郭瑩瑩 贠國俊 黃美歡 劉方

[摘要]目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)體外沖擊波治療痙攣型腦癱患兒的臨床療效和安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、萬方、CBM等數(shù)據(jù)庫有關(guān)體外沖擊波治療痙攣型腦癱的隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)間為建庫至2021年12月，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果最終納入文獻(xiàn)8篇，共475例患者。meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒治療后MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分、ROM、足底壓力、足底面積的改善都優(yōu)于對(duì)照組，肌肉厚度增加且并發(fā)癥發(fā)生率較低。結(jié)論體外沖擊波療法能有效治療痙攣型腦癱患兒，療效安全可靠。

[關(guān)鍵詞]體外沖擊波治療;痙攣;腦癱;meta分析

[中圖分類號(hào)]R742.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）11-0039-05

腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，常見類型是痙攣型腦癱[1-2]。腦癱患兒的肌肉痙攣會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肌肉力量下降和軀干控制不足等問題[3]。這些問題也是痙攣型腦癱患兒出現(xiàn)異常步態(tài)和姿勢(shì)的原因。體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）對(duì)腦癱患兒和腦卒中患者肌肉痙攣均有效[4-5]。且ESWT無不良反應(yīng)，可長期應(yīng)用，患者接受度高、易負(fù)擔(dān)[6-7]。目前關(guān)于ESWT在腦癱方面研究的結(jié)局指標(biāo)不一樣，對(duì)其應(yīng)用于痙攣型腦癱的有效性和安全性還需要探討。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)ESWT對(duì)痙攣型腦癱的有效性和安全性，旨在進(jìn)一步為ESWT治療痙攣型腦癱提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、萬方、CBM等數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)檢索時(shí)間為建庫至2021年12月。英文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為cerebral palsy、CP、spastic diplegia、extracorporeal shockwave therapy、shock wave therapy、ESWT;中文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為腦性癱瘓、腦癱、沖擊波等。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1研究對(duì)象?；純耗挲g0～18歲，性別不限，均符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴有小腿三頭肌痙攣;2干預(yù)措施。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療或安慰劑刺激，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行體外沖擊波治療;3結(jié)局指標(biāo)。改良Ashworth量表評(píng)分（modified Ashworth scale，MAS）、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（gross motor function measure，GMFM）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）、步態(tài)分析、足底壓力、足底面積;4研究類型。有關(guān)體外沖擊波治療腦癱瘓中英文隨機(jī)對(duì)照研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);2干預(yù)組為ESWT與其他療法聯(lián)合;3缺乏所需結(jié)局指標(biāo)或分析數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);4僅有摘要，且通過各種渠道仍無法獲取全文。

1.3文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

首先兩位研究者通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選。再依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行深入閱讀，做出最終納入或者剔除該文獻(xiàn)的決定。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是由兩位研究者在RevMan5.3軟件中，采用Cochrane[8]系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)設(shè)立的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)評(píng)價(jià)，如遇分歧則由研究小組集體討論解決。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先進(jìn)行研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)（Q檢驗(yàn)示P>0.1，I2<50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（Q檢驗(yàn)示P≤0.1，I2≥50%），采用單項(xiàng)研究剔除法進(jìn)行敏感性分析，無法排除異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。對(duì)連續(xù)性資料，采用均數(shù)差（MD）進(jìn)行描述;若采用不同的測(cè)量工具得到的結(jié)果，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行描述。并計(jì)算95%可信區(qū)間（CI），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1納入研究的基本特征

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)220篇，其中PubMed45篇，Cochrane Library44篇，Embase77篇，CNKI19篇，萬方24篇，CBM11篇，其他資源1篇。經(jīng)過逐層篩選后，最終納入8項(xiàng)研究[9-16]進(jìn)行分析，共475例患者。納入研究的基本特征見表1，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

一共納入了8項(xiàng)研究[9-16]，5項(xiàng)研究[10-14]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)研究[9]采用信封法隨機(jī)分組，1項(xiàng)研究[15]采用簡單隨機(jī)分組法，1項(xiàng)研究[16]未描述具體隨機(jī)方法;1項(xiàng)研究[16]未對(duì)分配隱藏方案進(jìn)行描述;2項(xiàng)研究[9，14]采用單盲法。各項(xiàng)研究的偏倚分析見圖2。

2.3meta分析結(jié)果

MAS評(píng)分是ESWT后主要結(jié)局指標(biāo)。6項(xiàng)研究[9-14]報(bào)道了ESWT對(duì)肌張力的影響，總計(jì)385例患者。隨機(jī)效應(yīng)模型meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組治療1～2周（MD=-0.47，95%CI：-0.71～-0.23，P=0.0001）、1個(gè)月（MD=-0.66，95%CI：-0.94～-0.39，P<0.00001）MAS評(píng)分及總MAS評(píng)分（MD=-0.46，95%CI：-0.65～-0.26，Z=4.56，P<0.00001）顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

