李慧英 孫克偉

[摘要]我院收治一名危重型腎綜合征出血熱并發(fā)多臟器損害的患者，以“發(fā)熱、氣促、乏力”為首發(fā)癥狀入院治療，初期考慮感染性發(fā)熱合并膿毒血癥，起病急，病程進(jìn)展迅猛，并發(fā)多臟器損害，病情危重，在早期病史及實(shí)驗(yàn)室檢查未能明確支持診斷為腎綜合征出血熱的情況下，多學(xué)科協(xié)同診治，中西醫(yī)并舉，患者短期內(nèi)癥狀基本緩解，各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，預(yù)后良好，表明起病初期及時(shí)予以中西醫(yī)結(jié)合療法效果較好，值得臨床借鑒和推廣。

[關(guān)鍵詞]感染性發(fā)熱;腎綜合征出血熱;膿毒血癥;多臟器損害;中西醫(yī)結(jié)合治療;病例報(bào)告

[中圖分類號(hào)] R512.8[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]2095-0616（2022）10-0185-04

A case of severe hemorrhagic fever with renal syndrome treated with integrated traditional Chinese and western medicine

LIHuiyingSUNKewei

Hunan University of Chinese Medicine， Hunan， Changsha 410208， China

[Abstract] A patient with severe hemorrhagic fever with renal syndrome complicated by multi-organ damage and with the initial symptoms of "fever， shortness of breath， and weakness " was admitted to our hospital. It was initially considered to have infectious fever complicated with sepsis with acute onset， rapid progression， complicated by multi-organ damage， and critical condition. In the case that the hemorrhagic fever with renal syndrome was not clearly diagnosed based on the early disease history and laboratory tests， the patient's symptoms were basically relieved within a short period of time， and each index was improved with a good prognosis by multidisciplinary diagnosis and treatment together with integrated Chinese and western medicine， indicating that timely treatment with integrated Chinese and western medicine at the early stage of the disease is effective and worthy of clinical reference and promotion.

[Key words] Infectious fever; Hemorrhagic fever with renal syndrome; Sepsis; Multi-organ damage; Treatment with integrated traditional Chinese and western medicine; Case report

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome， HFRS）又名流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever， EHF），呈世界性分布，主要流行于亞洲和歐洲地區(qū)，我國(guó)是 HFRS 的高發(fā)地區(qū)之一，每年發(fā)病人數(shù)占世界總發(fā)病人數(shù)的90%以上，病死率較高[1-4]。HFRS 是由漢坦病毒引起的以嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病，漢坦病毒進(jìn)入人體后，隨血液流動(dòng)分布于不同器官，導(dǎo)致廣泛的組織細(xì)胞損傷，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致的血管通透性增加和出血是最基本的病理變化[5]。典型病程可分為5期，分別是發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期，危重型病例前3期可重疊，輕型病例可缺少低血壓休克期或少尿期。臨床特征主要表現(xiàn)為發(fā)熱、滲出、出血、低血壓休克及腎臟損害[6-7]。本病的潛伏期長(zhǎng)，且大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)并不典型，癥狀、體征復(fù)雜多樣，?？衫奂岸嗥鞴偈軗p，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，極大地妨礙 HFRS 的診斷和治療。目前 HFRS 治療手段十分有限，以對(duì)癥治療為主，并沒(méi)有針對(duì)該病的特效藥物，因此病死率較高。多項(xiàng)臨床研究顯示，在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥分期辨治 HFRS 療效確切[8-11]。因此，積極尋找安全有效的中西結(jié)合方案，在防治 HFRS 中顯得尤為迫切與重要?，F(xiàn)將湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（我院）收治的1例危重型腎綜合征出血熱并發(fā)多臟器損害病例報(bào)告如下，供臨床醫(yī)師參考、借鑒。

