陳可愛 黃煉紅 徐維 陳劍豪 蘇清平 王靜 劉婉君

[摘要]目的觀察皮內(nèi)針結(jié)合肌內(nèi)效貼扎治療腦卒中后肩手綜合征的療效。方法將2018年12月至2020年10月于福建省立醫(yī)院康復(fù)科就診的60例腦卒中后肩手綜合征第I期患者通過隨機(jī)數(shù)字表法分為皮內(nèi)針肌內(nèi)效組（A組）和常規(guī)治療組（B組），每組各30例。評(píng)估治療前后的肩手綜合征量表評(píng)分（SHSS）、Wong-Banker疼痛面部表情評(píng)分（NRS）、上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分（FMA）、手腫脹程度及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱（BICT）、肩峰下三角肌下滑囊（SASD）肌骨超聲檢查。結(jié)果兩組治療前SHSS、NRS、FMA、手腫脹程度、BICT腱鞘炎、SASD炎比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后較治療前SHSS、NRS、FMA、手腫脹程度顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組治療后較治療前BICT腱鞘炎、SASD炎顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組治療后較治療前BICT腱鞘炎、SASD炎稍有改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與B組比較，A組治療后SHSS、NRS、FMA、手腫脹程度、BICT腱鞘炎、SASD炎顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論皮內(nèi)針結(jié)合肌內(nèi)效貼扎能有效改善腦卒中后肩手綜合征患者的肩痛、手腫脹、BICT腱鞘炎、SASD炎及上肢運(yùn)動(dòng)功能。

[關(guān)鍵詞]皮內(nèi)針;肌內(nèi)效;肩手綜合征;肩痛;手腫脹

[中圖分類號(hào)]R246.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）11-0102-04

腦卒中后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為12.0%～74.1%，其可分為3期，第I期主要表現(xiàn)為肩手部疼痛、運(yùn)動(dòng)受限，手部腫脹、皮膚色澤改變[1]，該期治療意義較大。疼痛、腫脹嚴(yán)重影響患者康復(fù)的積極性，目前沒有特效治療方法，常采用綜合治療。前期臨床研究發(fā)現(xiàn)浮刺結(jié)合肌內(nèi)效貼扎可以改善腦卒中后肩痛[2-3]，但因浮刺留針時(shí)間有限且留針同時(shí)不宜行肌內(nèi)效貼扎及康復(fù)訓(xùn)練，臨床應(yīng)用受限。皮內(nèi)針與浮刺法相似，但可以長(zhǎng)時(shí)間留針，可同時(shí)進(jìn)行肌內(nèi)效貼扎及康復(fù)訓(xùn)練，且皮內(nèi)針或者肌內(nèi)效貼扎都可改善腦卒中后SHS引起的疼痛及上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[4-5]，故將這兩種方法結(jié)合很有可能提高臨床療效。本研究擬通過觀察肩關(guān)節(jié)肌骨超聲、疼痛、手腫脹程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能來探討該療法的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)福建省立醫(yī)院（我院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者簽署知情同意書，招募2018年12月至2020年10月就診于我院康復(fù)科的腦卒中后SHS第I期患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為皮內(nèi)針肌內(nèi)效組（A組）和常規(guī)治療組（B組），每組各30例。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1符合全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議中定義的腦梗死或腦出血診斷要點(diǎn)[6]，經(jīng)過顱腦影像學(xué)確診，且病灶為單側(cè);2符合SHS（第I期）的診斷特點(diǎn)：手部腫脹，色澤改變，肩、手部有疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙[7];3年齡40～80歲，意識(shí)清楚，病情平穩(wěn)。4首次發(fā)病，病程≤3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1有感覺障礙、中重度認(rèn)知障礙及嚴(yán)重失語(yǔ)者;2既往有患側(cè)上肢嚴(yán)重外傷、手術(shù)及未治愈的疼痛和活動(dòng)受限者;3試驗(yàn)期間接受與本研究?jī)?nèi)容有關(guān)的其他治療者。

