吳錢(qián)紅

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 桂林 541002)

寒溫痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎屬于一種非炎癥骨關(guān)節(jié)疾病，具有慢性、退化性等特征，主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷、膝關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成等，主要癥狀為疼痛，嚴(yán)重者伴有行動(dòng)困難[1-2]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可緩解疼痛，但存在一定不良反應(yīng)，如何安全且有效地治療是近年的研究熱點(diǎn)[3]。本研究在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，采用溫針灸聯(lián)合瑤藥膏治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎并取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年至2020年廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診和住院部、龍勝各族自治縣人民醫(yī)院中醫(yī)科住院部以及桂林市柘木鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者，所有患者均合并不同程度的膝骨關(guān)節(jié)炎，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡46～70歲，平均(56.0±6.5)歲；病程16～35周，平均(23.0±6.8)周；病情嚴(yán)重程度評(píng)分14～22分，平均(18.0±2.8)分。觀察組男19例，女21例；年齡45～72歲，平均(55.0±7.3)歲；病程17～33周，平均(22.0±9.6)周；病情嚴(yán)重程度評(píng)分15～21分，平均(18.0±3.2)分。兩組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者就醫(yī)前1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛天數(shù)≥14 d；②每日晨僵時(shí)間≤30 min；③年齡≥40歲；④膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦感及異響；⑤膝關(guān)節(jié)局部骨壓痛，伴有局部絞鎖或腫脹感；⑥膝部X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面存在硬化點(diǎn)，骸韌帶存在鈣化點(diǎn)，骨端邊緣有骨贅。滿足①～⑤或①、⑥即可確診。(2)符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)冷痛，重著不移，遇寒加重，遇熱緩解，舌黯，苔白膩。(3)患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1周使用激素者；②合并急性關(guān)節(jié)損傷、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者；③合并多臟器疾病或精神病者；④妊娠；⑤不能積極配合者。

1.2 治療方法

所有患者均進(jìn)行膝骨關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)治療，對(duì)照組予以普通針刺治療，觀察組予以溫針灸和瑤藥膏治療。治療前及治療3周后，觀察兩組膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分、靜息痛指數(shù)分級(jí)評(píng)分變化情況，并行臨床療效、中醫(yī)證候療效和安全性評(píng)價(jià)。①普通針刺治療。主穴：取阿是穴、內(nèi)膝眼、足三里、犢鼻、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、梁丘；配穴：下肢酸麻加承山、委中，關(guān)節(jié)腫脹加內(nèi)庭，久病體虛加血海，膝關(guān)節(jié)畏寒加膝陽(yáng)關(guān)。針刺得氣后，配合電針治療。選用LH-202H韓氏治療儀，刺激參數(shù)為疏密波(頻率為100 Hz)，電流(2.0±1.0)mA，留針30 min，1次/d，治療3周。②瑤藥膏治療。在制劑室完成，選取購(gòu)于金秀瑤族自治縣的瑤藥經(jīng)曬干入藥，瑤藥膏藥物由猛老虎、青九牛、黑九牛、雙鉤鉆、走馬風(fēng)和鉆地風(fēng)各20 g組成，經(jīng)中藥煎煮機(jī)3次煎煮濃縮后加入桂林市龍勝瑤族自治縣當(dāng)?shù)刈援a(chǎn)的蜂蜜1 000 g，小火煎煮成膏，裝入玻璃瓶備用。使用時(shí)取上述膏藥均勻敷于患肢表面，厚度為0.4 cm，外加敷料，時(shí)間1 h左右，1次/d，連用3周。③溫針灸治療。取內(nèi)外膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉、委中、血海、鶴頂、犢鼻等穴。患者取坐位，皮膚局部消毒后行針，行針至得氣感后在針尾套一根2 cm長(zhǎng)的艾條點(diǎn)燃，灸2壯，留針30 min，1次/d，治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療3周后行VAS評(píng)分、靜息痛指數(shù)分級(jí)、膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分、療效判定(臨床療效和中醫(yī)證候療效評(píng)定)以及安全性評(píng)價(jià)。①VAS評(píng)分[4]：根據(jù)患者主觀感受評(píng)分， 0分表示無(wú)痛， 1～3分表示輕度疼痛， 4～6分表示中度疼痛， 7～9分表示重度疼痛， 10分表示疼痛難以忍受。②靜息痛指數(shù)[5]：無(wú)疼痛為0級(jí)，輕度壓痛可忍受為1級(jí)，中度疼痛且影響生活質(zhì)量為2級(jí)，重度持續(xù)疼痛及難以忍受為3級(jí)。③膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分[6]：含疼痛5項(xiàng)、僵硬2項(xiàng)、功能障礙17項(xiàng)，每項(xiàng)均為0～4分，0分為無(wú)，1分為輕度，2分為中度，3分為劇烈，4分為極度。

