林如瑩 ， 李格賓

(1.北京中農(nóng)大動物醫(yī)院有限公司 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

本文介紹了運用中獸醫(yī)方法診療犬疑似藥物中毒致癱的病例，綜合舌脈，從整體氣血狀態(tài)的調(diào)整入手，處方用藥，取得良好療效。本病例的處理力求體現(xiàn)中獸醫(yī)整體觀的落實，為犬癱瘓的臨床治療提供新思路。

1 病例情況

4歲雄性未去勢比熊犬，每年常規(guī)免疫及驅(qū)蟲。主訴2019年6月7日晨間外遛回家后出現(xiàn)嘔吐、抽搐、四肢強直表現(xiàn)，嘔吐物中可見中空結(jié)構(gòu)的香腸塊。于外院診斷為異煙肼中毒并發(fā)胰腺炎，給予維生素B6、抗癲癇藥物和對癥支持治療。治療1周后，患犬癥狀逐步緩解，恢復(fù)活力和飲食欲。6月13日患犬突發(fā)精神沉郁，四肢癱軟不能站立行走，無法自主排尿，疑吞咽障礙，給予抗氧化劑、營養(yǎng)神經(jīng)藥物進(jìn)行對癥治療，未見明顯改善。6月17日轉(zhuǎn)診我院。

2 臨床檢查

2.1 體格檢查及神經(jīng)學(xué)檢查 患犬意識狀態(tài)、基本體征未見明顯異常，水合狀態(tài)良好，腹部觸診柔軟，無明顯腹痛表現(xiàn)。就診時已留置尿管尿袋。觸診患犬頸椎輕微敏感，未見不自主運動，處于癱瘓狀態(tài)，無法站立、行走。腦神經(jīng)檢查未見明顯異常。神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果提示該犬為外周神經(jīng)功能異常。

2.2 實驗室檢查 患犬血常規(guī)及血液生化檢查的異常項目結(jié)果見表1。胰腺特異性脂肪酶檢測(SNAP cPL)結(jié)果為440 ng/mL；C反應(yīng)蛋白(CRP)結(jié)果為34.5 mg/L。乙酰膽堿受體-抗體檢測結(jié)果為陰性。

表1 血常規(guī)及血液生化檢查異常結(jié)果

2.3 影像學(xué)檢查 X線檢查結(jié)果顯示食道未見陽性異物。

3 中獸醫(yī)診治

患犬于6月19日轉(zhuǎn)診中獸醫(yī)科。該犬表現(xiàn)安靜，無明顯寒熱嗜好。舌色不均，舌尖紅、舌根白，舌面凹凸不平，中焦虧虛明顯，舌苔薄白(圖1A)。脈細(xì)弱弦緊，右脈遲弱，浮取有力，兼見濡象，沉取無力、澀滯不暢。偶有嘔吐未消化食物，不喜飲水，尿清長，排便棕黑稀軟。根據(jù)舌、脈、證，該犬的中醫(yī)辨證為氣血虧虛、中焦氣滯血瘀、表熱里寒。6月19日起開始使用中藥治療，處方見表2。

表2 脈象及治療方案

圖1 患犬治療前后舌象對比

第1階段：患犬以氣血瘀滯為主，兼見寒濕象，因此處方以補骨脂、肉桂溫補下焦，川芎、丹參補血化瘀，輔以草蔻、白術(shù)、山藥等藥燥濕調(diào)中。第2階段：患犬則以氣陰虛為主，因此處方在化瘀的基礎(chǔ)上重用補氣藥，以黃芪、黨參補氣固本，配以山萸肉、枸杞養(yǎng)陰生津，使生化有源。

4 治療與轉(zhuǎn)歸

根據(jù)病史及神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果，該犬的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷結(jié)果為藥物中毒引起的癱瘓，并伴有肝功能異常和胰腺炎?；既朐汉?，根據(jù)診斷結(jié)果和臨床癥狀，給予保肝藥、胃腸道保護(hù)劑、抗生素及輸液治療，拆除導(dǎo)尿管后可自主排尿，排便成形、呈棕黃色。至6月18日患犬精神狀態(tài)尚可，食欲良好，飲水嗆咳，四肢仍無法支撐站立。

6月19日開始在原用處方基礎(chǔ)上添加中藥。服藥第2天，患犬前肢已可支撐小范圍活動。6月22日，患犬經(jīng)輔助后可站立、行走，但四肢呈屈曲狀，共濟(jì)失調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體臃滯較治療前有明顯改善(圖1B)。至6月24日，患犬步態(tài)進(jìn)一步改善，飲水已無嗆咳表現(xiàn)，復(fù)查血液生化結(jié)果顯示：白蛋白(ALB 22 g/L，參考范圍：25～35 g/L)降低，GGT(64.7 U/L)和ALP(834.9 U/L)升高，SNAP cPL(284 mg/mL)下降。至6月29日患犬逐漸恢復(fù)正常行走，步態(tài)未見明顯異常，復(fù)查血液生化結(jié)果顯示：ALB(23 g/L)相對穩(wěn)定；GGT(25.4 U/L)和ALP(398.7 U/L)均呈下降趨勢?；既?月1日出院，1周后回訪狀態(tài)良好，未見復(fù)發(fā)。

