黃林

每年11 月第三周是世界衛(wèi)生組織確定的“世界提高抗菌藥物認識周”。為積極應(yīng)對細菌耐藥帶來的挑戰(zhàn),提高抗菌藥物科學(xué)管理水平,2019 年國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局以“著眼未來 停止過度使用和誤用抗菌藥物”為主題,通過廣泛宣傳抗菌藥物合理使用知識,提高社會公眾和醫(yī)務(wù)人員對細菌耐藥危機的認識,組織開展了“2019 年提高抗菌藥物認識周”活動［1］。國家為了提高醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物科學(xué)管理水平和促進醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的合理使用,制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求》,其中要求二級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強度不高于每百人天40 DDDs,然而某醫(yī)院長期以來住院患者抗菌藥物使用強度大幅高于國家指標?？咕幬锸褂脧姸瓤梢詼y算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度和強度,是考核醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理質(zhì)量和合理使用水平的重要指標。本文旨在圍繞2019 年我國“世界提高抗菌藥物認識周”的主題,從影響住院患者抗菌藥物使用強度的因素分析某醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強度過高的原因,探討降低抗菌藥物使用強度的管控對策,為某醫(yī)院加強抗菌藥物的科學(xué)管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集某二級綜合醫(yī)院2018 年1～12 月每個月最后5 d 出院患者的歸檔病歷675 份。

1.2 研究方法 采用回顧性調(diào)查方法,抽查住院患者抗菌藥物(外用劑型和抗結(jié)核藥物除外)使用情況,包括抗菌藥物使用的品種數(shù)量分布的更換情況、用藥天數(shù)、使用劑量、使用抗真菌藥物情況等。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況 共抽查歸檔病歷675 份,其中使用抗菌藥物的病歷416 份,被抽查樣本的抗菌藥物使用率為61.63%。

2.2 使用抗菌藥物品種數(shù)量分布情況 416 份使用抗菌藥物的病歷中,使用≥2 種抗菌藥物的病歷占比為41.35%。見表1。

表1 使用抗菌藥物品種數(shù)量分布情況(份,%)

2.3 治療期間抗菌藥物更換情況 使用抗菌藥物的病歷中88 份更換過抗菌藥物,占比為21.15%；其中20 份更換抗菌藥物>2 次,占比為4.82%。

2.4 抗菌藥物用藥天數(shù)情況 使用抗菌藥物的病歷中,抗菌藥物用藥天數(shù)最短為1 d,最長為45 d,平均為8.8 d,其中用藥天數(shù)>10 d 的病歷占比為28.85%。見表2。

表2 抗菌藥物用藥天數(shù)情況(份,%)

2.5 抗菌藥物使用劑量情況 使用抗菌藥物的病歷中62 例存在抗菌藥物使用日劑量大于該抗菌限定日劑量的情況,占比為14.90%。超限定日劑量使用例數(shù)最多的前3 位藥品情況見表3。

表3 超限定日劑量使用例數(shù)最多的前3 位藥品情況(份,%)

2.6 抗真菌藥物使用情況 24 份使用抗真菌藥物的病歷都聯(lián)用了其他抗菌藥物,且抗菌藥物三聯(lián)用藥病歷中17 份使用了抗真菌藥物。使用抗真菌藥物的病歷用藥時間均較長,其中22 份用藥時間≥9 d,2 例用藥時間為8 d。見表4。

表4 使用抗真菌藥物病歷情況［份,份(%)］

3 討論

3.1 抗菌藥物使用情況 國家制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標及要求》規(guī)定,二級綜合醫(yī)院住院患者使用抗菌藥物的百分率≤60%,從抽查情況看,某醫(yī)院的使用率為61.63%,高于國家指標,如能將使用率控制在國家指標之內(nèi),可一定程度降低抗菌藥物使用強度。某醫(yī)院抗菌藥物使用率偏高是致使抗菌藥物使用強度過高的原因之一,因此,從住院人群暴露于抗菌藥物的廣度方面考慮,應(yīng)對抗菌藥物的使用指征嚴加管控,在抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用(包括非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用和圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用)、上呼吸道感染等非細菌感染性疾病無指征用藥等方面加強干預(yù),以減少無指征的抗菌藥物使用,通過控制抗菌藥物使用率的達標,從而降低抗菌藥物使用強度。