1.4 療效判定

①臨床療效評(píng)定[7]：以WOMAC為標(biāo)準(zhǔn)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的尼莫地平法，療效指數(shù)(E值)=(治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分)/治療前總評(píng)分×100%。治愈：E值>80%；顯效：E值≥50%且≤80%；有效：E值≥25%且≤49%；無(wú)效：E值<25%。②中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]證候積分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥70%且<95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且<70%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善或加重，證候積分減少<30%。③安全性評(píng)價(jià)：觀察治療過(guò)程中出現(xiàn)皮膚潰瘍、肢體腫脹及疼痛加重等不良反應(yīng)的出現(xiàn)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率95.0%高于對(duì)照組80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.1143，P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 中醫(yī)證候療效

觀察組總有效率92.5%高于對(duì)照組75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.5006，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 (n，%)

2.3 膝關(guān)節(jié)WOMAC 評(píng)分、VAS評(píng)分、靜息痛指數(shù)

兩組WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分、靜息痛指數(shù)分級(jí)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分、靜息痛指數(shù)分級(jí)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分、VAS、靜息痛指數(shù)分級(jí)比較

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組患者在針灸過(guò)程中有3例出現(xiàn)皮下瘀斑，經(jīng)冷敷后好轉(zhuǎn)，未影響后續(xù)治療；觀察組患者有1例出現(xiàn)輕度皮膚潮紅，另外1例出現(xiàn)少量水泡，皆因操作不當(dāng)引起，未影響后續(xù)治療。兩組患者不良事件比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.2133，P>0.05)。

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”范疇，病機(jī)以肝腎不足、氣血虧虛為本，風(fēng)寒濕邪入侵、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，表現(xiàn)為下肢不遂、麻木不仁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[9]，很多因素均會(huì)引發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎，其中滑膜炎、骨贅形成和靜脈瘀滯等是其主要病理變化。在治療方面，非甾體抗炎藥雖有一定效果，但不良反應(yīng)較多，臨床應(yīng)用受到限制。中醫(yī)療法因療效滿意度和安全性較高，得到了推廣和應(yīng)用[10]。

瑤醫(yī)雖無(wú)膝骨關(guān)節(jié)炎這一病名，但根據(jù)瑤醫(yī)古籍對(duì)該病類似描述來(lái)看，其發(fā)病機(jī)制在于人體虧虛加之外邪侵襲所致筋脈阻塞，九竅不通，盈(實(shí))虧(虛)失調(diào)?，庒t(yī)將藥物分為風(fēng)藥和打藥，風(fēng)藥和緩補(bǔ)益，打藥峻逐邪氣?，幩幹凶钣写硇缘膸追N藥物為五虎、九牛、十八鉆和七十二風(fēng)，上述藥物也是風(fēng)藥和打藥的代表。

在上述理論的指導(dǎo)下，我科將金秀瑤族常用的6味瑤藥制成瑤藥膏用來(lái)治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎。方中猛老虎為瑤醫(yī)的“虎”類藥物，性能峻猛，為消腫止痛類藥，瑤醫(yī)民間用于治療各種“腫證”[11]。青九牛、黑九牛屬瑤藥“九?！崩锏拇硭幬?，有透竅啟關(guān)、舒經(jīng)活絡(luò)功能；雙鉤鉆屬于瑤藥“十八鉆”代表藥物，具有穿經(jīng)走脈、行氣止痛、消腫散結(jié)之功；走馬風(fēng)和鉆地風(fēng)則屬“七十二風(fēng)”代表藥，有散瘀止痛、消腫之效。諸藥合用具有良好的散寒鎮(zhèn)痛、活血化瘀、舒筋通絡(luò)功效[12]。將上述諸藥制成膏藥敷于患處，使藥物通過(guò)皮膚直接進(jìn)入血液，直達(dá)病所，達(dá)到活血消腫止痛的功效[13]。

溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種治療方法，機(jī)制如下：①針與灸結(jié)合，熱能通過(guò)針柄直達(dá)組織內(nèi)部，沿針體可向周圍擴(kuò)散，更大地發(fā)揮其溫煦驅(qū)寒作用，調(diào)節(jié)作用更為強(qiáng)勁；②艾灸產(chǎn)生的熱效應(yīng)包含了兩種紅外輻射，作用于組織不同部位而發(fā)揮不同的作用，有助于消炎并緩解癥狀；③艾灸可提高炎性大鼠SOD活力，對(duì)氧自由基的清除和抑制生成有雙重作用，可改善機(jī)體微觀組織的過(guò)氧化，有助于消炎，起到保護(hù)組織細(xì)胞作用；④溫針灸能有效改善患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)功能[14-15]。

本研究中，寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)藥物治療、溫針灸和瑤藥膏治療，兩組患者在膝關(guān)節(jié) WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分和靜息痛指數(shù)分級(jí)等方面均明顯改善。與對(duì)照組比較，治療后觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，觀察組臨床療效和中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者均未發(fā)生不良事件。

綜上所述，對(duì)于寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者，使用溫針灸聯(lián)合瑤藥膏可以充分緩解肢體疼痛、消除關(guān)節(jié)水腫和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，適合在基層推廣應(yīng)用。但由于樣本量較小，且對(duì)治療機(jī)制未進(jìn)行探討，故有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步探討。