1.2方法

A組：1毫針治療。行常規(guī)毫針針刺治療，穴取病灶側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線，偏癱側(cè)上肢合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃、肩髎、臂臑，偏癱側(cè)下肢太沖、足三里、豐隆、血海、伏兔、風(fēng)市穴，留針20min后取針。2皮內(nèi)針治療。尋找患肩最明顯的壓痛點(diǎn)1個(gè)，消毒后選用撳釘型皮內(nèi)針（0.22mm×1.5mm，環(huán)球牌）1支，將針與皮膚垂直快速刺入皮下，自帶膠布固定，并取其經(jīng)絡(luò)循行線下方3～5cm部位，消毒后選用顆粒型皮內(nèi)針（0.22mm×5mm，環(huán)球牌）1支，使用鑷子夾持針柄，將針身與皮膚呈15°快速刺入皮下，針尖對(duì)準(zhǔn)壓痛點(diǎn)，將針?biāo)腿肫は?mm，行針時(shí)應(yīng)無酸麻脹痛，后用膠布固定，皮內(nèi)針留針24h后取出。3肌內(nèi)效貼扎。痛點(diǎn)提高貼布：讓患者端坐或臥位，手臂自然下垂，使用X形貼布，將中部基底貼于肩部最痛點(diǎn)的撳針上方，尾端貼布以10%的拉力向兩端延展貼扎;腕伸肌促進(jìn)及淋巴引流貼布：將患者手臂平放于床面，手腕伸直，使用四爪散型貼布，錨固定于肱骨外上髁上方，以自然拉力沿指伸肌貼至肌肉肌腱移行處，尾端貼布以自然拉力沿手掌背側(cè)經(jīng)指縫貼至手掌處[8]。4康復(fù)訓(xùn)練。由同一個(gè)康復(fù)治療師進(jìn)行50min被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)促通療法等康復(fù)治療。以上治療每周連續(xù)治療5d后休息2d，共治療20d。

B組：先進(jìn)行毫針治療，取針后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不行皮內(nèi)針及肌內(nèi)效貼扎治療，毫針及康復(fù)訓(xùn)練的具體治療方法及療程同A組。

1.3療效評(píng)價(jià)

于治療前及治療后進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用肩手綜合征量表評(píng)分（SHSS）評(píng)價(jià)患者的感覺、自主神經(jīng)、肩外展、肩外旋功能，總分14分，得分越高越嚴(yán)重[9]。采用Wong-Banker疼痛面部表情評(píng)分（NRS）評(píng)估肩痛程度，根據(jù)疼痛程度對(duì)應(yīng)的表情得到相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，總分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越重[10]。采用上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分（FMA）量表評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能，共33個(gè)項(xiàng)目，總分66分，分?jǐn)?shù)越高功能越好[11]。采用量筒溢水測(cè)量法評(píng)估手部腫脹情況，將3L的量筒裝滿水，將手腕橫紋以下緩慢浸入量筒內(nèi)，排出的水即為手的體積，患手與健手的差值即為手腫脹的體積[5]。肌骨超聲檢查評(píng)估肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱（biceps brachii long head tendon，BICT）、肩峰下三角肌下滑囊（subacromial-subdeltoid bursa，SASD）的情況。BICT腱鞘炎超聲表現(xiàn)為腱鞘增厚、腱鞘內(nèi)有積液，肌腱周圍可見血流信號(hào);SASD炎超聲表現(xiàn)為滑囊壁增厚>2mm，囊內(nèi)液體呈無回聲或低回聲，伴有血流信號(hào)[12]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者SHSS、NRS、FMA評(píng)分及手腫脹程度比較

兩組治療前SHSS、NRS、FMA評(píng)分及手腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后較治療前SHSS、NRS、FMA、手腫脹程度顯著改善，且A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2～3。

2.2兩組患者肩部超聲情況比較

兩組治療前BICT腱鞘炎、SASD炎發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組治療后較治療前BICT腱鞘炎、SASD炎顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組治療后較治療前BICT腱鞘炎、SASD炎稍有改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組治療后BICT腱鞘炎、SASD炎較B組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

