周立業(yè)

(鄭州市第三人民醫(yī)院 胃腸腫瘤肛腸外科，河南 鄭州 450000)

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，嚴重威脅患者生命健康，近年來發(fā)病率明顯較高，通過放化療有助于提高患者生存率，對改善患者預后有積極作用。但長期放化療及疾病因素易導致患者生活質量下降，嚴重影響患者心理健康，同時對家庭功能造成不良影響。結構式家庭療法是重建家庭結構的溝通方式，強調對家庭整體進行治療，通過改變家庭固有結構及行為模式，建立有效溝通方式，對重建家庭功能、改善心理健康有重要價值。本研究選取直腸癌放化療患者，以分析結構式家庭療法在隨訪管理中的價值，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第三人民醫(yī)院2018 年4 月至2020 年9月直腸癌放化療患者72 例，以隨機數(shù)字表法分為兩組，各36 例。對照組男20 例，女16 例；年齡42 ～58 歲，平均(50.20±3.58) 歲；腫瘤類型：腺癌13 例，鱗癌23例；TNM 分期：Ⅱ期11 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期10 例；受教育程度：12 例小學及初中，18 例高中，6 例大專及以上；婚姻狀況：1 例未婚，35 例已婚。觀察組男18 例，女18 例；年齡40 ～59 歲，平均(49.78±3.64) 歲；腫瘤類型：腺癌14 例，鱗癌22 例；TNM 分期：Ⅱ期10 例，Ⅲ期14 例，Ⅳ期12 例；受教育程度：13 例小學及初中，14 例高中，8 例大專及以上；婚姻狀況：3 例未婚，33例已婚。兩組基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 選例標準

納入標準：(1) 經病理學檢查確診為直腸癌；(2) 均采用放化療干預；(3) 預估生存期＞3 個月；(4) 語言溝通能力正常；(5) 患者知情本研究并簽署同意書。

排除標準：(1) 獨居；(2) 認知功能障礙；(3) 精神病史；(4) 其他癌癥疾病。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)隨訪管理，指導合理按時用藥，監(jiān)督管理日常飲食，囑患者家屬給予家庭支持，疏導患者負性情緒，營造良好的放化療環(huán)境。

觀察組實施結構式家庭療法的隨訪管理，成立結構式家庭療法護理小組，護士長擔任組長，成員包括護師3 名、主治醫(yī)師1 名、心理咨詢師1 名、營養(yǎng)師1 名、康復師1 名，均具有心理護理經驗，護理前進行結構式家庭療法相關培訓。具體措施如下：

(1) 隨訪形式：主要為門診隨訪、入戶隨訪、團體隨訪、電話隨訪等形式，記錄患者及家庭主要照護者變化，若出現(xiàn)相關問題可及時連續(xù)護理人員。①電話隨訪：每2 周隨訪1 次，主要了解患者出院后相關情況及信息，給予常規(guī)健康宣教及指導，收集患者信息，并階段性評估患者生存質量；②門診隨訪：由心理咨詢師及主治醫(yī)師主導，主要觀察患者生理、心理變化情況，針對性給予干預措施，在患者出現(xiàn)直腸癌化療相關并發(fā)癥或情緒存在較大變化時復診，隨訪時間為化療后1 周左右；③入戶隨訪：根據(jù)電話隨訪、門診隨訪獲得的信息評估是否有進行入戶隨訪的必要，對出現(xiàn)直腸癌化療相關并發(fā)癥的患者進行入戶隨訪，主要解決焦點問題，針對性派出醫(yī)護人員進行家庭訪視，加強預防直腸癌化療相關并發(fā)癥，指導相關預防措施及解決辦法；④團體隨訪：由社區(qū)醫(yī)護人員協(xié)調、組織附近區(qū)域內患者在某一天集中于同一場所，組織相關活動主題進行特定隨訪。每次隨訪后應詳細記錄隨訪內容，包括用藥情況、飲食情況、情緒狀態(tài)、生活質量等。

(2) 隨訪階段：①接觸階段：結構式家庭療法的目標在于使護理人員加入家庭系統(tǒng)，應通過隨訪順應家庭系統(tǒng)，將個人治療轉化為對家庭的干預；首次放化療結束后進行一對一訪談，充分了解患者生存環(huán)境、情緒狀態(tài)、經濟狀況、人際關系、社會支持情況等，明確家庭界限、親密度等。②評估階段：全面分析患者及家庭成員生理、心理變化及社會表現(xiàn)形式，將存在明顯癥狀的成員去中心化，通過多重視角審視家庭存在的問題，鼓勵患者進行自我描述，設計如“放化療對生活質量影響大嗎”“對生活質量的影響主要在哪些方面”等相關問題，明確出現(xiàn)問題的原因。③互動階段：通過互動打破家庭原有的行為失調模式，分析“主要擔心什么問題”“擔心問題的來源”，并為出現(xiàn)問題的人員重新定義問題并尋找解決辦法；進行家庭結構改變，協(xié)助完成家庭成員行為體驗，建立并支配家庭互動，通過設計活動目標及階段性目標完成家庭成員的自我調整及自我控制；每個月舉行1 次病友交流會，分享治療經驗、情感或生活經驗，樹立自信心。④評估階段：護理人員根據(jù)患者心理變化情況及生活質量改善情況將相關信息總結，小組成員討論后分析制定相關措施，通過正向語言或行為對結果進行評估，分析目標實現(xiàn)程度，對目標實現(xiàn)較差的家庭繼續(xù)進行相關干預。

