李耀宗 張士祥 郭天君 崔克

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)類型,隨著腹腔鏡技術(shù)在外科臨床中的不斷實(shí)踐,其操作不斷改進(jìn),在腎上腺手術(shù)領(lǐng)域發(fā)揮明顯作用。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,腹腔鏡下開展手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)精細(xì)化操作,不僅對患者機(jī)體所產(chǎn)生的創(chuàng)傷程度有限,同時(shí)也能降低術(shù)中出血量,縮短手術(shù)操作時(shí)間［1］。目前,對于腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù),臨床主要采用兩種入路方式,分別為經(jīng)腹膜后入路和經(jīng)腹腔入路,分析上述兩種入路方式對腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù)的現(xiàn)實(shí)意義。本研究選取46 例行腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù)患者作為觀察對象,對比兩種入路方式的操作效果,內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集病例為2017 年2 月～2021 年2 月于本院實(shí)施腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù)患者46 例,所選患者滿足麻醉及手術(shù)操作指征,且患者依從性良好,將患者根據(jù)手術(shù)入路方式不同分為A 組及B組,每組23例。A組男9例,女14例；年齡25～74歲,平均年齡(58.35±11.26)歲；腫瘤直徑1.0～3.0 cm,平均腫瘤直徑(1.56±0.48)cm；腫瘤位置左側(cè)12 例,右側(cè)11 例。對照組男10 例,女13 例；年齡25～75 歲,平均年齡(58.47±11.39)歲；腫瘤直徑1.0～3.0 cm,平均腫瘤直徑(1.61±0.47)cm；腫瘤位置左側(cè)13 例,右側(cè)10 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會,并且獲得批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［2］①中途未退出治療或者轉(zhuǎn)院；②依從性良好；③有法定監(jiān)護(hù)人；④術(shù)前多種檢查方式證實(shí)病情；⑤凝血功能正常；⑥成年人；⑦心肺功能正常。

1.3 治療方法 兩組均實(shí)施腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù)治療,術(shù)前對患者腎上腺具體位置進(jìn)行明確,結(jié)合患者實(shí)際情況,制定手術(shù)方案,確定入路方式。術(shù)中建立降壓輸液通道,做好心電監(jiān)護(hù),同時(shí)密切監(jiān)測患者中心靜脈壓變化情況。

A 組采用經(jīng)腹膜后入路方式進(jìn)行手術(shù),患者取健側(cè)臥位,切口選在12肋下腋后線相應(yīng)位置,長度控制在1.5～2.0 cm,鈍性分離肌層及腰背筋膜,進(jìn)入后腹膜腔后,將其向前內(nèi)側(cè)方向推進(jìn),正確縫合兩側(cè),防止發(fā)生漏氣現(xiàn)象,嚴(yán)格按照腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù),切除病變后常規(guī)止血,并且留置引流管。

B 組采用經(jīng)腹腔入路方式進(jìn)行手術(shù),患者手術(shù)時(shí)取健側(cè)臥位70°,切口選在患側(cè)臍旁腹直肌外側(cè)緣,常規(guī)穿刺后,置入氣腹針,根據(jù)腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)建立氣腹,并在直視情況下采用10 mm Trocar 進(jìn)行穿刺,并且在腹腔鏡的引導(dǎo)下,分別置入5 mm Trocar和10 mm Trocar,結(jié)合術(shù)前檢查所確定的病變位置,做好調(diào)整,充分暴露后,利用超聲刀將病變組織切除,完整切除后將其放置在標(biāo)本袋中,臍旁切口適當(dāng)延長,將病變組織取出,充分止血后退出,常規(guī)留置引流裝置。

