謝慧敏 黃麗秋 湯嘉敏 黃婉瑩 張云芳

1廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院護(hù)理部 510940；2南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院)腎病學(xué)科 510800

品管圈(QCC)活動起初應(yīng)用于企業(yè)管理，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)院管理。腹膜透析是一種居家自行透析，具有治療成本低，操作方便簡單、保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于終末期腎臟病的治療，出口處感染是腹膜透析常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致腹膜炎甚至腹膜透析治療失敗的原因之一。李相等研究表明，應(yīng)用QCC方法能有效降低腹膜透析患者腹膜炎的發(fā)生率，改善生命質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源。廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院腹膜透析中心2019年2月成立QCC小組，按照QCC十大步驟：通過主題選定、活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬定、對策實施與探討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、探討與改進(jìn)。

1 主題選定

以評價法進(jìn)行主題評價，共8人參與選題過程，從迫切性、可行性、重要性進(jìn)行評價，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次主題。最終確定“降低腹膜透析患者出口處感染發(fā)生率”為本次活動主題。

名詞定義：出口處感染：采用國際腹膜透析學(xué)會研制的《腹膜透析相關(guān)感染治療指南》的“出口評分系統(tǒng)(ESS)”進(jìn)行出口處感染評分是否感染，確診感染標(biāo)準(zhǔn)：出口處評分總分≥4分表示存在感染、出口處分泌物培養(yǎng)陽性或者出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷。見表1。

表1 出口處評分表

評分腫脹程度結(jié)痂情況皮膚紅腫疼痛情況分泌物0無無無無無1<0.5 cm<0.5 cm<0.5 cm輕度漿液性2≥0.5 cm≥0.5 cm≥0.5 cm嚴(yán)重膿性

2 活動計劃擬定

利用甘特圖，按照3421原則對QCC十大步驟進(jìn)行計劃擬定，并按照計劃進(jìn)行。

3 現(xiàn)狀把握

把2019年4月1～30日回該中心進(jìn)行腹膜透析隨訪并自愿接受腹膜透析出口處評分114例患者為改善前組。把2019年10月1～31日回該中心進(jìn)行腹膜透析隨訪并自愿接受腹膜透析出口處評分110例患者為改善后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在該腹膜透析中心規(guī)律隨訪>3個月，②患者知情同意并簽署知情同意書，③所有患者在腹膜透析置管術(shù)后進(jìn)行出口處護(hù)理培訓(xùn)及考核合格者，④在該中心進(jìn)行規(guī)律隨訪并自愿進(jìn)行腹膜透析出口處再培訓(xùn)及考核者。改善前組在QCC優(yōu)化前進(jìn)行出口處評分表和出口處分泌物培養(yǎng)篩查，改善前組最終篩查得出出口處感染23例。得出現(xiàn)狀值為20.17%。利用柏拉圖(圖1)得出改善重點為76%。

圖1 柏拉圖

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力。應(yīng)用圈能力評估表(表2)，根據(jù)全體圈員的工作年資、學(xué)歷改善能力、權(quán)重改善能力、QCC經(jīng)驗值。進(jìn)行計算得出圈能力為82.35%；根據(jù)計算公式計算出目標(biāo)值=20.17%-20.17%×76.00%×82.35%=7.55%。

表2 圈能力評估表

圈成員職務(wù)姓名工作年資(權(quán)重A40%)工作年限能力值學(xué)歷能力(權(quán)重A30%)學(xué)歷能力值權(quán)重改善能力(權(quán)重A30%)級別能力值QCC經(jīng)驗值參加次數(shù)加分圈能力圈長、聯(lián)絡(luò)員謝慧敏876本科60510042098.4%圈員湯嘉敏570碩士805100520102.0%圈員黃麗秋23100大專4048042096.0%圈員趙世莉1080碩士8036021088.0%圈員蘇妍妍1182碩士8036021084.4%圈員徐瑩876大專4024021064.4%圈員黃婉瑩364大專403601560.6%圈員蘇彩虹364本科6024031564.6%平均值8.87576.557.567.52.87513.7582.35%

