趙彥軍，王連波

(內(nèi)黃縣中醫(yī)院 普外科，河南 安陽 456300)

急性闌尾炎(AA) 是普外科常見消化道疾病，以惡性嘔吐、轉(zhuǎn)移性右下腹壓痛，多伴有腹瀉、高熱等，對患者身心健康造成嚴(yán)重影響。目前治療AA 以手術(shù)切除為主，可取得病變闌尾根治目的，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，恢復(fù)較慢，且切口瘢痕較大影響患者滿意度。近年來隨著醫(yī)療水平提高，外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用愈加廣泛，且以創(chuàng)傷小、預(yù)后效果好等優(yōu)勢，備受醫(yī)患青睞。相關(guān)研究顯示，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA) 中對闌尾的操作方式不同，手術(shù)效果也存在差異?；诖耍狙芯窟x取內(nèi)黃縣中醫(yī)院收治的90 例AA 患者進(jìn)行平行對照研究，旨在進(jìn)一步分析腹壁吊線輔助TUSPLA 的臨床優(yōu)勢，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)手術(shù)方法不同將2019 年12 月至2021 年1 月于本院治療的90 例AA 患者分為試驗(yàn)組、常規(guī)組，每組45 例。試驗(yàn)組男22 例，女23 例；年齡18 ～49 歲，平均(25.49±3.25) 歲；體重指數(shù)(BMI)19 ～26 kg/m，平 均(22.57±1.35)kg/m； 病 程1 ～7 h， 平均(4.32±1.19)h；病理類型：壞疽型4 例，單純型22 例，化膿型19 例。常規(guī)組男25 例，女20 例；年齡19 ～50歲， 平 均(26.13±3.17) 歲；BMI 20 ～26 kg/m， 平均(23.07±1.23)kg/m；病程1 ～8 h，平均(4.61±1.35)h；病理類型：壞疽型5 例，單純型24 例，化膿型16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者均經(jīng)腹部檢測CT，結(jié)合臨床癥狀，符合《診斷和管理關(guān)于嚴(yán)重的闌尾炎。歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會共識；一致發(fā)展會議2015.》中AA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合手術(shù)指征；(3) 認(rèn)知功能正常且無精神系統(tǒng)疾病者；(4) 心、肝、腎等臟器功能無障礙者；(5) 生命體征穩(wěn)定；(6) 無手術(shù)禁忌證；(7) 家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 既往腹部手術(shù)史患者；(2) 生命體征不穩(wěn)定者；(3)確診為惡性腫瘤者；麻醉禁忌證患者；(4)血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；(5) 伴有腸套疊者；(6) 全身感染性疾??；(7) 術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。

1.3 方法

術(shù)前患者均完成血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢測；由同等高年資醫(yī)師于無菌環(huán)境下實(shí)施操作。

常規(guī)組實(shí)施LA：患者取仰臥，實(shí)施全身麻醉，消毒鋪無菌巾；于臍下緣行切口，建立腹壓，置入腹腔鏡，探查腹腔鏡情況；分別于恥骨聯(lián)合上方、臍右側(cè)行5 mm、10 mm 切口，置入手術(shù)器械；上提闌尾系膜，以分段結(jié)扎法采用超聲刀切斷闌尾系膜，結(jié)扎闌尾根部，再次結(jié)扎切緣遠(yuǎn)端，將闌尾切斷(距盲腸0.3 ～0.5 mm)；電凝殘端黏膜，于臍下緣切口取出切除闌尾；確認(rèn)無活動出血，清理術(shù)區(qū)，關(guān)閉氣腹，逐層將切口縫合。

試驗(yàn)組實(shí)施腹壁吊線輔助TUSPLA：患者取位、麻醉均同常規(guī)組；行1.5 cm 切口( 臍上緣)，建立氣 腹(12 mmHg)， 置 入1.0 cm Trocar 為 觀 察 孔，0.5 cm Trocar 為操作孔；以腹腔鏡探查闌尾與周圍組織粘連情況，改頭低腳高位，身體左傾；以套扎結(jié)套系闌尾并將結(jié)扎線放入腹腔；穿入帶針線經(jīng)闌尾遠(yuǎn)端，穿出腹壁，收緊結(jié)扎線懸吊闌尾；游離闌尾系膜至闌尾根部，將結(jié)扎闌尾根部的結(jié)扎線收緊，將闌尾切斷( 線上方0.5 cm)，電凝殘端，修整切斷闌尾斷面，確定無活動性出血，清理術(shù)區(qū)，清點(diǎn)操作儀器、紗布，關(guān)閉氣腹，逐層將切口縫合。兩組術(shù)后均接受抗感染處理。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。(2) 疼痛程度：采用視覺模擬量表(VAS) 評估術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后3 d患者疼痛程度，得分越低表示疼痛越輕。(3) 血管內(nèi)皮功能：一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)。(4) 炎癥介質(zhì)：白介素(IL-6、IL-8)、超敏C 反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)。(5)并發(fā)癥：腹腔膿腫、腸梗阻、瘢痕增生及切口感染等。