5 討論

異煙肼曾為人醫(yī)抗結(jié)核藥物，因其具有較強的毒副作用逐漸退出臨床，而近年來卻因其對犬嚴(yán)重的毒性作用，被獸醫(yī)所重視。異煙肼可影響吡哆醇(即維生素B6)的代謝，消耗機體大量的吡哆醇，并影響吡哆醇衍生物5-磷酸吡哆醛的活化，而后者是合成中樞神經(jīng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric acid，GABA)的重要輔助因子，因而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮不受控制，誘發(fā)癲癇。異煙肼中毒可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頑固性癲癇和昏迷)、胃腸道癥狀、酸堿紊亂、發(fā)熱以及臟器損傷(如心肌損傷、繼發(fā)性肝腎損傷)等[1]。異煙肼中毒時應(yīng)及時給予維生素B6，可以迅速逆轉(zhuǎn)臨床癥狀，其劑量應(yīng)與所攝入的異煙肼等量，若異煙肼攝入劑量未知，建議治療劑量為71 mg/(kg·bw)[1],稀釋后靜脈恒速輸注。其他的治療包括抗癲癇治療、液體療法以及對癥支持等。

本病例中患犬在外院診斷為異煙肼中毒并及時給予維生素B6后癥狀快速得到緩解，但1周后突然出現(xiàn)四肢萎軟、癱瘓表現(xiàn)，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物及對癥支持無改善。結(jié)合患犬入院后神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果，推測患犬為藥物中毒所引起的外周神經(jīng)病變，尚無明確有效的治療方案。

本病例中患犬初診舌、脈均為氣血虧虛、氣滯血瘀之征象，結(jié)合其四肢萎軟等臨床表現(xiàn)，辨證為因氣血虧虛、氣滯血瘀所引起的“痿證”。對于痿證的治療，《素問·痿論》中提出了“治痿獨取陽明”的治則。陽明經(jīng)多氣多血，為后天精血生化之源，生化有源才能濡養(yǎng)周身，使四肢活動正常，因此對于痿證的治療都注重對于脾胃(太陰、陽明)的調(diào)理。在臨床實踐中，許多醫(yī)生將這句話進(jìn)行了相對狹隘的理解，即選用的藥物大多以治療脾胃為主。結(jié)合《素問·痿論》中的上下文，可以發(fā)現(xiàn)“獨取陽明”是強調(diào)脾胃(后天之本)對于“痿證”治療的重要性，而非是只用針對脾胃的藥物。在整體觀的理念下，五臟六腑中的任何一臟一腑病變均會影響其他臟腑，因而調(diào)節(jié)任何一個處于“不平”狀態(tài)下的臟腑都是在調(diào)節(jié)陽明?！端貑枴ゐ粽摗分小案餮a其滎而通其俞，調(diào)其虛實，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時受月，則病已矣”的論述即是明證。因此，在痿證的治療中，雖應(yīng)重視對于脾胃的調(diào)養(yǎng)，但在具體方案的制定上，并非獨重脾胃，而應(yīng)根據(jù)當(dāng)下的氣血狀態(tài)辨證施治，避免經(jīng)驗主義錯誤。

雖然某種類型的毒物中毒有其特征性的臨床癥狀，但由于動物的個體差異及臨床條件的限制，癥狀多樣、缺乏明顯特征的病例在臨床亦不在少數(shù)，這就給診斷和治療方案的確定造成了極大的困難。缺乏相對準(zhǔn)確的病因確診，現(xiàn)代獸醫(yī)學(xué)只能采取針對癥狀的對癥治療，其療效往往不盡人意。在中獸醫(yī)的視角下，臨床表現(xiàn)(癥狀)是外因(環(huán)境及特定病原)與動物機體互相作用的結(jié)果，是疾病的表現(xiàn)；而疾病的實質(zhì)則是氣血狀態(tài)的紊亂。因而，本病例以舌脈為引導(dǎo)，從動物機體的整體氣血狀態(tài)入手，不被臨床癥狀所限制，通過改善氣血狀態(tài)，恢復(fù)機體的自愈力，從而緩解癱瘓的癥狀，實現(xiàn)對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系下多種疾病的治療。這種以舌脈為引導(dǎo)，從整體氣血狀態(tài)入手的治療思路，是中獸醫(yī)整體觀在臨床治療中的具體落實，可為不能明確病因或是無明確有效治療方案的病例處理提供新的治療思路。