1病例資料

患者男，56歲，因“發(fā)熱伴氣促3天”于2021年12月10日入院，入院前3天患者無(wú)明顯誘因感頭暈，寒戰(zhàn)發(fā)熱（具體體溫不詳），乏力、氣促明顯，曾出現(xiàn)一過(guò)性低血壓（92/68 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），于當(dāng)?shù)卦\所靜滴頭孢類抗感染及口服退熱藥物后，汗出，體溫較前下降，余癥狀無(wú)緩解，故來(lái)我院感染病科系統(tǒng)診治?；颊呒韧性l(fā)性高血壓史十余年，長(zhǎng)期規(guī)律服用替米沙坦片40 mg qd降壓，血壓控制尚可。無(wú)吸煙史，有大量飲酒史30余年，4兩白酒/天;農(nóng)村體力勞動(dòng)者，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)放射線及毒物接觸史，否認(rèn)動(dòng)物咬傷及排泄物接觸史。家族史無(wú)特殊。

入院患者精神差，乏力、氣促明顯，伴頭暈，無(wú)心慌、胸悶胸痛，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，稍惡寒，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，納差，臍周隱痛，偶有干咳、干嘔，眼部畏光流淚，小便色黃量少，無(wú)排尿不適感，解黃褐色水樣便1～2次/d。查體：T：36.8℃，P：102次/min，R：30次/min，BP：111/80 mmHg，SPO2：85%，急性面容，意識(shí)清楚，查體合作，雙肺呼吸音增粗，未聞及明顯干、濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，臍周壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，腸鳴音稍亢進(jìn)，5～6次/min，余項(xiàng)查體均正常。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。輔助檢查：血?dú)夥治鎏崾敬羲釅A、低鉀; CRP：20.36 mg/L，IL-6：140.6 pg/ml，PCT：5.78 ng/ml;血常規(guī)： WBC：20.79×109/L、NEU：14.27×109/L、 RBC：5.81×1012/L、HGB：192 g/L、PLT：42×109/L;心肌酶： CK：243 IU/L， LDH：1081 IU/L， CK-MB：45.1 IU/L，MB：320.1μg/L; BNP：464 pg/ml，cTNT：77.34 pg/ml;肝功能：TP/ALB：59.4/32.7 g/L，A/G：1.22， AST/ALT：259.3/63.6 U/L，余項(xiàng)正常;腎功能：UA：503μmmol/L，UREA：21.8μmmol/L，CREA：240μmmol/L， GFR：24.87 ml/min;凝血常規(guī)： APTT：50.7 s， TT：21.4 s，余項(xiàng)正常;外周血涂片：異性淋巴細(xì)胞20%，中性桿狀核細(xì)胞40%。尿常規(guī)+沉渣：紅細(xì)胞總數(shù)：2177個(gè)/μl，細(xì)菌：500個(gè)/μl，白細(xì)胞總數(shù)：50.82個(gè)/μl，隱血+++，尿蛋白+++;大便隱血+;心電圖：房性早搏，可見(jiàn)房早三聯(lián)律;部分導(dǎo)聯(lián) T 波改變;Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常 Q 波。胸部 CT：心臟增大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化，心包腔少量積液。西醫(yī)診斷為：①發(fā)熱查因：感染性發(fā)熱并膿毒血癥;腎綜合征出血熱？傷寒待排;②冠心病？③原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危;④酒精性肝病。治療上予面罩給氧，口腔護(hù)理預(yù)防真菌感染，亞胺培南西司他丁凍干粉針1 g Q12 h 抗感染，沙庫(kù)巴曲纈沙坦降壓，倍他樂(lè)克控制心室率，艾司奧美拉唑抑酸護(hù)胃，螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米利尿，輸注同型血小板補(bǔ)充血小板，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及對(duì)癥支持治療。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治療上四診合參，擬予以三仁湯加減清熱利濕，因患者納差，拒服中藥，遂予耳穴壓豆（脾、腎、內(nèi)分泌）健脾益腎、清熱除濕。同時(shí)完善各項(xiàng)病原菌微生物檢測(cè)，積極查找感染源。