兩組均于隨訪管理3 個月后進行觀察。

1.4 觀察指標

(1) 兩組干預前后心理狀態(tài)，以抑郁、焦慮自評量表(SDS、SAS)進行評估( 經預試驗，本量表內部一致性信度Cronbach's α 為0.84、0.82，效度系數(shù)為0.79、0.77)，分值均為0 ～100 分，分值越高表明焦慮、抑郁越嚴重。

(2) 比較兩組干預前后遵醫(yī)行為。采用本院自制的遵醫(yī)行為量表進行評估( 經預試驗，本量表內部一致性信度Cronbach's α 為0.76，效度系數(shù)為0.74)，包括按時用藥、及時復診、飲食運動、規(guī)律作息等方面，共50分，分為完全遵從(＞42 分)、部分遵從(30 ～42 分)、不遵從(＜30 分)，完全遵從、部分遵從計入遵醫(yī)行為。

(3) 比較兩組干預前后癌因性疲乏程度。以癌因性疲乏量表(CFS)進行評估( 經預試驗，本量表內部一致性信度Cronbach's α 為0.80，效度系數(shù)為0.78)，包括情感疲乏(4 項)、軀體疲乏(7 項)、認知疲乏(4 項)3個方面，每項1 ～5 分，分值越高表明癌因性疲乏越嚴重。

(4) 比較兩組干預前后護理滿意度。應用本院自制護理滿意度問卷( 經預實驗，本量表內部一致性信度Cronbach's α 為0.78，效度系數(shù)為0.76) 評價，涉及服務態(tài)度、操作技能2 個方面，劃分為不滿意、滿意、非常滿意3 個等級，將非常滿意及滿意納入滿意度。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組心理狀態(tài)比較

組內比較：干預后兩組SAS、SDS 評分均較干預前低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。組間比較：干預后觀察組SAS、SDS 評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組心理狀態(tài)比較(± s)單位：分

2.2 兩組遵醫(yī)行為比較

觀察組遵醫(yī)行為率91.67% 高于對照組72.22%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組遵醫(yī)行為比較[n(%)]

2.3 兩組癌因性疲乏比較

組內比較：干預后兩組情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏評分均低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。組間比較：干預后觀察組情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組癌因性疲乏比較(± s)單位：分

2.4 兩組護理滿意度比較

觀察組16 例非常滿意、20 例滿意、2 例不滿意，對照組12 例非常滿意、13 例滿意、11 例不滿意。觀察組護理滿意度94.44%(34/36)高于對照組69.44%(25/36)，差異有統(tǒng)計學意義(χ=7.604，=0.006)。

3 討 論

醫(yī)療技術的不斷進步，促使腫瘤患者生存期得到延長、生存率不斷提高，但由于長期放化療導致的心理、精神壓力仍對患者及家庭造成困擾，嚴重影響患者治療依從性。隨訪管理是了解患者放化療期間生存狀況的主要手段，但常規(guī)隨訪管理僅給予基礎的健康宣教、飲食指導等對患者的干預，對患者其他家庭成員無明顯影響，總體生活質量改善情況有限。

結構式家庭療法是通過改善患者家庭結構的交流溝通方式，通過將患者存在的心理、軀體癥狀由個體轉向，最終達到治療的目的。結構式家庭療法認為患者個人心理問題的產生是源于家庭功能失調、家庭結構缺失導致，通過改變家庭結構及互動模式有助于解決問題。家庭是傳統(tǒng)的重要概念，家庭成員活動均以家庭為基礎，結構式家庭療法將患者家庭作為整體進行管理，不僅可解決患者個人問題，更能協(xié)調患者家庭成員間的關系，建立良性溝通模式，對改善家庭功能有重要意義。結構式家庭療法合理利用家庭成員責任，以家庭力量解決家庭危機，改善家庭沖突、社會交往、人際關系，降低由于放化療所致的家庭功能失調，對調節(jié)心理狀態(tài)、改善患者癌因性疲乏有積極作用。

本研究中干預后觀察組SAS、SDS 及癌因性疲乏評分均明顯降低，說明結構式家庭療法有助于疏導患者負性情緒，降低癌因性疲乏程度。結構式家庭療法的隨訪管理包含門診隨訪、入戶隨訪、團體隨訪、電話隨訪等多種形式，根據(jù)不同階段實施相應干預措施，最大化滿足患者出院后的需求，通過連續(xù)性互助、主動調節(jié)患者心理狀態(tài)，增強社會及家庭適應性。因此，結構式家庭療法的隨訪管理對患者心理狀態(tài)有明顯調節(jié)作用。同時，觀察組遵醫(yī)行為率明顯較對照組高，這是由于結構式家庭療法的隨訪管理注重對患者家庭功能的改變，通過長期連續(xù)性隨訪管理對患者進行指導，有助于提高患者遵醫(yī)行為，增強護患信任，杜絕護患糾紛。

綜上所述，結構式家庭療法的隨訪管理應用于直腸癌放化療患者，可調節(jié)心理狀態(tài)，降低癌因性疲乏程度，增強遵醫(yī)行為，營造和諧護患氣氛。