2.4描述性分析

2.4.1ESWT對(duì)MAS評(píng)分的影響6項(xiàng)研究[9-14]報(bào)道了MAS評(píng)分，研究發(fā)現(xiàn)ESWT對(duì)腦癱患兒肌張力改善優(yōu)于對(duì)照組。

2.4.2ESWT對(duì)GMFM評(píng)分的影響5項(xiàng)研究[10-14]報(bào)道了ESWT對(duì)GMFM的影響，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組GMFM評(píng)分在治療1～2周（、MD=3.77，95%CI：0.66～6.87，P=0.02）、1個(gè)月（MD=5.00，95%CI：2.98～7.03，P<0.001）、2～3個(gè)月（MD=4.91，95%CI：2.38～7.44，P=0.001）后顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。即ESWT能有效改善腦癱患兒的GMFM，優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。

2.4.3ESWT對(duì)ROM的影響4項(xiàng)研究[11-13，15]報(bào)道了ESWT對(duì)ROM的影響，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組足背屈角的改善在治療1～2周、（SMD=2.82，95%CI：0.83～4.81，P=0.005）、1個(gè)月（SMD=1.02，95%CI：0.76～1.28，P<0.001）后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.4.4ESWT對(duì)步態(tài)的影響4項(xiàng)研究[9，11，14，16]報(bào)道了ESWT對(duì)步長MD=0.08，95%CI：0.04～0.11，P<0.001）與步速（MD=0.14，95%CI：0.07～0.21，P<0.001）的影響，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。即ESWT能改善腦癱患兒的步態(tài)，療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。

2.4.5ESWT對(duì)足底壓力、足底面積的影響有

3項(xiàng)研究[10-12]報(bào)道了ESWT對(duì)足底壓力、足底面積的影響，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組足底壓力（MD=17.32，95%CI：2.56～32.08，P=0.02;MD=3.64，95%CI：2.08～5.21，P<0.001）、足底面積（MD=13.12，95%CI：6.64～19.59，P<0.001;MD=9.12，95%CI：7.59～10.65，P<0.001）在治療1～2周、1個(gè)月后顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2.4.6ESWT對(duì)肌肉形態(tài)的影響武玉霞等[13]采用超聲成像技術(shù)評(píng)估了腦癱患兒的肌肉厚度，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組肌肉厚度增加、痙攣緩解。

2.4.7ESWT的安全性3項(xiàng)研究[9，11-12]報(bào)道了ESWT安全性方面信息，均未有明顯不良反應(yīng)，僅康國輝等[11]的研究報(bào)道了一例肌肉麻木患兒，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，因此ESWT是比較安全可靠的。

3討論

痙攣是腦癱患兒最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，影響其日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)展，導(dǎo)致疼痛和肌肉骨骼畸形等[17]。ESWT是干預(yù)腦癱患兒肌肉痙攣的療法之一，其作用機(jī)制尚不清楚，可能是誘導(dǎo)一氧化氮合成，減少乙酰膽堿受體數(shù)量，增強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)因子-3的表達(dá)，改善組織微循環(huán)等來減輕肌肉痙攣程度[18-20]。ESWT目前是一個(gè)新型的治療腦癱患兒肌肉痙攣的技術(shù)，關(guān)于其治療參數(shù)如治療次數(shù)、能量和頻率等以及聯(lián)合干預(yù)對(duì)療效的影響還需要進(jìn)一步的研究[21-23]。

目前國內(nèi)外雖有關(guān)于ESWT治療腦性癱瘓的meta分析文獻(xiàn)[24-26]，但這些文獻(xiàn)只是評(píng)估了ESWT的有效性、安全性，本研究還對(duì)不同治療時(shí)長療效進(jìn)行分析。以ESWT與常規(guī)康復(fù)治療或安慰劑刺激進(jìn)行比較，系統(tǒng)評(píng)價(jià)ESWT后腦癱患兒肌肉痙攣狀態(tài)改善情況的研究，旨在證實(shí)ESWT的有效性和安全性。研究結(jié)果表明，ESWT見效快，在肌張力、粗大運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、足底面積、足底壓力及步態(tài)分析等方面的改善優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療或安慰劑刺激。

本研究存在的局限性：1RCT研究少，且研究的樣本數(shù)量小;2各研究ESWT的各項(xiàng)參數(shù)不一致;3部分納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較大。

綜上所述，ESWT可作為一種輔助手段用于緩解腦癱患兒肌肉痙攣，改善粗大運(yùn)動(dòng)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和步行能力，且安全、有效、無創(chuàng)。關(guān)于ESWT最佳治療參數(shù)等的選擇，未來還需要更多大規(guī)模、高質(zhì)量研究。

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（收稿日期：2022-01-10）