3.2 抗菌藥物品種的選用精準性 在使用抗菌藥物的病歷中有21.15%的病歷存在更換抗菌藥物品種的情況,且部分病歷有2 次及以上更換抗菌藥物的情況。在抗菌治療過程中,抗菌藥物品種的更換一般是由于初始抗菌治療不理想,或者是根據(jù)病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果并結(jié)合先前的治療反應(yīng),而進行的抗菌藥物治療方案的調(diào)整?？咕幬锲贩N的更換,尤其是頻繁更換,一定程度上反映出臨床在應(yīng)用抗菌藥物時對品種的選用不夠精準。而因未選擇合適的抗菌藥物導(dǎo)致抗菌治療失敗而更換抗菌藥物及療程的延長,是導(dǎo)致抗菌藥物使用強度升高的因素之一。因此,應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物應(yīng)用知識培訓(xùn),提高臨床抗菌藥物應(yīng)用能力,以提高臨床使用抗菌藥物品種的選用精準性,降低抗菌藥物使用強度。

3.3 抗菌藥物用藥天數(shù)情況 2018 年某醫(yī)院出院患者的平均住院天數(shù)為12.6 d,根據(jù)抗菌藥物使用強度的計算公式,假設(shè)住院患者抗菌藥物使用率為60%、每例患者使用抗菌藥物的日劑量均為該抗菌藥物的限定日劑量、無抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況,要使抗菌藥物使用強度不高于每百人天40 DDDs,則抗菌藥物平均用藥天數(shù)應(yīng)<8.4 d。而所抽查病歷抗菌藥物的平均用藥天數(shù)為8.8 d,略>8.4 d,因此,以假定理想模型推算,某醫(yī)院抗菌藥物使用時間過長是導(dǎo)致抗菌藥物使用強度高于國家指標的原因之一。有國外機構(gòu)建議［2］,針對抗菌藥物治療持續(xù)時間>10 d 的患者,應(yīng)予以干預(yù)管理,從而協(xié)助鑒別抗菌藥物使用和(或)感染的具體情況,而某醫(yī)院抗菌藥物治療持續(xù)時間>10 d 的病歷占比高達28.85%。因此,臨床醫(yī)師和臨床藥師應(yīng)重點關(guān)注抗菌藥物治療持續(xù)時間>10 d 的患者,重視并加強抗菌藥物治療療程的干預(yù)管理,根據(jù)臨床進行個體化治療,達到停藥標準時應(yīng)及時停用抗菌藥物,避免過度治療。

3.4 抗菌藥物使用劑量情況 抽查病歷中14.90%的抗菌藥物使用日劑量大于該抗菌藥物限定日劑量,這是導(dǎo)致抗菌藥物使用強度高的原因之一。應(yīng)根據(jù)各抗菌藥物的藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)比值(PK/PD)選用合適的抗菌藥物、制定適宜的給藥方式、優(yōu)化給藥方案,避免使用日劑量大于限定日劑量的情況出現(xiàn),從而減少抗菌藥物使用強度、降低抗菌藥物使用強度。

分析表3 可知,注射用頭孢唑肟鈉、注射用頭孢呋辛鈉和伏立康唑膠囊位列超限定日劑量使用的前3 位,且合計數(shù)超過了超限定日劑量使用病歷數(shù)的50%,特對這3 種藥物進行深入分析討論。再次分析病歷發(fā)現(xiàn),使用伏立康唑膠囊的病歷中均只在首次使用的第1 天超限定日劑量使用,而應(yīng)用伏立康唑時為使其血藥濃度在給藥第1 天即接近于穩(wěn)態(tài)濃度,首次給藥時第1 天應(yīng)給予首次負荷劑量,因此單從伏立康唑膠囊使用的劑量討論,使用合理。抽查病歷中使用注射用頭孢呋辛鈉的共11 份,超限定日劑量使用的8 份,占比為72.73%,超限定日劑量使用的用量均為2.5 g/次、每12 小時1 次,而此種藥物說明書中成人常用量為0.75～1.50 g/次、每8 小時1 次,因此,從給藥劑量和給藥間隔方面討論,超限定日劑量使用注射用頭孢呋辛鈉的病歷存在極大不合理使用。抽查的病歷中使用注射用頭孢唑肟鈉的18 份,17 份存在超限定日劑量使用,占比為94.44%,而用量幾乎都是3 g/次、每12 小時1 次,查閱此種藥物說明書,成人常用量為1～2 g/次、每8～12 小時1 次,嚴重感染者的劑量可增至3～4 g/次、每8 小時1 次,由此可推斷該部分病歷對頭孢唑肟的應(yīng)用存在極大不合理性。從PK/PD 角度看,頭孢菌素類藥物多屬于典型的時間依賴性抗菌藥物,多數(shù)無或具有短的抗菌后效應(yīng)(PAE),該藥物要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度(T>MIC),優(yōu)化治療方案應(yīng)以提高T>MIC 來增加臨床療效,一般推薦日劑量分多次給藥和(或)延遲滴注時間的給藥方案［3］。綜合以上分析,某醫(yī)院在使用注射用頭孢呋辛鈉和注射用頭孢唑肟時,或許可對給藥劑量和給藥間隔進行調(diào)節(jié)以得到較優(yōu)方案,建議臨床藥師重點關(guān)注這兩種藥物的臨床應(yīng)用情況,根據(jù)具體情況提出個體化優(yōu)化治療方案,同時可針對這兩種藥物開展專項處方點評,綜合評價應(yīng)用的合理性情況。

