杜永成 李黎明 李富 王國(guó)斌 馬菊梅 夏耀明

（定西市第二人民醫(yī)院 甘肅 定西 743000）

左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（PH-LHD）屬于常見的一種肺動(dòng)脈高壓癥狀，指的是2 型肺動(dòng)脈高壓，是因左心舒張功能、收縮功能、心瓣膜功能等不全所導(dǎo)致。有研究指出，有60%～80%慢性心衰患者可能會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，也是肺動(dòng)脈高壓的主要類型，且當(dāng)慢性心衰患者合并了肺動(dòng)脈高壓后，其短期及長(zhǎng)期內(nèi)都有較大的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著近年來(lái)對(duì)左心相關(guān)疾病所致肺動(dòng)脈高壓的重視度逐漸提高，對(duì)肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷、診斷、治療及干預(yù)等，對(duì)于改善患者預(yù)后有著重要的臨床意義[2]。右心導(dǎo)管檢查在肺動(dòng)脈高壓診斷中作為一種金標(biāo)準(zhǔn)，近年來(lái)在PH-LHD 的檢查中得到了推廣應(yīng)用，對(duì)此，本文旨在對(duì)右心導(dǎo)管檢查在左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高判斷中的可靠性進(jìn)行分析，如下文所示。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2020 年1 月～2021 年12 月收治的70 例PH-LHD 患者為例，其中，男性患者一共是22 例，女性患者一共是48 例；年齡21 歲至72 歲，平均年齡是（58.12±2.63）歲；病程6 個(gè)月～13 年，平均（5.13±1.25）年；本組患者中，擴(kuò)張型心肌病29 例，心臟瓣膜病19 例，心房顫動(dòng)13 例，冠心病9 例，高血壓25 例，高血壓并發(fā)糖尿病6 例，圍生期心肌病2 例。NYHA 分級(jí)中，Ⅰ級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)12 例。根據(jù)患者的心臟解剖畸形情況分成分流組與無(wú)分流組各35 例，兩組臨床資料一般差異性比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)比區(qū)別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息時(shí)患者右心導(dǎo)管檢測(cè)平均肺動(dòng)脈壓力（mPAP）為≥25mmHg，心輸出量正?；蛘哂兴档蜁r(shí)肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）為≥15mmHg 時(shí)為毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓。根據(jù)跨肺動(dòng)脈壓階差（TPG=mPAP-PCWP）可分成兩個(gè)亞型，即毛細(xì)血管后型（TPG＜12mmHg）、混合型（TPG≥12mmHg）。其中，混合型常伴肺血管阻力（PVR）升高情況。

1.2 方法

為了確保檢查工作的同步性和檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，本組所有患者超聲心動(dòng)圖和RHC 檢查間隔時(shí)間不能超過24h。

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查：設(shè)備選擇美國(guó)通用GEVivid7 型全數(shù)字彩色多普勒超聲儀，探頭M4S，頻率1.7～3.4MHz，掃描速度50mm/s，采用國(guó)際超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)發(fā)布右心超聲心動(dòng)圖診斷指南推薦方案評(píng)估：吸氣塌陷率大于50%，下腔靜脈直徑≤2.1厘米，右心房壓（RAP）=5mmHg，吸氣塌陷率小于50%，下腔靜脈直徑大于2.1 厘米，RAP=15mmHg，介于兩者之間者RAP=8mmHg。肺動(dòng)脈收縮壓=4×（三尖瓣反流速度）2+RAP，肺動(dòng)脈舒張壓=4×（肺動(dòng)脈舒張壓默契峰值速度）2+RAP。M 型超聲測(cè)量1 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)三尖瓣根部自收縮期到舒張期間縱向位移（三尖瓣收縮期位移，TAPSE）

1.2.2 右心導(dǎo)管檢查：患者在導(dǎo)管室進(jìn)行診療，設(shè)備選用美國(guó)Edwards 公司生產(chǎn)的Swan-Ganz 型漂浮導(dǎo)管，測(cè)量數(shù)據(jù)包括平均肺動(dòng)脈舒張壓（MPAP）、肺血管阻力（PVR），右心房壓（RAP）、肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）、肺主動(dòng)脈內(nèi)徑的比值（PA/AO比值）、肺小動(dòng)脈阻力（PVR）等。

