程荷娟，朱佳蓮

結(jié)直腸癌是全球第3位最常見的惡性腫瘤疾病，相關(guān)流行病學(xué)報告指出，2018年全球結(jié)直腸癌新發(fā)180萬例，死亡88萬例，該疾病一直是全球重大的公共衛(wèi)生問題[1]。手術(shù)治療仍然是目前結(jié)直腸癌最有效的治療手段之一，然而在手術(shù)切除病灶的同時，還需要切除病灶周圍的部分腸體，最后需要通過造口幫助病人代替正常的排便功能[2]。造口在延長病人生存期限的同時，由于其特殊的治療形式也會給病人的生理、心理和社會交往等帶來一定影響，因此臨床中應(yīng)該對結(jié)直腸癌造口病人進行優(yōu)質(zhì)護理，滿足病人生理和心理需求，重要的是幫助病人轉(zhuǎn)變心態(tài)，減輕自我感受負(fù)擔(dān)，提高病人造口自我護理能力和生活質(zhì)量[3-4]。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是一種新型的認(rèn)知行為療法，該療法包括接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、以自我為背景、澄清價值觀和承諾行動6個核心過程，主要強調(diào)讓受試者主動接受和擁抱疾病，引導(dǎo)病人樹立正確的價值觀，最終促進疾病目標(biāo)的達成[5]。該療法作為一種新型的認(rèn)知行為療法，逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前該療法在國內(nèi)臨床護理領(lǐng)域中被逐步應(yīng)用，在慢性疾病、精神疾病、惡性腫瘤、妊娠分娩等類型疾病的護理中均發(fā)揮了較好的臨床效果[6-7]。本研究基于該療法對結(jié)直腸癌造口病人制定實施了相應(yīng)的護理方案，同樣取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年9月—2021年9月收治的80例結(jié)直腸癌造口病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組40例，兩組病人安排在不同病區(qū)或病房。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學(xué)倫理原則(知情原則和保密原則)，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意，入選病人和家屬均簽署研究知情同意書。兩組病人性別、年齡、文化程度、腫瘤類型、腫瘤分期等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會提出的《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[8]，結(jié)合術(shù)后病理活檢，入選病人均明確診斷為直腸癌和結(jié)腸癌，腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移，在我院行手術(shù)治療和腸造口術(shù)；②年齡18～80歲；③意識清楚，語言表達能力正常，具有一定認(rèn)知能力，具有配合研究的能力；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；②合并有嚴(yán)重造口并發(fā)癥；③合并有精神疾病或嚴(yán)重視聽、語言和心理障礙；④預(yù)計生存期限<6個月；⑤同期參加類似研究；⑥由于其他原因無法配合研究；⑦明確拒絕參與研究。

1.3 干預(yù)方法 對照組病人行常規(guī)護理，包括術(shù)前向病人和家屬講解造口相關(guān)的護理知識，包括造口周圍皮膚護理，造口常見并發(fā)癥的識別和預(yù)防處理等。造口術(shù)后初期護士注意觀察造口周圍血液循環(huán)情況，指導(dǎo)病人保持造口周圍皮膚清潔，使用溫水和生理鹽水清洗造口周圍皮膚，護士通過床旁示范指導(dǎo)病人和家屬學(xué)習(xí)造口袋的使用和更換方法，出院時向病人發(fā)放腸造口護理手冊，指導(dǎo)病人和家屬依據(jù)手冊內(nèi)容自主學(xué)習(xí)居家康復(fù)內(nèi)容，掌握造口護理注意事項。出院后每個月對病人電話隨訪1次，記錄病人造口維護情況和并發(fā)癥發(fā)生情況等。試驗組病人在常規(guī)護理干預(yù)和指導(dǎo)基礎(chǔ)上基于接納承諾療法開展相應(yīng)護理工作，具體如下。

1.3.1 組建干預(yù)小組 由研究者負(fù)責(zé)，邀請1名胃腸外科醫(yī)生，1名腫瘤科醫(yī)生，1名造口治療師，1名心理科醫(yī)生，1名造口專科護士，1名胃腸外科護士長和3名胃腸外科病區(qū)護士共同組成研究小組，研究者和3名護士為研究方案的主要實施者，醫(yī)生負(fù)責(zé)為病人制定疾病治療方法，心理科醫(yī)生負(fù)責(zé)根據(jù)研究中病人出現(xiàn)的心理問題為研究實施者提供建議和指導(dǎo)方案。入組護士在參與研究前由護士長負(fù)責(zé)對其進行研究培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為結(jié)直腸癌造口病人的護理知識，接納承諾療法的原理，具體流程步驟和臨床應(yīng)用方法等。