患者病情進(jìn)展迅速，2021年12月12日尿量減少至無(wú)尿，查體雙下肺可聞及散在濕啰音，球結(jié)膜、咽后壁黏膜充血水腫，雙下肢中度水腫，雙下肢腓腸肌壓痛，腎區(qū)叩擊痛（+），余查體同前。復(fù)查示感染指標(biāo)進(jìn)一步升高，肌酐值高達(dá)776μmmol/L，高敏肌鈣蛋白 T：86.75，BNP：11307 pg/ml，并發(fā)腎、肺、心、肝等多臟器損害，內(nèi)環(huán)境紊亂，高度考慮腎綜合征出血熱，病情危重，邀請(qǐng)多學(xué)科協(xié)同診治，及時(shí)調(diào)整治療方案如下：西醫(yī)治療上予以高流量無(wú)創(chuàng)濕化治療，口腔護(hù)理預(yù)防真菌感染，亞胺培南西司他丁凍干粉針1 g Q12 h 抗感染，甘草酸單胺半胱氨酸注射液護(hù)肝，輸注同型血小板+重組人血小板生成素注射液升血小板，輸注同型冷沉淀凝血因子補(bǔ)充凝血因子，沙庫(kù)巴曲纈沙坦降壓，倍他樂(lè)克控制心室率，艾司奧美拉唑抑酸護(hù)胃，溴己新粉針劑化痰，補(bǔ)充白蛋白搭配大劑量利尿劑利尿（人血清白蛋白注射劑10 g 推泵靜注2 h，氯化鈉注射液50 ml+呋塞米注射劑100 mg 推泵靜注10 h 利尿），葡萄糖注射液、醋酸鈉林格注射液、氯化鉀注射液、碳酸氫鈉注射液等維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及對(duì)癥支持治療，并加強(qiáng)翻身拍背、氣道管理，調(diào)暢患者情志。后因利尿效果欠佳，于12月14日改行腎臟替代療法，間歇性血液透析（intermittent hemodialysis， IHD）治療（取右股靜脈為血路，治療開(kāi)始前先用肝素鹽水預(yù)充管路及濾器，模式cvvhdf，抗凝方式枸櫞酸抗凝，透析液流速2000 ml/h，后稀釋置換液流速1000 ml/h，血流速100～150 ml/min，血濾過(guò)程順利，未見(jiàn)管路血凝塊堵塞。每次血濾12 h。12月14—20日，患者每隔日行1次血液透析，共完成4次血濾治療）。中醫(yī)治療上辨證為水飲內(nèi)停證，方予五苓散合防己黃芪湯加減溫陽(yáng)化氣、健脾滲濕、利水消腫。配合中成藥參附注射液回陽(yáng)固脫，中藥（姜厚樸+大黃+麩炒枳實(shí)+薏苡仁+滑石粉）保留灌腸行氣通腑、清熱利濕。經(jīng)上述綜合治療后，患者病情穩(wěn)定，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

12月16日接湖南省疾控中心病原學(xué)檢查結(jié)果示：腎綜合征出血熱抗體 IgM 陽(yáng)性，明確診斷為腎綜合征出血熱。12月21日后患者尿量逐漸增多，最高值達(dá)3200 ml，考慮已處于腎綜合征出血熱多尿期，此期需警惕出血、感染、脫水、電解質(zhì)紊亂，故在治療上加用矛頭蝮蛇血凝酶凍干粉針、維生素 K1注射劑等預(yù)防出血。經(jīng)上述綜合治療，患者癥狀基本緩解，12月27日復(fù)查示：IL-6：13.62 pg/ml，PCT：0.158 ng/ml;血常規(guī)：WBC：4.64×109/L、NEU：1.49×109/L、RBC：3.43×1012/L、HGB：110 g/L、PLT：363×109/L;腎功能： UA：499μmmol/L，UREA：12.4μmmol/L，CREA：147μmmol/L， GFR：44.99 ml/min;心肌酶、凝血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)：正常。病情好轉(zhuǎn)于2021年12月28日出院。隨訪至2022年3月患者無(wú)明顯不適。

