謝曉艷，趙志鵬

（1.甘肅省疾病預(yù)防控制中心診療體檢科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省第二人民醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000）

臨床中結(jié)核病大部分發(fā)生于肺部，但是人體的很多器官也有可能發(fā)生結(jié)核。由于膝關(guān)節(jié)滑膜面積大而且有著豐富的松質(zhì)骨，且下肢承重大，所以具有較高的患病率。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核主要是由于結(jié)核菌在骨關(guān)節(jié)內(nèi)生長繁殖并破壞骨關(guān)節(jié)正常組織結(jié)構(gòu)而形成的一種慢性疾病[1]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病在四肢關(guān)節(jié)結(jié)核中占第二位，該疾病特點(diǎn)為緩慢起病且早期癥狀不能引起重視，可能僅伴有輕度的關(guān)節(jié)腫脹以及活動(dòng)受限，隨著疾病的進(jìn)展，腫脹越發(fā)明顯肌肉萎縮且伴有疼痛，嚴(yán)重影響到患者的生活和工作[2]。通過對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者進(jìn)行分析，以便能夠?qū)υ摷膊≡缙谧龀鲈\斷并獲得及時(shí)的治療，避免或減少后遺癥的發(fā)生[3]。但是，對于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者流行病學(xué)的調(diào)查現(xiàn)狀研究較少。因此，本研究以膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者作為對象，探討分析膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者流行病學(xué)的調(diào)查現(xiàn)狀，并簡單闡述常見外科治療方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018 年1 月—2020 年12 月膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者90 例，其中，男性患者有53 例，女性患者有37 例，年齡（16～73）歲，平均（42.53±2.890）歲。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)X 線檢查、血沉、活體組織檢查及關(guān)節(jié)液結(jié)核桿菌PCR 檢查陽性者;（2）所有患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，依存性良好，能積極配合；（3）交流能力正常且知情，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、傳染性疾病或重要臟器損傷者；（2）交流溝通有障礙者；（3）依從性不佳，不能配合檢查或調(diào)查者。

1.3 方法

資料收集：所有患者均從醫(yī)院信息平臺將患者的相關(guān)信息調(diào)取出，結(jié)合病歷資料對其進(jìn)行分析，將患者的姓名、年齡、疾病位置、病變程度、Lysholm 評分、診斷方法及治療方式情況進(jìn)行整理，于Excel 表格中進(jìn)行匯總并進(jìn)行分析[4-5]。

診斷方法：膝關(guān)節(jié)結(jié)核除去滑膜炎一般癥狀外還可能會出現(xiàn)午后低熱、盜汗、身體消瘦等全身性結(jié)核癥狀。影像學(xué)（X 線、CT 或MRI）表現(xiàn)均能明確顯示結(jié)核病灶在膝關(guān)節(jié)，并出現(xiàn)了關(guān)節(jié)破壞的表現(xiàn)，如膝關(guān)節(jié)周圍膿腫及滑膜增厚，關(guān)節(jié)形態(tài)改變和關(guān)節(jié)周圍積液或化膿。穿刺活檢的病理結(jié)果為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核，結(jié)核菌培養(yǎng)為陽性。