1.3.2 干預(yù)方法 干預(yù)前由研究者負(fù)責(zé)組織病人開展一次座談會，邀請病人和家屬參加。在座談會中通過演示文稿(PPT)、視頻等向病人和家屬講解接納與承諾療法的理念和具體流程。在病人出院前由研究者負(fù)責(zé)組建微信交流群，通過微信群向病人提供造口護理相關(guān)的文章、音頻、視頻等資源，鼓勵病人在微信群中分享造口護理經(jīng)驗，討論造口護理相關(guān)問題。根據(jù)接納與承諾療法模式將干預(yù)內(nèi)容分為6個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)每周干預(yù)1次或2次，每次時間控制在40～60 min，住院期間以座談會的形式開展，出院后通過視頻通話，微信線上交流的方式開展，干預(yù)周期為3個月。

1.3.3 干預(yù)內(nèi)容

1.3.3.1 接納 通過座談會向病人和家屬講解腸造口術(shù)對改善預(yù)后和延長生存期限的重要意義，重點向病人強調(diào)只要掌握造口自我護理方法，除了排便形式的改變，疾病不會對日常生活產(chǎn)生其他較大的影響，讓病人對腸造口有積極認(rèn)知。選取合適的名人事跡、勵志故事講給病人聽，鼓勵病人學(xué)習(xí)相關(guān)人物面對當(dāng)下事件采取積極應(yīng)對和接受的態(tài)度，與病人共同回憶其既往克服生活困難的成功體驗。引導(dǎo)病人接受腸造口術(shù)后身體外觀帶來的改變和腸道功能障礙的實際情況，用心體驗與疾病斗爭的過程，感受對抗疾病過程中收獲到的親情、友情、思維認(rèn)知和思想境界等。邀請心態(tài)樂觀、自我效能感較強的病人講述自己的疾病體驗，給予其他病人鼓舞和信心。

1.3.3.2 認(rèn)知解離 病人通常會因為擔(dān)心被人歧視、造口袋脫落等問題產(chǎn)生不良情緒，護士與每位病人進行一次一對一交流訪談，深度了解和掌握每例病人存在的思想顧慮、不良情緒，引發(fā)不良情緒的具體原因以及希望得到的支持幫助等。護士與病人共同分析不良情緒對生活和疾病康復(fù)的影響，指出病人的負(fù)性認(rèn)知是個人的偏見思維，并不是現(xiàn)實本身，引導(dǎo)病人放下內(nèi)心對造口的回避和抗?fàn)帯?/p>

1.3.3.3 關(guān)注當(dāng)下 護士通過交流會鼓勵病人放下過去，減少對未來的思考，重點關(guān)注當(dāng)下生活中的積極體驗，如來自親友的關(guān)愛、病友的互相支持、醫(yī)護人員的專業(yè)指導(dǎo)等，從而引導(dǎo)病人從不良的疾病心境中解脫。護士定期組織病人進行病友交流，分享心境轉(zhuǎn)變方法、自我護理技巧等，發(fā)揮同伴治療效果。護士通過集中授課的方式指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)深呼吸、靜坐冥想、正念減壓等身心放松訓(xùn)練方法，告知家屬督導(dǎo)病人每天練習(xí)。

1.3.3.4 感受自我 護士在日常護理中引導(dǎo)病人觀察自己當(dāng)前的行為表現(xiàn)，護士和病人均不對其行為表現(xiàn)進行評價，讓病人認(rèn)識何為“概念化自我”，如“我是什么什么樣的”，“我的疾病是什么什么樣的”，再引導(dǎo)病人認(rèn)識真實情景，讓病人主動辨別兩者的區(qū)別，減少“概念自我化”。結(jié)合腸造口護理手冊，護士通過集中授課詳細向病人和家屬講解和示范造口袋更換步驟、造口周圍皮膚清潔保護、造口并發(fā)癥觀察處理等，激發(fā)病人疾病主體意識，通過自我觀察提高自我護理能力。