腦卒中后肩手綜合征根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為3期，第I期主要表現(xiàn)為肩手部疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙及手腫脹，甚至皮膚色澤改變。其病機(jī)尚不明確，與中樞神經(jīng)病變、局部損傷、交感神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)原性炎癥等都有關(guān)聯(lián)，其中持續(xù)性疼痛與交感神經(jīng)功能障礙關(guān)系密切。另外腦卒中后肌肉失神經(jīng)支配而癱瘓，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織失去支撐保護(hù)以及肩-手泵機(jī)制受損也是重要致病因素。腦卒中后SHS肩痛一般較為劇烈，常與BICT腱鞘炎及SASD炎相關(guān)，可通過肌骨超聲準(zhǔn)確地評(píng)估[12]。腦卒中后SHS的治療上單獨(dú)使用藥物療效不佳，類固醇激素、鈣離子拮抗劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、抗抑郁藥等可能改善疼痛，但對(duì)手腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善作用不大，需配合康復(fù)訓(xùn)練[7]。而持續(xù)的疼痛、手腫脹嚴(yán)重影響了肢體康復(fù)訓(xùn)練的依從性，能否在康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)很好地抑制疼痛是治療的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)。

《靈樞·官針》有云：“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”，浮刺法又稱皮刺，是在病痛部位附近的皮下或淺薄部位針刺的一種手法，臨床報(bào)道結(jié)合筆者前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)浮刺可以改善SHS肩痛，但鎮(zhèn)痛效果具有時(shí)效性[2-3，13]，但因浮刺留針時(shí)間較短且留針的同時(shí)不宜行肌內(nèi)效貼扎及康復(fù)訓(xùn)練，臨床應(yīng)用上受限制。皮內(nèi)針是將特制小型針具固定于皮內(nèi)淺表部位留針的針法，可以長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)刺激，主要治療疼痛及久治不愈的慢性病，也相當(dāng)于浮刺法的范疇。皮內(nèi)針的治療部位為皮膚、皮部，而“肺主皮毛”“肺朝百脈”，皮內(nèi)針可宣發(fā)肺氣促進(jìn)衛(wèi)氣和津液輸布于體表，驅(qū)邪外出;皮部又與經(jīng)絡(luò)氣血相通，可以保衛(wèi)機(jī)體、抗御外邪[14]。研究表明皮內(nèi)針可有效改善SHS引起的肩痛[4]，且皮內(nèi)針可長(zhǎng)時(shí)間留針并可同時(shí)行肌內(nèi)效貼扎及康復(fù)訓(xùn)練，所以可以將皮內(nèi)針與肌內(nèi)效貼聯(lián)合用于SHS治療。

肌內(nèi)效貼直接與皮膚緊密接觸，可通過調(diào)整皮膚的感覺輸入，抑制疼痛信號(hào)傳遞到脊髓;肌內(nèi)效貼具有良好的彈性，可以增加皮下軟組織的間隙，改善血液及淋巴循環(huán)，保護(hù)軟組織，達(dá)到消炎、消腫的作用[15-16]。故本研究通過肩部局部痛點(diǎn)提高貼布改善疼痛，通過腕伸肌促進(jìn)及淋巴引流貼布來改善腕關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)及手部腫脹。

本研究表明，兩組治療后較治療前SHSS、NRS、FMA、手脹程度顯著改善，表明兩種治療方法均可有效改善腦卒中后SHS患者的肩痛、手腫脹及上肢運(yùn)動(dòng)功能。皮內(nèi)針肌內(nèi)效組治療后較治療前BICT腱鞘炎、SASD炎顯著改善，常規(guī)治療組治療后較治療前BICT腱鞘炎、SASD炎稍有改善，皮內(nèi)針肌內(nèi)效組治療后SHSS、NRS、FMA、手掌腫脹、腱鞘炎、SASD炎較常規(guī)治療組顯著改善，表明皮內(nèi)針結(jié)合肌內(nèi)效貼扎較常規(guī)治療可有效改善腦卒中后SHS患者的肩痛、手腫、BICT腱鞘炎、SASD炎及上肢運(yùn)動(dòng)功能。這可能是因?yàn)槠?nèi)針具有良好的鎮(zhèn)痛作用，肌內(nèi)效貼加強(qiáng)了皮內(nèi)針的鎮(zhèn)痛效果，兩種鎮(zhèn)痛效果疊加很大程度上提高了患者康復(fù)訓(xùn)練的配合度。另外肌內(nèi)效貼還具有改善淋巴回流、保護(hù)軟組織作用，使手部腫脹、BICT腱鞘炎、SASD炎得以改善，兩者方法相結(jié)合有效提高了療效。本研究?jī)H觀察了臨床療效，尚缺乏對(duì)機(jī)制的進(jìn)一步研究，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2021-08-24）