治療方案：手術(shù)前給予藥物治療，根據(jù)患者的情況給予五聯(lián)或四聯(lián)抗癆藥物治療，持續(xù)規(guī)律治療2 周。針對貧血、低蛋白血癥者給予紅細(xì)胞、白蛋白等支持治療，經(jīng)藥物支持治療2 周后進(jìn)行手術(shù)，若患者的檢查結(jié)果不是很理想，可適當(dāng)延遲手術(shù)治療時(shí)間，延長藥物治療至6 周左右再次進(jìn)行檢查，隨后再進(jìn)行手術(shù)。治療術(shù)式為結(jié)核病灶清除術(shù)（傳統(tǒng)切開病灶清除術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)）、病灶清除關(guān)節(jié)融合術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膿腫切開引流術(shù)。按照髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、髁間窩、內(nèi)側(cè)隱窩、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)隱窩、外側(cè)間室及后內(nèi)外側(cè)間室的順序進(jìn)行，并對病變的滑膜、軟骨、壞死的組織等進(jìn)行處理，留取多個(gè)不同位置的病變組織標(biāo)本，術(shù)后進(jìn)行病檢。（1）病灶清除術(shù)：在關(guān)節(jié)鏡直視或單純直視下清除結(jié)核病灶，并放置引流管。（2）病灶清除關(guān)節(jié)融合術(shù)：根據(jù)患者實(shí)際情況選擇內(nèi)固定或外固定術(shù)式進(jìn)行治療，清除病灶后對靶關(guān)節(jié)進(jìn)行融合，可用空心螺釘交叉固定膝關(guān)節(jié)。（3）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：選擇膝關(guān)節(jié)正中切口，充分清理增生病變的滑膜及炎性肉芽組織和膿腫等，清除關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織形成的竇道，吸抽感染組織，避免損傷神經(jīng)，截骨與髕骨成形，修復(fù)骨缺損部位，安裝人工膝關(guān)節(jié)假體。（4）膿腫切開引流術(shù)：對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，放置好引流管，注入藥物后固定患肢。術(shù)后均進(jìn)行患膝冷敷72 h，術(shù)后根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸曲訓(xùn)練等，同時(shí)，叮囑患者每月定期進(jìn)行復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）90 例患者的分析。分別從年齡、性別、病變程度等進(jìn)行分析；（2）治療前后的效果。比較不同程度病變治療前后的Lysholm 評分，經(jīng)過半年的電話隨訪及復(fù)查情況對其進(jìn)行評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 18.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，采用（）表示，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 90 例患者的分析

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的各項(xiàng)資料見表1，該疾病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，高發(fā)年齡段為30～40 歲且以男性居多，疾病的病變程度以全膝關(guān)節(jié)結(jié)核較為常見。同時(shí)結(jié)核菌細(xì)菌培養(yǎng)率為100% 是診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核基礎(chǔ)指標(biāo)，其次CT 診斷、MRI 診斷率較高，單純依靠臨床癥狀診斷率較少，聯(lián)合診斷率高達(dá)66.67%。治療方式中病灶清除關(guān)節(jié)融合術(shù)、膿腫切開引流術(shù)較常見，病灶清除術(shù)最少7.78%。

表1 90 例患者的分析

2.2 不同病變程度的Lysholm 評分比較

結(jié)果顯示：滑膜結(jié)核（無軟骨損傷）者、滑膜結(jié)核（有軟骨結(jié)合）者及全膝關(guān)節(jié)結(jié)核者治療后Lysholm評分均明顯高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同程度的Lysholm 評分比較（，分）

表2 不同程度的Lysholm 評分比較（，分）

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)結(jié)核，多繼發(fā)于肺結(jié)核，臨床以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，可通過藥物治療控制，必要時(shí)可通過手術(shù)改善關(guān)節(jié)功能，盡早治療可獲得良好的預(yù)后[6]。近幾年，在發(fā)展中國家膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率再次出現(xiàn)升高趨勢，世界上22 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一的中國，結(jié)核患者人數(shù)僅次于印度[7-9]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病因明確，是由結(jié)核分枝桿菌感染關(guān)節(jié)滑膜和緩解平面軟骨及其周圍組織引起的一種病程長發(fā)展緩慢的疾病，常見存在身體其他非活動(dòng)性或活動(dòng)性的結(jié)核病灶[10-12]。目前，對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷方式主要是靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果[13-14]。但對早期結(jié)核性滑膜炎階段的患者而言，根據(jù)臨床表現(xiàn)可進(jìn)行診斷，發(fā)展至全關(guān)節(jié)結(jié)核階段時(shí)影像學(xué)、臨床表現(xiàn)均可顯示出膝骨關(guān)節(jié)結(jié)核特征[15-18]。手術(shù)及切開膿腫引流是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核重要方法，根據(jù)其病情不同所采用措施也有差異。