實(shí)驗(yàn)室方法：采集患者術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 靜脈血4 mL，常溫靜止30 min( 凝固)，以半徑為8 cm，轉(zhuǎn)速為3 800 r/min 離心10 min 分離血清，-80℃冷藏待測，以分光光度法檢測NO 水平，試劑盒( 廣州萬孚公司)；以放射免疫法檢測ET，試劑盒(深圳子科公司)；以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測IL-6、IL-8、Hs-CRP 水平，試劑盒( 上海遠(yuǎn)慕公司)。由本院同等高年資檢驗(yàn)師按照試劑盒要求完成檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；試驗(yàn)組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間較常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較(± s )

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評分比較

兩組術(shù)前VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d VAS 評分降低，且試驗(yàn)組低于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；同術(shù)后1 d 相比，術(shù)后3 d 兩組VAS 評分降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評分6比較(± s)單位：分

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較

兩組術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后3 d NO、ET 水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；同術(shù)前對比，兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d NO、ET 水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；同術(shù)后1 d 對比，兩組3 d NO、ET 水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較(± s )

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)炎癥介質(zhì)水平比較

兩組術(shù)前、術(shù)后1 d 及術(shù)后3 d IL-6、IL-8、Hs-CRP 水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；同術(shù)前對比，兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d IL-6、IL-8、Hs-CRP 水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；同術(shù)后1 d 對比，術(shù)后3 d 兩組Hs-CRP、IL-6、IL-8 水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)炎癥介質(zhì)水平比較(± s )

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(8.89%) 與常規(guī)組(15.56%)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

AA 多見于青少年，且發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與飲食習(xí)慣、感染、腸梗阻、結(jié)石等因素密切相關(guān)，其病情急，進(jìn)展迅速，若未及時(shí)確診并實(shí)施有效治療，可導(dǎo)致休克、腹膜炎等急重癥發(fā)生，威脅患者生命安全。傳統(tǒng)開腹手術(shù)作為臨床治療AA 的經(jīng)典治療方法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可影響治療結(jié)局。

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，LA 也由四孔、三孔法發(fā)展至雙孔、單孔法，相較于傳統(tǒng)開腹術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，臨床應(yīng)用廣泛。而TUSPLA 能減輕機(jī)體創(chuàng)傷，加以腹壁吊線輔助，避免器械相互干擾對臟器造成影響，有助于術(shù)后恢復(fù)。李凱研究也證實(shí)，腹壁吊線輔助TUSPLA 能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善治療結(jié)局。同與傳統(tǒng)三孔LA 相比，實(shí)施腹壁吊線輔助TUSPLA 具有以下優(yōu)勢：(1) 機(jī)體損傷較小，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，能加速切口愈合，能縮短下床及住院時(shí)間；(2)減少切口數(shù)量，避免組織過度分離，有助于緩解術(shù)后疼痛；(3) 切口集中于臍上緣褶皺處，瘢痕較為隱匿，美觀度好。本研究顯示，試驗(yàn)組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間較常規(guī)組短，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d VAS 評分較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果提示腹壁吊線輔助TUSPLA 能優(yōu)化手術(shù)情況。有助于胃腸功能恢復(fù)，縮短恢復(fù)進(jìn)程。

手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激、感染均能刺激中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，促使血管內(nèi)皮功能因子釋放，損傷血管內(nèi)皮功能。NO、ET 作為血管內(nèi)皮舒張和收縮調(diào)節(jié)因子，能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鹽、水穩(wěn)態(tài)，可興奮交感神經(jīng)。相關(guān)研究顯示，NO、ET 作為反映血管內(nèi)皮功能的敏感性指標(biāo)，其水平與血管內(nèi)皮功能呈正相關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷可誘導(dǎo)免疫應(yīng)答激活，進(jìn)而刺激Hs-CRP、IL-6、IL-8 等炎癥介質(zhì)釋放，從而發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)。因此，血液中IL-6、IL-8、Hs-CRP 水平能間接反映機(jī)體創(chuàng)傷程度、病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后恢復(fù)情況。為進(jìn)一步探究腹壁吊線輔助TUSPLA 對機(jī)體炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能的影響，本研究進(jìn)行多時(shí)間點(diǎn)檢測，并與LA 對比，結(jié)果顯示，術(shù)后1 d 兩組IL-6、IL-8、Hs-CR 升高，NO、ET 水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，術(shù)后3 d 兩組IL-6、IL-8、Hs-CR 較術(shù)后1 d 降低，NO、ET 水平術(shù)后1 d 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，結(jié)果證實(shí)兩種術(shù)式均能誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)及對血管內(nèi)皮功能造成損傷，且隨著病情轉(zhuǎn)歸逐漸恢復(fù)正常。但兩組間IL-6、IL-8、Hs-CR、NO、ET 水平間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，可能與多種器械置于一孔實(shí)施手術(shù)，難度較大，且醫(yī)師操作不熟練有關(guān)。本研究還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，可見兩種手術(shù)方式均有較好的安全性。由于腹壁吊線輔助TUSPLA 操作難度較高，術(shù)中應(yīng)注意：根據(jù)情況調(diào)整套管深度，避免操作器械沖突，組織粘連嚴(yán)重難分離患者增加操作孔，確保手術(shù)順利實(shí)施。

綜上所述，與LA 相比，腹壁吊線輔助TUSPLA 能優(yōu)化手術(shù)情況，有助于緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速恢復(fù)進(jìn)程，且隨著術(shù)式完善，醫(yī)師操作技術(shù)嫻熟，TUSPLA 適應(yīng)范圍逐漸擴(kuò)大，優(yōu)勢將進(jìn)一步彰顯。