1.3.3.5 澄清價值觀 護士通過交流會向病人講解先進的醫(yī)療水平、疾病目前的治療優(yōu)勢，與其他癌癥進行數(shù)據(jù)比較，引導(dǎo)病人想象未來生活的美好，安排成功戰(zhàn)勝疾病、身心狀況良好的同病病人講解心得等方式激發(fā)病人的求生欲望，幫助病人重樹生活熱情。教導(dǎo)病人如何認(rèn)識和挖掘自身潛能，設(shè)立疾病康復(fù)和生活目標(biāo)。

1.3.3.6 承諾行動 護士通過一對一干預(yù)的形式，與病人共同討論，針對疾病各方面制定可行性目標(biāo)，如保持清淡飲食，戒煙、戒酒，保持作息規(guī)律，每日適量運動，堅持造口自我護理，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣等。通過鼓勵病人來引導(dǎo)其作出承諾，從現(xiàn)在開始針對目標(biāo)積極行動，努力克服困難，最終達到目標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 自我效能 選用造口自我效能量表(Stoma Self Efficacy Scale,SSES)[9]于干預(yù)前后評估病人自我效能感水平。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.913，有較好的信度，包括造口照護效能(13個條目)、社交效能(9個條目)2個維度以及6個單獨條目，共28個條目，每個條目采用5級評分，從“完全沒有信心”到“非常有信心”依次計1～5分，得分越高表明病人自我效能感越強。

1.4.2 病恥感 選用Pan等[10]翻譯修訂的社會影響量表(Social Impact Scale,SIS)于干預(yù)前后評估病人病恥感。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.867，有較好的信度，量表包括社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感和社會隔離4個維度，各維度條目數(shù)分別為9個條目、3個條目、5個條目、7個條目，共24個條目，每個條目采用4級評分，從“非常不同意”到“非常同意”依次計1～4分，得分越高表明病人病恥感水平越高。

1.4.3 生命質(zhì)量 選用吳雪等[11]翻譯的中文版造口病人生活質(zhì)量量表(Stoma-QOL)于干預(yù)前后評估病人生活質(zhì)量。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.825，有較好的信度，量表有20個條目，每個條目采用4級評分，總是、有時、很少、從不依次計1分、2分、3分、4分，總分20～80分，得分越高表明病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后自我效能評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后病恥感評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 單位：分

3 討論

結(jié)直腸癌病人術(shù)后由于造口的存在往往會產(chǎn)生一定的生理和心理負(fù)擔(dān)，對日常生活造成一定影響，如部分病人會擔(dān)心造口袋脫落，被別人發(fā)現(xiàn)自己有腸造口，造口袋內(nèi)糞便氣味散出等問題而產(chǎn)生焦慮、恐懼、疾病羞恥感等，降低病人對治療護理的依從性，再加上病人造口自我護理專業(yè)性高，具有一定難度，因此容易產(chǎn)生造口相關(guān)并發(fā)癥，影響造口的安全使用，最終影響病人整體生活質(zhì)量和預(yù)后[12]。

3.1 基于接納承諾療法護理模式可提高結(jié)直腸癌造口病人的自我效能感 自我效能感是個體對自我行為能否達成或達到何種程度的認(rèn)知和評價，結(jié)直腸癌病人由于造口的存在，其自我效能感水平通常較低。本研究基于接納與承諾療法對結(jié)直腸癌造口病人進行護理干預(yù)后顯示，病人自我效能感評分明顯高于對照組(P<0.05)，這一結(jié)果與李云霞等[13]的類似研究結(jié)果一致。表明基于接納與承諾療法護理模式可有效提升結(jié)直腸癌造口病人自我效能感水平。主要是因為接納與承諾療法是通過功能性語境進行行為引導(dǎo)的護理方法，在傳統(tǒng)的護理指導(dǎo)中單純的語言教育和認(rèn)知糾正雖然能幫助病人處理相關(guān)信息，但是由于這種指導(dǎo)方式過于片面和主觀，在一定程度上會增加病人對疾病的痛苦體驗，而接納與承諾療法認(rèn)為病人不良心境主要是由于生理和語言認(rèn)識改變相互作用導(dǎo)致的，因此需要通過提高病人心理靈活性來改變其心境和行為[14]。在接納與承諾療法中接納是與經(jīng)驗性回避相對立的一種選擇，通過指導(dǎo)病人客觀觀察和感受疾病帶來的生理改變，避免逃避和抗拒的心理，從而緩解不良情緒。認(rèn)知解離的過程是將病人自我思想與意象分離的過程，該過程不局限于糾正病人不合理信念，而是引導(dǎo)病人通過認(rèn)知解離來改變認(rèn)知關(guān)系，辨別清楚負(fù)性情緒和現(xiàn)實的關(guān)系，從而促使病人行為得到徹底改變，最終促進病人自我效能明顯提升[15]。吳雪等[16]的相關(guān)研究也指出，接納與承諾療法通過引導(dǎo)病人接納疾病，讓病人學(xué)習(xí)如何對自身疾病進行客觀觀察，如何避免對疾病的主觀評判和逃避，進一步將疾病與自身價值觀相聯(lián)系，從而增加心理和行為的靈活性，病人在此基礎(chǔ)上會對疾病有更深的認(rèn)識，更容易認(rèn)為疾病治療是有效的，因此更容易提高對疾病的自我效能感。