1.3 觀察指標(biāo)

在平面靜息狀態(tài)下通過右心導(dǎo)管檢查對(duì)肺動(dòng)脈高壓的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg，肺小動(dòng)脈楔壓≤15mmHg，而肺小動(dòng)脈阻力指數(shù)則＞3Wood unit。通過超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的觀察指標(biāo)包含三尖瓣反流峰值流速與其壓差、分流處從左至右跨隔血流流速與其壓差、三尖瓣環(huán)收縮期的運(yùn)動(dòng)位移（TAPSE）、肺主動(dòng)脈內(nèi)徑的比值（PA/AO 比值）、舒張末期左右心室內(nèi)徑的比值（RV/LV）。三尖瓣前分流及無(wú)分流則通過三尖瓣反流法對(duì)肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）進(jìn)行估測(cè)，三尖瓣后分流者則通過隔血流壓差法來(lái)估測(cè)SPAP。RHC 血流動(dòng)力學(xué)的觀察指標(biāo)則以SPAP、肺小動(dòng)脈阻力（PVR）為主。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究數(shù)據(jù)都錄入到SPSS21.0 軟件包中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，表示計(jì)量數(shù)據(jù)，給予t 檢驗(yàn)，%表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，用X2檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)表數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組 PA/AO、TAPSE、RHC-SPAP、RHC-MPAP、RHC-PVR、RHC-RAP 等 指 標(biāo) 進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)RHC-MPAP、RHC-RAP 無(wú)明顯區(qū)別（P＞0.05），其他指標(biāo)差異存在一定的區(qū)別（P＜0.05），右心導(dǎo)管檢查和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果對(duì)比則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表1 所示。

表1 對(duì)比分流組和無(wú)分流組的右心導(dǎo)管檢查和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果（）

表1 對(duì)比分流組和無(wú)分流組的右心導(dǎo)管檢查和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果（）

組別 PA/AO TAPSE（mm） RHC-SPAP（mmHg）RHC-MPAP（mmHg）RHC-PVR（Wood U） RHC-RAP右心導(dǎo)管檢查 1.29±0.36 20.68±4.59 78.81±28.64 54.55±20.69 7.25±6.45 9.02±2.85超聲心動(dòng)圖檢查 1.30±0.41 21.58±4.37 77.76±26.91 52.43±21.30 7.95±5.87 9.79±2.76無(wú)分流組（n=35）分流組（n=35）右心導(dǎo)管檢查 1.41±0.38 15.89±4.15 83.25±26.41 55.26±18.56 11.08±7.21 9.81±2.69超聲心動(dòng)圖檢查 1.40±0.51 14.55±3.67 84.13±23.75 55.71±16.85 10.92±6.79 9.97±2.56

3 討論

PH-LHD 的病理機(jī)制為肺動(dòng)脈壓力和肺血管壓力呈現(xiàn)進(jìn)行性增加的狀態(tài)[3]，在病情發(fā)展過程中最終形成右心衰竭，嚴(yán)重危害患者生命健康，甚至可直接致死。RHC 作為當(dāng)前測(cè)量肺動(dòng)脈壓力中最為準(zhǔn)確且可靠性高的方法，同時(shí)也是進(jìn)行各種無(wú)創(chuàng)性測(cè)壓的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，RHC 雖然屬于有創(chuàng)檢查，會(huì)給患者的機(jī)體帶來(lái)一定的損傷，但是其在肺血管病變的檢查中仍然被廣泛應(yīng)用[5]。除了對(duì)肺動(dòng)脈壓力測(cè)量有明顯的準(zhǔn)確性之外，RHC 還能夠?qū)Ψ蝿?dòng)脈楔壓進(jìn)行測(cè)量，為肺靜脈性疾病的診斷起到提示作用，同時(shí)對(duì)心腔內(nèi)血氧含量的測(cè)量也有一定效果，從而為各種疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓診治提供有用的指南及建議[6]。因此，對(duì)擬診PH-LHD 患者采取RHC 對(duì)明確診斷及病情嚴(yán)重程度的評(píng)估有極大的臨床意義。