5 解析

5.1 原因分析

全體圈員頭腦風(fēng)暴對導(dǎo)致腹膜透析患者出口處感染的各種原因進(jìn)行分析，從人、料、法、環(huán)、測繪制特性要因圖。見圖2。

圖2 腹膜透析出口處感染原因分析特性要因圖

5.2 要因確認(rèn)

全體圈員就每一個小因用“531計分法”進(jìn)行評分，根據(jù)80/20定律，確定要因4個要因：患者換藥間隔時間長、換藥操作不規(guī)范、患者管路牽拉、護(hù)士留取標(biāo)本方法不正確。

5.3 真因確定

采用現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實“三現(xiàn)原則”，得出真因為：1、患者換藥間隔時間長。2、換藥操作不規(guī)范。

6 對策擬定

根據(jù)5W1H原則，即誰來做(WHO)、做什么(WHAT)、何時做(WHEN)、在何處做(WHERE)、為什么要做(WHY)、怎么做(HOW)針對真因進(jìn)行對策擬定，并實施。

7 對策實施

7.1 對策一：制定腎病學(xué)科門診宣教與培訓(xùn)制度，并加以落實。

改善前：科室未制定護(hù)士門診宣教制度、門診復(fù)診、門診再培訓(xùn)流程；患者及對出口處護(hù)理不重視；患者出現(xiàn)疑似感染或感染時護(hù)士不清楚如何處理。對策內(nèi)容：①制定門診宣教制度、門診復(fù)診、門診再培訓(xùn)流程，并實施落實，②加強(qiáng)宣教力度，門診定時舉行患者宣教會、腎友會、加派一名腎內(nèi)科?？谱o(hù)士在隨訪時間對患者及家屬進(jìn)行出口處護(hù)理培訓(xùn)及宣教；利用患者微信群，不定時宣教，告知患者及家屬出口處護(hù)理的重要性，③對所有回院進(jìn)行腹膜透析患者進(jìn)行出口處篩查，發(fā)現(xiàn)感染或者疑似感染患者時免費為患者進(jìn)行實驗室檢查，出現(xiàn)問題，及時處理，④自制調(diào)查問卷，調(diào)查科室護(hù)士對出口處感染相關(guān)知識知曉率，考核≥90分為知曉。效果確認(rèn)：制定《腎病學(xué)科腹膜透析門診患者就診流程圖》《腹膜透析門診患者回院宣教制度及內(nèi)容》，改善前護(hù)士人數(shù)20人，知曉人數(shù)9人，知曉率45%；改善后護(hù)士人數(shù)20人，知曉人數(shù)20人，知曉率100%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=15.172，

P

=0.000)

7.2 對策二：制定出口處護(hù)理培訓(xùn)及考核標(biāo)準(zhǔn)

改善前：腹膜透析中心未制定腹膜透析出口處護(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)；腹膜透析護(hù)士未對患者及家屬回院隨訪時進(jìn)行檢查與詢問；患者及家屬換藥操作未按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，未對回院隨訪患者及家屬進(jìn)行再培訓(xùn)及考核，對策內(nèi)容：①制定《出口處護(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)》，②腹膜透析護(hù)士根據(jù)操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)，對患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)并考核。③制定考核標(biāo)準(zhǔn)后，對回院隨訪患者進(jìn)行考核，考核分?jǐn)?shù)≥90分為考核通過，<90分為考核不通過。效果確認(rèn)：改善前考核人數(shù)114人，考核合格人數(shù)30人，通過率26.3%；改善后考核人數(shù)110人，考核合格人數(shù)83人，通過率75.45%?；颊唛T診隨訪時出口處護(hù)理考核通過率由26.30%提升至75.45%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=54.074，

P

=0.00)。

8 效果確認(rèn)

8.1 有形成果

8

.