兩組術(shù)后均做好常規(guī)抗感染處理。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①分析兩組患者手術(shù)情況,包括術(shù)中突發(fā)情況、手術(shù)成功率、術(shù)后輸血情況。②比較兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。③對比兩組患者生理指標(biāo)評分,包括手術(shù)操作舒適度(對患者對手術(shù)操作舒適度進(jìn)行主觀感受評價(jià),取分范圍0～10分,得分越低說明患者主觀感受越好［3,4］)評分和術(shù)后疼痛［采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評分,取分0～10 分,無痛計(jì)0 分,疼痛難以忍受計(jì)10 分［5,6］］評分。④對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況,對兩組患者開展為期3～6個(gè)月的隨訪,對隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄并對比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況分析 經(jīng)病理診斷,46 例患者均為腎上腺腺瘤,對兩組患者開展腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù),均獲得成功,手術(shù)成功率均為100.00%,手術(shù)效果滿意。兩組術(shù)后無輸血治療情況,僅B 組術(shù)中1 例出現(xiàn)腎上腺中央靜脈損傷,轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

2.2 兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A 組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較()

表1 兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較()

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者生理指標(biāo)比較 A組手術(shù)操作舒適度評分(5.32±0.56)分、術(shù)后疼痛評分(4.01±0.12)分均低于B組的(8.34±1.03)、(6.67±0.69)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者生理指標(biāo)比較(,分)

表2 兩組患者生理指標(biāo)比較(,分)

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后均獲隨訪,無嚴(yán)重并發(fā)癥,預(yù)后良好。

3 討論

既往臨床開展腎上腺手術(shù),主要形式為開放性腎上腺切除術(shù),但是此種手術(shù)方法創(chuàng)傷性比較大,采用此種術(shù)式會明顯增加術(shù)中出血量,且總體治療效果不佳,對患者術(shù)后預(yù)后帶來一定不良影響［7］。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)被廣泛運(yùn)用到外科臨床手術(shù)治療中,并且發(fā)揮顯著效果,已經(jīng)逐漸成為腎上腺腫物手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］。由于腎上腺解剖位置相對特殊,且該處血運(yùn)豐富,需要不斷完善腹腔鏡手術(shù)操作,以達(dá)到最佳手術(shù)治療效果。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善,其手術(shù)入路方式也逐漸發(fā)生變化,現(xiàn)階段臨床主要采用的是經(jīng)腹膜后入路和經(jīng)腹腔兩種入路方式。其中,經(jīng)腹膜后入路方式操作簡單,能夠?yàn)槌錃鈹U(kuò)張?zhí)峁┍憷?同時(shí)實(shí)現(xiàn)精確分離,可有效降低對腹腔內(nèi)多個(gè)臟器的影響［9］。但是,也有學(xué)者［10］指出,經(jīng)腹膜后入路方式,如果操作不當(dāng),容易損傷腹腔器官。經(jīng)腹腔入路,能夠準(zhǔn)確標(biāo)記解剖位置,并且更加全面的觀察下腔靜脈情況及腎血管狀況,但對于既往有腹腔手術(shù)史的患者而言,不建議采用經(jīng)腹腔入路方式開展手術(shù),避免對腹腔臟器產(chǎn)生明顯損傷［11］。

基于上述分析認(rèn)為,在開展手術(shù)前,需要對患者進(jìn)行綜合判斷,選擇最佳入路方式。本研究結(jié)果顯示,兩種入路方式均可獲得滿意手術(shù)效果,且無術(shù)后并發(fā)癥。但是,在經(jīng)腹膜后入路方式能夠提高手術(shù)操作舒適性,術(shù)后疼痛感較小,且胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短,與文獻(xiàn)［12］報(bào)道內(nèi)容基本相一致,提示采用經(jīng)腹膜后入路開展腹腔鏡下側(cè)位腎上腺手術(shù),總體效果更好。由于本研究納入病例數(shù)量相對有限,未來需要納入更多典型病例進(jìn)行分析,進(jìn)而為手術(shù)患者提供更多參考。

綜上所述,兩種手術(shù)入路方式療效相當(dāng),但是經(jīng)腹膜后入路手術(shù)操作視野更加直觀、清晰,可提高手術(shù)操作舒適度,能夠?yàn)楦骨荤R下側(cè)位腎上腺手術(shù)提供更多安全保障,建議推廣。