姚 新，王 允

(鶴壁市人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鶴壁 458030)

喉癌是指發(fā)生在喉部的腫瘤，其中以聲門型喉癌最為常見[1]。臨床多通過手術(shù)治療結(jié)合放化療，最大程度保留喉部發(fā)音功能，提高生存率。支撐鏡下喉裂開術(shù)作為喉癌治療的常規(guī)術(shù)式，雖然可以切除病灶組織，但創(chuàng)傷較大，且對患者的耐受力要求較高[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，近年來低溫等離子射頻消融術(shù)在耳鼻喉科受到廣泛應(yīng)用，且在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤治療中取得明顯效果[3]。由于其對機體的損傷更小，應(yīng)用于喉癌患者的治療中或許更利于患者術(shù)后嗓音聲學功能、呼吸功能的恢復(fù)。本實驗旨在采用支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融切除術(shù)治療喉癌患者，探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2020年9月鶴壁市人民醫(yī)院收治的103例早期聲門型喉癌患者作為研究對象，采用信封法將患者分為對照組51例和觀察組52例。對照組男37例，女14例；年齡30～70歲，平均(56.47±4.62)歲；組織分化程度：低分化20例，中分化15例，高分化16例。觀察組男36例，女16例；年齡31～72歲，平均(56.53±4.67)歲；組織分化程度：低分化21例，中分化16例，高分化15例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鶴壁市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及患者家屬簽訂同意書。

納入標準：①均符合喉癌診斷標準[4]；②患者病情基本穩(wěn)定，可以接受手術(shù)治療；③均為首次手術(shù)。

排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②合并心、腎、肺等功能異常者；③術(shù)前接受放化療者。

1.2 方法

兩組患者均在經(jīng)鼻插管靜脈復(fù)合麻醉下實施手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，進行常規(guī)消毒鋪巾。通過口部放置支撐喉鏡，暴露出聲門，調(diào)整顯微鏡、顯示器，直至手術(shù)視野清晰，并暴露出病灶。

對照組給予支撐喉鏡下常規(guī)手術(shù)治療：放置手術(shù)器械，病灶邊緣1 mm外用喉刀切開黏膜，用手術(shù)剪切除病變部位，電凝止血。

觀察組行支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融切除術(shù)：將低溫等離子頻射消融系統(tǒng)與喉頭刀(美國杰西ArthroCare公司，EIC7070型)連接，借助支撐內(nèi)鏡顯露聲門，利用喉顯鏡對病灶位置進行確認，采用低溫等離子刀對病灶邊緣1～2 mm部位進行頻射消融處理，選用3檔止血功率和7檔消融功率凝固病灶組織，進行一次性切除，冰凍病理檢查顯示邊緣無病變殘留后結(jié)束手術(shù)。

兩組患者均在清醒后拔管，術(shù)后靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標

①臨床療效：以患者術(shù)后臨床癥狀基本消失，嗓音功能恢復(fù)正常，黏膜恢復(fù)評分升高≥95%為顯效；以患者術(shù)后臨床癥狀有所改善，嗓音和黏膜恢復(fù)正常，黏膜恢復(fù)評分升高≥60%為有效；以患者術(shù)后臨床癥狀無改善，嗓音、黏膜受損，黏膜恢復(fù)評分升高<60%為無效。②圍手術(shù)期相關(guān)指標：對比兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后視覺模擬疼痛(VAS)評分及4周時黏膜恢復(fù)評分。其中VAS評分總分0～10分，分數(shù)越高說明疼痛程度越明顯；黏膜恢復(fù)評分0～5分，分值越高代表恢復(fù)越好。 ③嗓音聲學功能：于術(shù)前、術(shù)后采用Dr.Speech 4.0軟件進行分析，對比兩組手術(shù)前、手術(shù)后7 d 基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)和標準化噪聲能量(NNE)值、諧噪比(HNR)水平。④呼吸功能：采用肺功能呼吸檢測儀(德國耶格MasterScreen)在患者手術(shù)前、手術(shù)后3個月進行肺功能檢測，對比用力肺活量占預(yù)計值百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%pred)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、每分鐘最大通氣量占預(yù)計值百分比(MVV%pred)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

術(shù)后，觀察組顯效20例、有效27例、無效5例，治療總有效率90.38%；對照組顯效15例、有效20例、無效16例，治療總有效率68.63%，觀察組總有效率高于對照組(χ2=7.5090，P<0.05)。

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS低于對照組，黏膜恢復(fù)評分高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

2.3 嗓音聲學功能指標

術(shù)后，兩組F0、Jitter、Shimmer、NNE水平較術(shù)前下降，HNR水平比術(shù)前升高，觀察組各項嗓音聲學功能指標變化優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組嗓音聲學功能指標比較

續(xù)表

2.4 呼吸功能指標

術(shù)后，兩組的FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred水平較術(shù)前下降，觀察組各項呼吸功能指標高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組呼吸功能指標比較