3.2 基于接納承諾療法護理模式可減輕結(jié)直腸癌造口病人的病恥感 疾病羞恥感在某些特殊疾病病人群體中明顯存在。臨床相關(guān)研究指出，結(jié)直腸癌腸造口病人由于身體形象和排便方式等因素的影響大多會出現(xiàn)自我隱瞞的現(xiàn)象，隱瞞自己的痛苦經(jīng)歷、消極思想、疾病嚴(yán)重程度和情感問題等，而病恥感和疾病應(yīng)對方式是影響病人自我隱瞞的水平的重要因素[17]。徐芳芳等[18]對101例直腸癌腸造口病人的病恥感進行調(diào)查顯示，病人病恥感各維度得分均明顯高于普通癌癥，整體處于中等水平。病恥感會影響病人對治療的積極性，對疾病康復(fù)的信心和自我管理水平，因此臨床中應(yīng)加以重視。本研究基于接納與承諾療法對結(jié)直腸癌造口病人進行護理干預(yù)后顯示，病人病恥感評分明顯低于對照組(P<0.05)，這一結(jié)果與林瓊等[19]的研究結(jié)果一致。表明接納與承諾療法護理模式可有效減輕結(jié)直腸癌造口病人的病恥感水平。臨床相關(guān)研究指出，結(jié)直腸癌造口病人病恥感主要是因為隨身攜帶造口袋自我形象受損，多種場合下排便不受控制散出異味發(fā)出聲響，過分關(guān)注他人對自己的看法認(rèn)為受到歧視等原因所引起的[20]。本研究通過接納與承諾療法對結(jié)直腸癌造口病人進行干預(yù)，該療法的核心是讓病人認(rèn)識到當(dāng)下的真實情景，提升病人對當(dāng)下困境的“接受分值”。為促進病人真正接納，研究人員通過對病人進行知識講解、認(rèn)知糾正、組織病友交流等方式讓病人認(rèn)清造口袋的重要價值，從而幫助病人重新定位疾病，減少過度擔(dān)憂，重建社會聯(lián)系。

3.3 基于接納承諾療法護理模式可提升結(jié)直腸癌造口病人的生活質(zhì)量 結(jié)直腸癌病人由于造口護理難度大、形象受損等特點為病人身心帶來嚴(yán)重影響，病人日常生活也受到很大困擾，生活質(zhì)量整體水平也明顯低于患病前[21]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，提升癌癥病人生活質(zhì)量也成為其重要的治療和護理目標(biāo)之一。生活質(zhì)量也是評估癌癥病人康復(fù)效果的一項重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人基于接納與承諾療法護理干預(yù)后，病人生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)，這一結(jié)果與呂蕊等[22]的研究結(jié)果一致。提示接納與承諾療法護理模式可有效改善結(jié)直腸癌造口病人的生活質(zhì)量。接納與承諾療法核心過程的最后環(huán)節(jié)為承諾行動，行為的改變也是該療法的最終目標(biāo)。本研究通過該療法對結(jié)直腸癌病人進行護理干預(yù)，首先通過多種方式促使病人從內(nèi)心接受造口和造口袋，同時提高病人的自我責(zé)任感，提升病人造口自我護理的能力，尤其是在最后一個環(huán)節(jié)中，通過為疾病康復(fù)的每一方面設(shè)定目標(biāo)，督導(dǎo)病人達成目標(biāo)，最終促使病人生活困擾減輕，生活質(zhì)量上升。

綜上所述，基于接納與承諾療法護理模式對結(jié)直腸癌造口病人實施干預(yù)，可有效提高病人自我效能感水平，減輕病人病恥感，改善病人生活質(zhì)量。