1

.

1

2019年10月1～31日按照出口處評分表對回本中心隨訪并自愿接受出口處檢查與考核的110例腹膜透析患者進(jìn)行出口處評分表和出口處分泌物培養(yǎng)篩查，最終篩查得出出口處感染7例，得出腹膜透析出口處感染發(fā)生率為6.36%，目標(biāo)達(dá)成率為109.90%，進(jìn)步率為68.77%。改善前114例，陽性23例，發(fā)生率20.17%；改善后110例，陽性7例，發(fā)生率6.36%。與實施前比較，實施QCC后的腹膜透析患者出口處感染發(fā)生率明顯降低(

χ

=9.207，

P

=0.002)。

8

.

1

.

2

制定《腹膜透析出口處護(hù)理操作規(guī)范流程》，見圖3。

圖3 腹膜透析出口處護(hù)理操作規(guī)范流程圖

8.2 無形效果

實行QCC前后，圈員QCC手法運用、解決問題能力、團(tuán)隊凝聚力、執(zhí)行力、溝通能力、協(xié)調(diào)能力等方面得到顯著提高。見圖4。

圖4 圈員QCC實施前后雷達(dá)圖

9 標(biāo)準(zhǔn)化

形成了5 項標(biāo)準(zhǔn)化工作流程與制度，分別為《腹膜透析出口處護(hù)理操作規(guī)范流程》《腹膜透析患者回院隨訪就診流程》《腎病學(xué)科腹膜透析門診患者就診流程圖》《腹膜透析門診患者回院宣教制度及內(nèi)容》《出口處護(hù)理操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)》將標(biāo)準(zhǔn)化所規(guī)范的制度流程通過面對面培訓(xùn)、延續(xù)性隨訪、互聯(lián)網(wǎng)線上宣教等實施，使腹膜透析患者及家屬遵守、落實。

10 活動檢討與改進(jìn)

QCC活動可以有效降低腹膜透析患者出口處感染的發(fā)生率。回顧QCC活動全過程，總結(jié)出以下問題并提出改進(jìn)方法：①在對策擬定項目中創(chuàng)新意識不足，改進(jìn)方法，拓展思維，加強(qiáng)圈員間的溝通，細(xì)化對策，②在對策實施項目中對策實施不及時；改進(jìn)方法：圈員要把握實施要點，利用信息化手段改進(jìn)工作，③在效果確認(rèn)項目中要鞏固現(xiàn)有效果，有效持續(xù)改進(jìn)。改進(jìn)方法：QCC完成后能夠主動收集數(shù)據(jù)，持續(xù)改進(jìn)。

11 討論

腹膜透析因具有操作簡便、減少血源性疾病傳播、保護(hù)殘存腎功能等優(yōu)點，越來越得到廣大的醫(yī)學(xué)工作者及患者的認(rèn)可。有研究統(tǒng)計全世界已超過19萬例終末期腎臟病患者選擇腹膜透析；腹膜透析出口處感染是腹膜透析常見的并發(fā)癥之一，感染嚴(yán)重者可誘發(fā)腹膜炎的發(fā)生。本研究應(yīng)用QCC管理方法降低腹膜透析出口處感染的發(fā)生，從可行性、有效性、經(jīng)濟(jì)性三方面制定了5項工作制度與流程，提高了居家腹膜透析患者長期出口處護(hù)理的依從性，增加了居家腹膜透析患者出口處換藥的考核通過率，有效降低了腹膜透析患者出口處感染的發(fā)生率，是將科學(xué)的管理方法應(yīng)用于臨床護(hù)理及延續(xù)性護(hù)理的全新嘗試，本中心通過開展QCC活動，降低了腹膜透析出口處感染的發(fā)生率，提高了腹膜透析患者的透析質(zhì)量，制定了相關(guān)流程與規(guī)范，值得臨床推廣。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突