3 討論

喉裂手術(shù)是早期治療喉癌的常用手段，該術(shù)式通過對病灶位置的完全暴露，有效徹底清除病灶，促進喉癌患者恢復(fù)，改善喉部功能。但是支撐喉鏡下常規(guī)手術(shù)治療需要行氣管、頸部切開，造成患者術(shù)后創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響術(shù)后恢復(fù)[5]。耳鼻喉頭頸頜面部器官和組織的生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作術(shù)野范圍小，手術(shù)難度較大，而且還要考慮患者對術(shù)后美觀度的要求。喉癌微創(chuàng)手術(shù)無需行氣管切開，頸部無切口，具有機體損傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)勢。通過對早期喉癌的喉微創(chuàng)手術(shù)，能將病變部位完全切除，又可最大限度地保留喉正常結(jié)構(gòu)和功能，但目前微創(chuàng)手術(shù)治療早期喉癌尚無統(tǒng)一的標準和規(guī)定[6]。低溫等離子頻射消融切除術(shù)將切割、止血、消融集合于一身，通過分子與分子之間的摩擦產(chǎn)生熱量，促進蛋白質(zhì)凝固，誘導(dǎo)蛋白質(zhì)壞死，進而達到切割效果，且具有安全性，在慢性鼻竇炎患者治療中顯現(xiàn)出了良好的效果[7]。

由于惡性腫瘤對聲帶的黏附作用，在進行手術(shù)切除時易損傷聲帶及聲帶黏膜，進而影響患者的嗓音聲學功能。本研究分析了兩組嗓音聲學功能指標，對照組的F0、Jitter、Shimmer、NNE、HNR水平較術(shù)前有所改變，說明支撐喉鏡下常規(guī)手術(shù)可以改善喉癌患者的嗓音聲學功能指標，通過對聲帶病灶的徹底清除，緩解腫瘤細胞對聲帶、呼吸道黏膜的侵害，促進嗓音生學功能指標的改善[8]。與對照組比較，觀察組治療后F0、Jitter、Shimmer、NNE、HNR水平變化優(yōu)于對照組，提示支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下低溫等離子頻射消融切除術(shù)可以有效保護患者的嗓音聲學功能。分析原因可能是通過頻射將病灶凝固，促使腫瘤壞死，有效減少手術(shù)的開放性，減少創(chuàng)口的氧化應(yīng)激反應(yīng)。同時，低溫等離子頻射消融技術(shù)是通過振動主體，加快腫瘤的脫落，并未對聲帶產(chǎn)生實質(zhì)性損傷，有效保護聲帶的形態(tài)和振動的基本功能[9]。

喉癌接受放療、化療及手術(shù)治療會引發(fā)局部喉咽部黏膜的放射性改變以及頸部淋巴結(jié)引流區(qū)閉鎖，進而引發(fā)喉咽部黏膜出現(xiàn)放射性水腫，影響患者的呼吸功能[10]。本研究中，對照組術(shù)后的FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred水平下降，說明支撐喉鏡下常規(guī)手術(shù)對喉癌患者造成很大的手術(shù)創(chuàng)傷，會引發(fā)喉咽部水腫，影響呼吸功能。與對照組比較，觀察組的呼吸功能指標雖較術(shù)前下降，但各項指標均高于對照組，說明支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融切除術(shù)較喉癌手術(shù)降低對機體呼吸功能影響。低溫等離子射頻消融技術(shù)通過低溫操作，對喉咽部周圍組織熱損傷較小，有效減少周圍組織水腫、燒傷，進而有效保護患者的呼吸功能，盡可能保證呼吸通暢[11]。對比兩組患者的圍手術(shù)期指標，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS低于對照組，黏膜恢復(fù)評分高于對照組。通過包容切割、止血、沖洗、吸引等技術(shù)，提供極為理想的清潔區(qū)，減少血液、煙霧對視野的不利影響，同時聯(lián)合內(nèi)鏡多角度探查，使病變區(qū)域有效暴露，提高腫瘤切割的精確性，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，進而有效縮短患者的住院時間，減少術(shù)中出血量，促進咽部黏膜快速恢復(fù)。兩組臨床療效比較，觀察組高于對照組，說明低溫等離子頻射消融技術(shù)可以最大程度保留患者喉部功能，促進嗓音學指標恢復(fù)，同時低溫等離子頻射消融技術(shù)的微創(chuàng)性可以有效降低對肺功能、喉黏膜損傷，有效改善聲門型喉癌患者臨床癥狀[12]。利用低溫等離子頻射消融術(shù)切除喉癌病灶具有以下優(yōu)點：一是手術(shù)視野清晰，手術(shù)徹底，復(fù)發(fā)情況少，顯微鏡下可放大腫瘤組織，以便于分辨腫瘤邊界，避免病變組織殘留；二是手術(shù)時間短，出血量少，操作簡便；三是低溫等離子頻射消融技術(shù)可直接對腫瘤組織切除和消融，精準度高，自帶吸引器功能，并對術(shù)區(qū)的小血管給予凝固和止血，提高了安全性。但低溫等離子頻射消融術(shù)也存在不足之處：一是其刀頭較大，在喉腔內(nèi)操作不太便利，影響判斷腫瘤安全邊界；二是因操作時溫度低，止血效果欠佳，對較大靜脈性出血單純使用其止血是不可靠的，一發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，需要輔助長柄電刀止血；三是由于消融和切割過程中需要電解液的參與，對甲狀軟骨內(nèi)膜、聲韌帶等含水分較少的組織消融效果較差。

綜上所述，支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡低溫等離子頻射消融切除術(shù)可以有效清除喉癌患者病灶，提高臨床治療效果，同時有效保護患者的嗓音聲學功能和呼吸功能，縮短患者的住院時間。