本研究中，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生于各個(gè)年齡段，高發(fā)年齡段為30～40 歲且以男性居多，疾病的病變程度以全膝關(guān)節(jié)結(jié)核較為常見，說明男性尤其是30～40 歲年齡段之間患者應(yīng)多加注意，如有結(jié)核史且出現(xiàn)癥狀需要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查并采取治療。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核病在各個(gè)年齡段均能夠發(fā)病，因此，兒童患者應(yīng)給予高度重視，尤其是結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性者（過去未接種卡介苗）。男性發(fā)病率高于女性，原因可能是因?yàn)槲鼰?、喝酒等不健康生活因素?dǎo)致男性的發(fā)病率高。臨床研究表明：所有患者經(jīng)過積極的治療，膝關(guān)節(jié)功能均能夠明顯的改善，其中，滑膜結(jié)核（無軟骨損傷）患者經(jīng)過治療后膝關(guān)節(jié)功能改善最為明顯，全膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者的治療效果最差，因此及早診斷并采取治療對預(yù)后十分重要[19-20]。本研究中，滑膜結(jié)核（無軟骨損傷）者、滑膜結(jié)核（有軟骨結(jié)合）者及全膝關(guān)節(jié)結(jié)核者治療后，Lysholm 評分均明顯升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明經(jīng)過積極的治療，不同病變程度的患者膝關(guān)節(jié)功能明顯得到改善。就診斷方式而言，只有少數(shù)患者單純依靠臨床癥狀進(jìn)行診斷，大部分患者還是采用影像學(xué)（X 線、CT 和MRI）。CT 和MRI 會發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)積液，伴有滑膜增生肥厚，關(guān)節(jié)表面不光滑欠完整。全關(guān)節(jié)結(jié)核患者關(guān)節(jié)表面遭到破壞，比較容易作出診斷。結(jié)核菌陽性培養(yǎng)是診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核必要措施，本研究90 例患者中均采用了此方法，說明基層醫(yī)療工作者對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核診治意識較強(qiáng)。

在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療上，針對患者不同病情開展了不同治療手段。早期患者一般是采用病灶清除術(shù)治療，包括傳統(tǒng)切開病灶清除術(shù)以及膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)成為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的重要選擇[23-24]。膝關(guān)節(jié)鏡下病灶清除術(shù)與傳統(tǒng)切開手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：（1）關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者主觀感受良好，并發(fā)癥較少，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果優(yōu)越。（2）傳統(tǒng)切開手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長且出血量大，但是術(shù)者視野清晰，操作直觀徹底，能降低復(fù)發(fā)率。對晚期患者通常采用病灶清除關(guān)節(jié)融合術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[23-25]。晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損，單純病灶清除已不能有效緩解患者疼痛及恢復(fù)期功能，需要進(jìn)行病灶清除和關(guān)節(jié)融合，措施有外鼓動(dòng)、髓內(nèi)釘及鋼板固定。手術(shù)的選擇取決于患者多種因素。內(nèi)固定具有更好的骨融合率，但是增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)的創(chuàng)傷性，固定器材需要接觸感染關(guān)節(jié)，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。晚期患者外固定首選措施是固定聯(lián)合融合，臨床使用也很廣泛，一般要避開感染病灶，增加了骨面接觸的壓力。隨著融合器材日新月異的進(jìn)步和發(fā)展，衍生出了很多手術(shù)方式，包括單邊外固定架和雙邊外固定架[25-26]。臨床治療證明，膝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核中雖然犧牲了患肢的膝關(guān)節(jié)正常功能，但能夠保證患者日常生活需要，重要的是控制了感染癥狀[27-29]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則能成功解除癥狀且保留膝關(guān)節(jié)功能，提升了臨床療效，但對部分老年晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者使用上仍存在很多問題[30-31]。很多醫(yī)生將活動(dòng)期結(jié)核列為手術(shù)禁忌癥，認(rèn)為手術(shù)打擊了患者免疫系統(tǒng)，假體置入增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，影響抗結(jié)核藥物的抗結(jié)核治療效果，而導(dǎo)致治療失敗[32-34]。

綜上所述，結(jié)核患者膝關(guān)節(jié)破壞得較為嚴(yán)重且以男性居多，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，臨床上需要綜合確診且主要以臨床、影像學(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，但手術(shù)目前是治療本病主要方法，能夠獲取良好的預(yù)后。