PH-LHD 當(dāng)前逐漸變成臨床研究的重點(diǎn)[7]，但其發(fā)病機(jī)制、判斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床治療及預(yù)后評(píng)價(jià)仍無(wú)明確定論[8]，超聲心動(dòng)圖是當(dāng)前對(duì)PH-LHD 篩選和評(píng)價(jià)中比較常用的一種方法。該種檢查方法的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在方便快捷、價(jià)格低廉、可重復(fù)操作及無(wú)創(chuàng)性，同時(shí)還便于隨訪及復(fù)查，具有較高特異性及敏感性[9]，能夠全面反映患者的心臟解剖信息和相關(guān)功能信息，從而準(zhǔn)確評(píng)估患者肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)變化情況。超聲心動(dòng)圖自誕生以來(lái)運(yùn)用至今，已經(jīng)有40 多年的歷史，且技術(shù)也在不斷創(chuàng)新和發(fā)展。但受一些局限因素影響，如受患者聲窗的影響、操作者操作技術(shù)的影響以及一些外力因素的影響，使其在肺動(dòng)脈壓力的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)中還欠缺一定的統(tǒng)一規(guī)范，所以其應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步探究。RHC 技術(shù)當(dāng)前已經(jīng)發(fā)展得較為成熟和完善，其操作也較容易，所產(chǎn)生的并發(fā)癥少，但臨床應(yīng)用還比較少。究其原因，一方面是費(fèi)用比較高，加上檢查有創(chuàng)性，患者接受度不大；另一方面，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的評(píng)價(jià)過于簡(jiǎn)單，多以超聲心動(dòng)圖來(lái)代替，所以應(yīng)用存在明顯局限。但從總體上看，RHC 仍是肺動(dòng)脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用在左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓檢查中，對(duì)于確保結(jié)果準(zhǔn)確性及可靠性具有較顯著價(jià)值。

該研究對(duì)2020 年1 月～2021 年12 月收治的70例PH-LHD 患者采取RHC 和超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)兩 組PA/AO、TAPSE、RHC-SPAP、RHC-MPAP、RHC-PVR、RHC-RAP 等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)RHC-MPAP、RHC-RAP 無(wú)明顯區(qū)別（P＞0.05），其他指標(biāo)差異存在一定的區(qū)別（P＜0.05），右心導(dǎo)管檢查和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果對(duì)比則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該結(jié)果提示超聲心動(dòng)圖對(duì)于肺動(dòng)脈收縮壓容易出現(xiàn)低估情況，RHC 則能夠?qū)A/AO 比值和TAPSE 情況進(jìn)行很好的評(píng)估補(bǔ)充，雖然對(duì)心內(nèi)和大血管水平分流者評(píng)估效果不理想，但能夠?qū)颊咝膬?nèi)和大血管水平無(wú)分流者肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度加以掌握。并且當(dāng)前對(duì)PH-LHD 研究多數(shù)是單中心和少樣本量為主，欠缺多中心和大樣本量驗(yàn)證研究，故研究結(jié)果可能存在偏差，后期需更多研究加以進(jìn)一步證實(shí)。

4 結(jié)論

左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（PH-LHD）屬于最為常見的一種肺動(dòng)脈高壓癥狀，也是肺動(dòng)脈高壓的主要類型，是因左心舒張功能、收縮功能、心瓣膜功能等不全所導(dǎo)致。超聲心動(dòng)圖對(duì)于肺動(dòng)脈收縮壓容易出現(xiàn)低估情況，右心導(dǎo)管檢查（RHC）則能夠?qū)A/AO 比值和TAPSE 情況進(jìn)行很好的評(píng)估補(bǔ)充，從而掌握患者心內(nèi)和大血管水平無(wú)分流者肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重的程度。右心導(dǎo)管檢查仍是肺動(dòng)脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用在左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓檢查中，對(duì)于確保結(jié)果準(zhǔn)確性及可靠性具有較顯著價(jià)值。