部位硬結(jié)發(fā)生率，改善患者的血糖水平，減少胰島素注射的不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1～4月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診和住院治療的糖尿病患者60例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法隨機分成對照組和試驗組，各30例。納入標準：①符合2014年美國糖尿病學(xué)分會糖尿病醫(yī)學(xué)診治標準〔8〕，有正常的理解和接受能力；②使用基礎(chǔ)胰島素或基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素治療；③使用胰島素注射治療≥1年；④胰島素注射時使用一次性注射筆用針頭(4 mm)；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①視力障礙者；②有意識障礙、精神疾病史者；③注射部位同時注射抗凝類藥物者；④有嚴重的心、肝、腎等器官功能障礙或合并晚期癌癥等，無法配合本研究者。研究期間出現(xiàn)胰島素治療方案改變、病情惡化和無法參與隨訪等情況的患者予以剔除。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)的輪換技術(shù)方案。患者入組時進行常規(guī)的護理評估，實施常規(guī)的健康教育，以集體授課形式進行。授課地點為該院內(nèi)分泌科健康教育室，授課頻率1次/w，60 min/次，每小組10～15人，課程參考《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)》〔9〕設(shè)置，內(nèi)容包括認識胰島素、胰島素注射技術(shù)和胰島素注射操作體驗。發(fā)放紙質(zhì)版注射部位定位卡和皮膚記號筆，并對患者進行注射部位定位卡的使用方法進行培訓(xùn)，患者出院后進行常規(guī)專科門診隨訪管理。

1.2.2試驗組 采用個體精細化輪換技術(shù)方案。個體精細化輪換技術(shù)方案在文獻回顧和質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上形成。并由糖尿病?？谱o士3名、糖尿病?？聘敝魅吾t(yī)師2名、?？谱o理組長3名，現(xiàn)場對制定出的胰島素注射部位輪換手冊、個體化定位卡進行深入討論，不斷地修正、完善，最終修訂出糖尿病胰島素注射部位輪換手冊、個體化定位卡?；颊呷朐簳r由糖尿病?？谱o士對患者進行系統(tǒng)化評估，評估內(nèi)容包括糖尿病患者胰島素注射部位輪換技術(shù)執(zhí)行情況、胰島素注射知識掌握情況、自我管理情況、注射部位情況及胰島素注射對患者心理狀態(tài)的影響等內(nèi)容。結(jié)合評估情況對試驗組患者進行個體精細化胰島素注射部位輪換方案干預(yù)，包括發(fā)放個體化的定位卡和皮膚記號筆、個體精細化輪換手冊、精細化課程教育?；颊呷虢M后由糖尿病護士一對一為患者講解胰島素注射部位輪換手冊的使用方法，由護士進行現(xiàn)場操作示范演示注射部位檢查方法，通過小組授課的方式講解注射部位輪換的重要性。利用微信平臺對患者進行出院后隨訪管理，動態(tài)評估患者對胰島素注射部位輪換技術(shù)知識掌握和自我管理情況，并根據(jù)患者的實際情況隨時調(diào)整輪換方案。

1.3 評價方法

①注射部位輪換方法正確例數(shù)：將注射部位分為4個等分區(qū)域(大腿或臀部可分為兩個等分區(qū)域)， 每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時針方向輪換，在任何一個等分區(qū)域內(nèi)注射時，連續(xù)兩次注射應(yīng)間隔至少1 cm(或大約一個成人手指的寬度)的方式各注射部位范圍內(nèi)進行輪換，按照此輪換技術(shù)輪換注射的為正確；未按照此輪換技術(shù)注射的為不正確。②注射部位皮下硬結(jié)發(fā)生情況。采用視診和觸診進行判斷。皮下硬結(jié)判斷標準：用手觸摸皮下，有硬結(jié)為陽性，若無為陰性。 ③低血糖發(fā)生例數(shù)：糖尿病患者低血糖的診斷標準為接受藥物治療后，血糖水平≤3.9 mmol/L，即可診斷為低血糖。④血糖控制水平，選用空腹血糖和糖化血紅蛋白反應(yīng)患者血糖控制水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者注射部位輪換方法正確數(shù)、皮下硬結(jié)、低血糖發(fā)生和血糖控制情況，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 指導(dǎo)患者掌握胰島素注射部位輪換技術(shù)的重要性

美國糖尿病協(xié)會和歐洲糖尿病協(xié)會的共識中指出胰島素注射是治療糖尿病的有效手段之一〔10〕。當(dāng)需長期注射胰島素時，同一部位的反復(fù)注射可能引起患者皮下硬結(jié)和脂肪增生等并發(fā)癥，且與注射部位未輪換等因素有關(guān)，影響周圍組織對胰島素的吸收和代謝，進而影響患者的治療效果〔11〕。皮下硬結(jié)和脂肪增生目前并設(shè)有快速、有效的治療方法，自行恢復(fù)需要數(shù)月甚至數(shù)年之久〔12〕。有研究指出，正確的輪換技術(shù)是預(yù)防皮下硬結(jié)和脂肪增生的有效措施〔6〕。目前，糖尿病患者注射部位的輪換方法多采用定位卡等方式，但糖尿病患者多為老年人，記憶力和理解能力不高，對定位卡的使用方法講解一次可能仍無法掌握。且患者體型差異較大，統(tǒng)一的定位卡并不適用于所有的糖尿病患者。因此，如何對患者的注射部位輪換技術(shù)進行個體和精準化的健康教育尤為重要。

3.2 個體精細化輪換技術(shù)可提高注射部位輪換方法的正確性

本研究結(jié)果顯示，通過個體精細化的輪換技術(shù)方案教育可提高糖尿病患者輪換方法的正確數(shù)，通過對患者進行系統(tǒng)化的評估后找到患者目前注射部位輪換方法存在的問題后給予特異性的指導(dǎo)，并為患者提供個體化的定位卡，幫助患者正確定位注射部位?？紤]到患者的理解能力和接受能力水平不一，本研究根據(jù)患者的情況為患者提供個體化的輪換手冊，方便患者實時學(xué)習(xí)和鞏固注射部位輪換技術(shù)。個體化的定位卡和輪換手冊對注射的部位輪換的具體方法、操作步驟進行了明確的規(guī)范和指導(dǎo)。

3.3 個體精細化輪換技術(shù)可減輕注射部位皮下硬結(jié)和低血糖的發(fā)生，改善血糖控制水平

試驗組患者注射部位皮下硬結(jié)發(fā)生情況顯著優(yōu)于對照組患者，說明患者接受的個體精細化輪換技術(shù)教育方案對胰島素注射的并發(fā)癥有一定的預(yù)防和改善效果。糖尿病患者不僅減輕了注射部位皮下硬結(jié)情況，而且患者低血糖的發(fā)生顯著降低。低血糖是胰島素注射患者最常見的不良反應(yīng)，低血糖會增加患者的低血糖恐懼，造成較重的心理負擔(dān)〔13-14〕。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者空腹血糖和糖化血紅蛋白水平均優(yōu)于對照組患者，表明個體精細化的健康教育有利于改善患者血糖控制水平。因此，利用個體精細化輪換技術(shù)預(yù)防低血糖的發(fā)生值得推廣。但由于本研究僅在3個月的隨訪周期中收集患者的相關(guān)資料，僅能反應(yīng)患者3個月內(nèi)的注射情況，未來還需延長隨訪周期，了解個體精細化輪換技術(shù)方案對患者的長期收益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突