2討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有與 HFRS 相對(duì)應(yīng)的病名，但類似 HFRS 癥狀的記載頗多。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HFRS 屬于溫病的范疇，其中以肺衛(wèi)癥狀明顯、病情輕者，類似春、冬之風(fēng)溫;身熱不揚(yáng)、肢體困重、胸脘痞悶、苔膩脈緩者屬于濕溫;皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)、瘀斑者屬于疫疹、疫斑[12-13]。治療上多以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為施治綱領(lǐng)，并結(jié)合六經(jīng)辨證、三焦辨證、臟腑辨證進(jìn)行施治[14-15]。本例患者感受濕熱疫毒之邪，蘊(yùn)結(jié)中焦脾胃及肝膽，致運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯，升降失調(diào)，在上清陽(yáng)不升則見(jiàn)頭暈，在中脾失健運(yùn)則見(jiàn)胸脘痞悶，納差，在下清濁不分則見(jiàn)小便量少，大便溏稀;與熱邪相合，濕熱交困則發(fā)熱;結(jié)合舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)，本病發(fā)病初期屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)之濕溫，方以三仁湯加減清熱利濕，因患者納差，拒服中藥，遂改為耳穴壓豆（脾、腎、內(nèi)分泌）健脾益腎、清熱除濕。后患者病情進(jìn)展至無(wú)尿期，雙下肢中度水腫。中醫(yī)治療上四診合參，辨證為水飲內(nèi)停證：水濕浸漬肌膚，壅滯不行，致四肢水腫;水濕內(nèi)聚三焦，決讀失司，膀胱氣化不利，則見(jiàn)小便短少;水濕困脾，陽(yáng)氣郁遏，則見(jiàn)神疲乏力、肢體困重、胸脘痞悶等癥;舌淡苔白膩，脈沉緩，皆為水濕盛象。處方以溫陽(yáng)化氣、健脾滲濕、利水消腫為法，方用五苓散合防己黃芪湯加減，擬方如下：豬苓20 g、茯苓50 g、澤瀉10 g、桂枝10 g、白術(shù)15 g、黃芪50 g、防己10 g、丹參10 g、小通草6 g、鹽知母10 g、甘草5 g。

HFRS 四季均可發(fā)病，但以春季和秋冬季為發(fā)病高峰，且患者多以男性青壯年農(nóng)民和工人為主[16-17]。在我國(guó)本病的主要傳染源為鼠類嚙齒動(dòng)物，攜帶病毒的鼠類排泄物、分泌物（唾液、尿液、汗液、糞便等）污染環(huán)境后通過(guò)呼吸道傳播感染人體，這是傳播的主要方式，亦可通過(guò)消化道傳播、接觸傳播、垂直傳播及蟲(chóng)媒傳播[18]。HFRS 病毒通過(guò)多種途徑侵入人體后，隨血液流動(dòng)至全身多處器官中增殖，再釋放入血引起病毒血癥。病毒通過(guò)直接破壞被感染細(xì)胞的功能和結(jié)構(gòu)，以及誘發(fā)人體自身的免疫應(yīng)答和釋放細(xì)胞因子，引起臨床癥狀和多器官損害[3]?；仡櫛静±欣夏昴行泽w力勞動(dòng)者，急性起病，以“發(fā)熱、乏力、氣促”為主要癥狀，查體可見(jiàn)心率、呼吸明顯增快，臍周壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。否認(rèn)鼠類咬傷及排泄物接觸史，無(wú)明顯“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）、“三紅”（面部潮紅、頸部潮紅、上胸部潮紅）及出血點(diǎn)或淤斑等癥狀，極易造成誤診和漏診。實(shí)驗(yàn)室檢查提示感染指標(biāo)明顯升高，血小板顯著下降及心功能、腎功能、肝功能損傷?？紤]感染性發(fā)熱合并膿毒血癥，伴心、腎、肝功能損傷。然而該患者發(fā)熱，曾出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，少尿，尿隱血、尿蛋白均為陽(yáng)性，腎功能重度受損，血小板下降，異型淋巴細(xì)胞明顯升高，不排除腎綜合征出血熱發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期三期重疊可能，遂及時(shí)完善腎綜合征出血熱血清抗體檢查，并予以中西醫(yī)結(jié)合療法早期干預(yù)治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。后接疾控中心結(jié)果示：腎綜合征出血熱抗體 IgM 陽(yáng)性，明確診斷為腎綜合征出血熱。

綜上所述，危重型腎綜合征出血熱患者的表現(xiàn)形式多樣，病情極其兇險(xiǎn)，及時(shí)的診斷和早期干預(yù)治療尤為關(guān)鍵。本例患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療，短期內(nèi)癥狀基本緩解，各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，預(yù)后良好，提示起病初期及時(shí)予以中西醫(yī)結(jié)合療法效果較好，值得臨床借鑒和推廣。

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（收稿日期：2022-03-16）