3.5 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用情況 使用抗菌藥物的病歷中,兩聯(lián)應(yīng)用的占比為28.61%,三聯(lián)應(yīng)用的占比為4.09%,聯(lián)合應(yīng)用的比例均較高。如以每例患者使用抗菌藥物的日劑量均為該抗菌藥物的限定日劑量、使用抗菌藥物的天數(shù)均一致的理想模型進行推算,所調(diào)查樣本的抗菌藥物累計限定日劑量會由于聯(lián)合用藥而比未聯(lián)合應(yīng)用的情況增加36.79%(28.61%+4.09%×2=36.79%),使用強度也會因此提升36.79%。由此推算可知,某醫(yī)院抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用對抗菌藥物使用強度的影響較大,是抗菌藥物使用強度居高的最主要影響因素。

抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是增強療效,擴大抗菌譜,減少耐藥發(fā)生,減少藥物不良反應(yīng)［4］?，F(xiàn)階段,臨床在抗菌藥物使用過程中仍存在不規(guī)范聯(lián)合用藥的情況［5］,然而不合理的聯(lián)合應(yīng)用不僅不能達到上述目的,反而導(dǎo)致延誤診斷和治療,徒增無效的抗菌藥物使用強度?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù),單藥方案與聯(lián)合方案臨床療效相當(dāng)時選用單藥方案,同時正確對待聯(lián)合用藥；在需要聯(lián)合用藥的情況下應(yīng)首先考慮控制感染,而不是一味減少限定日劑量［6］。因此,建議某醫(yī)院加強抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的管控,如嘗試設(shè)置抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用申請審批程序,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用需臨床醫(yī)師提交申請,寫明聯(lián)合應(yīng)用的理由,并由臨床科主任和醫(yī)務(wù)科嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》注明的有指征聯(lián)合應(yīng)用的4 種情況進行兩級審批,提高抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用門檻,杜絕非必要的聯(lián)合應(yīng)用情況發(fā)生。

3.6 抗真菌藥物使用情況 抽查的樣本中,使用抗真菌藥物的病歷均是聯(lián)合用藥的病歷,且使用抗菌藥物的療程均較長。真菌為條件致病菌,正常生理狀況下組織器官不會發(fā)生感染,但在免疫力低下等情況下可成為感染致病菌［7-9］。某醫(yī)院呼吸內(nèi)科為重點建設(shè)學(xué)科,糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物是呼吸內(nèi)科使用頻次較高的藥物。有文獻報道［10］,慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的糖皮質(zhì)激素累積用量>500 mg 或用藥時間>14 d、抗菌藥物連續(xù)用藥>14 d 或聯(lián)合用藥是肺部真菌感染的危險因素。趙劍等［11］還提到,住院時間≥21 d 是老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者合并肺部真菌感染的危險因素。由此推斷,某醫(yī)院使用抗真菌藥物的病歷可能是因為使用糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物及住院時間較長等因素引發(fā)的繼發(fā)性真菌感染。盡管某醫(yī)院使用抗真菌藥物的比例并不高,但在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時應(yīng)盡量避免大劑量、長時間使用,在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)盡可能選擇針對性強、窄譜的抗菌藥物,避免繼發(fā)真菌感染,減少抗真菌藥物的使用,從而降低抗菌藥物使用強度。

綜上所述,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用占比較高是某醫(yī)院抗菌藥物使用強度偏高的主要影響因素,抗菌藥物使用率偏高、抗菌藥物使用時間偏長、部分病歷抗菌藥物品種選用不夠精準、部分抗菌藥物給藥劑量和給藥間隔不夠優(yōu)化及抗真菌藥物的使用等因素也在一定程度上提高了抗菌藥物的使用強度,多個影響因素的綜合致使某醫(yī)院抗菌藥物使用強度長期居高不下。因此,應(yīng)以抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用為重點,分別對各個影響因素進行有力管控,抗菌藥物使用強度必有較大幅度的下降。本文的不足之處在于僅對住院患者抗菌藥物的用藥情況進行抽樣調(diào)查,但是沒有根據(jù)住院病歷對抗菌藥物的具體應(yīng)用情況進行綜合評價。